ECLI:NL:TGZCTG:2022:131 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1165

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:131
Datum uitspraak:	18-07-2022
Datum publicatie:	28-07-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1165
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klager heeft de tandartsenpraktijk bezocht waar verweerster werkzaam was als tandarts. Een collega-tandarts van dezelfde praktijk heeft bij klager twee verstandskiezen verwijderd (extractie). Verweerster heeft bij klager andere tandheelkundige handelingen verricht en ook met klager gecorrespondeerd. Klager verwijt verweerster dat zij fouten heeft gemaakt bij de extractie, dat zij die fouten heeft verzwegen en vervolgens daarover onjuiste informatie heeft verstrekt. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1165 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., tandarts, werkzaam te B., beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. M. van Eeden, advocaat verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand in Utrecht.
1.     Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 9 december 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 
25 oktober 2021, onder nummer A2021/2180-2020/272, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. 
De tandarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 juni 2022. Klager is op juiste wijze uitgenodigd voor de zitting, maar is niet verschenen. De tandarts was aanwezig en werd bijgestaan door haar gemachtigde mr. Van Eeden.
2.     Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.     De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:
2.1 Klager heeft in 2013 enkele malen de tandartsenpraktijk bezocht waar verweerster destijds werkzaam was.
2.2 Op 13 juni 2013 is klager bij verweerster geweest voor een intake consult, waarbij ook enkele röntgenfoto’s zijn gemaakt. Op 18 juni 2013 heeft verweerster klager verdoofd en een drievlaksvulling in element 14 aangebracht. Een collega van verweerster (hierna: de collega) heeft op die dag twee verstandskiezen (de 18 en de 48) verwijderd en van beide extracties in het medisch dossier genoteerd dat het “moeizaam” ging.
2.3 Nadien is klager nog op 12 augustus 2013 voor een vervolgbehandeling (element 47) en op 31 oktober 2013 voor een probleemgericht consult bij verweerster geweest.
2.4 Tussen september 2015 en maart 2016 heeft een e-mailwisseling plaatsgevonden tussen klager enerzijds en de tandartsenpraktijk anderzijds. Vanuit de tandartsenpraktijk zijn de e-mails van klager door verschillende personen beantwoord, onder wie verweerster. Voor zover verweerster bij die e-mailwisseling betrokken was, betreft het de hierna vermelde e-mails.
2.5 Klager heeft de praktijk op 15 september 2015 onder meer geschreven (citaten voor zover van belang en inclusief taal- en typfouten):
“Op dinsdag 18 juni 2013 ben ik bij u geweest voor een interventie waarbij een verstandskies bij mij is verwijderd. Onlangs is gebleken dat een los, afgebrokkeld stuk van die verstandskies achter is gebleven in mijn kaak. Mij is verteld dat dat niet goed kan zijn. Klopt dat?”
Verweerster heeft op 22 september 2013 onder meer aan klager geschreven:
“Ik heb u vandaag geprobeerd te bellen. Een stukje van de verstandskies kan in principe zo gelaten worden zolang u er geen last van heeft. Als het stukje los zit, dan is het handig om voor controle bij mij te komen, zodat ik het kan beoordelen.”
2.6 Een volgende e-mail van klager is door een collega van verweerster beantwoord, waarop klager op 29 september 2015 heeft gereageerd als volgt:
“Ik stuur u bijgaand een x-ray. De desbetreffende brok ziet u in de foto helemaal links in de onderhoek. Wellicht dat het helpt als ik u deze x-ray stuur zodat u ernaar kunt kijken. Waarschijnlijk zou het tandvlees helemaal moeten worden opgesneden om de brok eruit te halen als deze problemen veroorzaakt. Dat kan volgens mij tot complicaties leiden. Kloppen beide veronderstellingen?”
Dezelfde dag heeft verweerster gereageerd met de volgende e-mail:
“Ik zie dat de laatste keer dat u bij ons bent geweest was in 2013. Hierbij nodig ik u uit voor een controle, zodat ik naar het plekje rechtsonder kan beoordelen en gelijk algemene controle doen voor het hele gebit.”
Klager verweerster heeft ook dezelfde dag nog bericht:
“Op dit moment is een controle niet geschikt. Belangrijker zijn op dit moment de vragen:
1. Waarom is die brok achtergelaten bij verwijdering van mijn verstandskies? Waarom ben ik niet hiervan op de hoogte gesteld?
2. Waarschijnlijk zou het tandvlees helemaal moeten worden opgesneden op de brok eruit te halen als deze problemen veroorzaakt. Dat kan volgens mij tot complicaties leiden. Kloppen beide veronderstellingen?
Ik heb u de x-ray toegezonden zodat u hiervan in kennis bent gesteld.”
2.7 Op 1 oktober 2015 heeft verweerster klager geschreven:
“Naar aanleiding van uw mail:
1. Waarom is die brok achtergelaten bij verwijdering van mijn verstandskies? Waarom ben ik niet hiervan op de hoogte gesteld?
In uw patiëntenkaart staat beschreven dat het om een zeer moeizame extractie ging van uw verstandskies waarbij de kies in diverse stukjes is verwijderd. De wortelpunten zaten dichtbij uw zenuw in de onderkaak. Bij gecompliceerde extracties zoals de uwe, laten we liever een eventueel restantje wortelpunt in situ om beschadiging van uw zenuw te voorkomen bij verdere manipulatie. Wortelrestjes drijven namelijk vanzelf naar het kaakbot oppervlakte zodat ze dan eenvoudig zijn te verwijderen zonder in de buurt te komen van de onderkaakzenuw.
In de hectiek van de behandeling is dit wel of niet aan u toegelicht door uw behandelaar, of de gegeven informatie is tijdens de mogelijk stressvolle behandeling uw ontgaan. Helaas kunnen wij u hierop geen duidelijk antwoord geven.
2. Waarschijnlijk zou het tandvlees helemaal moeten worden opgesneden op de brok eruit te halen als deze problemen veroorzaakt. Dat kan volgens mij tot complicaties leiden. Kloppen beide veronderstellingen?
Het verwijderen van het wortelrestje is een eenvoudige ingreep, waarbij onder verdoving inderdaad een kleine incisie wordt gemaakt en de wortelrest wordt verwijderd. Het tandvlees geneest meestal binnen een week zonder klachten.
Indien u geen last hebt kunt u ook besluiten de wortelrest te laten zitten. Zolang deze onder het tandvlees verborgen is hoeft dat geen medische complicaties te geven. Soms drijft zo’n wortelrestje zelfs nog verder naar boven tot aan de oppervlakte van uw tandvlees. Dan is het zonder chirurgische incisie te verwijderen. lk hoop dat ik u bij dezen voldoende informatie heb gegeven.
Indien er alsnog vragen zijn dan hoor ik dat graag.
Mocht u nieuwe behandelaar uw oude patiëntenhistorie nodig hebben, dan kunnen wij de gegevens voor u doorsturen.”
2.8 Op 21 oktober 2015 heeft klager verweerster geschreven als volgt:
“Dank u. Ik heb even een en ander nagekeken. Ik begrijp uit uw bericht dat bewust is gekozen om een brok kies achter te laten bij de verwijdering van mijn verstandskies. U noemt “hectiek” en “stressvol”, maar daarvan heb ik niets gemerkt tijdens de verwijdering van mijn verstandskies, niet bij mij (vanwege de verdoving) en niet bij de behandelaar (haar kies werd immers niet verwijderd). Bovendien ben ik nadien nog drie keer achter elkaar bij u langs geweest ter nacontrole, en toen was er uiteraard geen “hectiek” of “stress”, maar toen is ook niks aan mij verteld. En nadien is me ook niks meer verteld.
(…)
Als de kiesbrok tot pijn en last veroorzaakt, zal ik die dus moeten laten verwijderen. Dus nog een ingreep ter correctie van de eerdere. Wat zijn de kosten daarvan?
Mijn dossier kunt u gewoon behouden, want gezien het bovenstaande, kunnen we op dit moment het uiteraard niet sluiten.”
2.9 Op 22 oktober 2015 heeft verweerster gereageerd als volgt:
“Indien u last heeft van de wortelrest, dan moet er eerst gekeken worden of de behandeling hier gedaan kan worden of dat de wortelrest bij de kaakchirurg verwijderd moet worden.”
Dezelfde dag heeft klager geschreven:
“Wat zijn de kosten om te kijken of de behandeling bij u kan gedaan worden?
Wat zijn de kosten als de kaakchirurg de wortelrest verwijdert?”
De laatste e-mail van verweerster aan klager is van 8 oktober 2015:
“De kosten voor consult is 20,01 euro (…). De kosten bij de kaakchirurg is bij ons niet bekend.”
In 2019 heeft klager bij de tandartsenpraktijk een klacht ingediend en de praktijk aansprakelijk gesteld, waarop onder meer correspondentie met de (tussenpersoon van de) aansprakelijkheidsverzekeraar van de praktijk is gevolgd.
3.     De klacht en het standpunt van klager
3.1 Klager verwijt verweerster dat zij:
1. fouten heeft gemaakt tijdens een behandeling voor de verwijdering van een verstandskies;
2. heeft verzwegen dat zij die fouten heeft gemaakt;
3. vervolgens onjuiste informatie daarover heeft verstrekt.
3.2 Ter toelichting op de klacht heeft klager onder meer aangevoerd dat de verstandskies niet goed is verwijderd, maar dat een groot, los stuk, een brok van die kies is achtergebleven zonder dat klager hierover is geïnformeerd. Zowel tijdens als na de behandeling is verzwegen dat de tandarts die brok had achtergelaten. Nadat klager hiermee bekend was geraakt, is hem incorrect advies en onjuiste informatie verstrekt. Klager is hierdoor benadeeld en heeft hiervan letsel ondervonden. In 2019 moest een cyste worden verwijderd doordat de achtergelaten brok een cyste is gaan vormen, zoals blijkt uit de door klager overgelegde röntgenfoto’s.
3.3 Klager betwist dat verweerster niet de behandelend tandarts is geweest bij het trekken van de verstandskies. Zij was daarbij in ieder geval aanwezig, aldus klager, en kan niet collega’s of plaatsvervangers gebruiken om het tuchtrecht te ontduiken. Verweerster heeft zonder meer informatie voor klager verzwegen en hem onjuist geïnformeerd. Verweerster kan anderen laten antwoorden in een gesprek over de brok die zij heeft achtergelaten, maar dat betekent voor klager niet dat zij niet degene is die inhoudelijk reageert. Ook als leidinggevende en medebehandelaar is verweerster verantwoordelijk. Aan de patiëntenkaart mag geen waarde worden gehecht, want die kan achteraf gewijzigd zijn.
4.     Het standpunt van verweerster
Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij heeft – kort weergegeven – aangevoerd, dat zij niet de behandelend tandarts is geweest, dus de (vermeende) fout niet heeft gemaakt en ook niet heeft verzwegen. Verweerster is niet verantwoordelijk voor de behandelend tandarts of een van de tandartsen die in de e-mailwisseling met klager betrokken zijn geweest. Verweerster betwist onjuiste informatie aan klager te hebben verstrekt en dat de patiëntenkaart onbetrouwbaar is. Voor zover nodig wordt hierna verder ingegaan op hetgeen verweerster heeft aangevoerd.
5.     De beoordeling
maatstaf
5.1 Het college stelt voorop dat de vraag die het college moet beantwoorden is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar mocht worden verwacht. De norm daarvoor is ‘de redelijk bekwame en redelijk handelende’ tandarts. Het gaat er niet om of verweerster, achteraf beschouwd, misschien beter of anders had kunnen handelen maar of zij bij de destijds bekende stand van zaken redelijkerwijs heeft kunnen handelen zoals zij heeft gedaan.
5.2 Het gaat daarbij voorts om persoonlijke verwijtbaarheid van verweerster bij de behandeling van klager. Verweerster kan geen verwijt worden gemaakt van (tandheelkundig) handelen of nalaten door anderen.
klachtonderdeel 1: gemaakte fouten bij verwijdering verstandskies
5.3 Het college ziet geen aanleiding om vragen te stellen bij de juistheid van de patiëntenkaart, waaruit blijkt dat de collega van verweerster op 18 juni 2013 de beide verstandskiezen van klager heeft getrokken. Voor zover bij die behandeling fouten zouden zijn gemaakt valt dit buiten de verantwoordelijkheid van verweerster, nu de behandelend tandarts destijds zelfstandig bevoegd was en iets anders niet is gebleken. Het feit dat klager diezelfde dag ook door verweerster is behandeld, maakt dit niet anders. Klachtonderdeel 1 is daarmee kennelijk ongegrond.
klachtonderdeel 2: verzwijging van de gemaakte fout
5.4 Het college heeft op de door klager overgelegde röntgenfoto’s (die dateren van enige jaren na de verwijdering van de verstandskies) een wortelrestant gezien. Gelet hierop en op de in 2015 gevoerde e-mailcorrespondentie mag ervan uitgegaan worden dat bij het trekken van de betreffende verstandskies inderdaad een wortelrestant is achtergebleven. Dat is niet ongebruikelijk bij het trekken van een kies en de wortelrest hoeft ook niet altijd (meteen) alsnog te worden verwijderd. Voor zover klager verweerster verwijt dat zij hem over het achtergebleven wortelrestant niet heeft geïnformeerd, is het college van oordeel dat dit niet op de weg van verweerster lag, omdat zij bij de betreffende verrichtingen niet de behandelend tandarts was. Klager is na de extracties in 2013 nog twee keer door verweerster gezien, maar daarbij is niet gesproken over het achtergebleven stukje wortel in de kaak. Indien de wond goed genezen was en klager geen klachten ondervond in het betreffende gebied van zijn kaak, was er naar het oordeel van het college ook geen reden voor verweerster om de extracties nog weer aan de orde te stellen en/of een controlefoto te maken. Op grond van het voorgaande is ook klachtonderdeel 2 kennelijk ongegrond.
klachtonderdeel 3:onjuiste informatie verstrekt
5.5 Het college is van oordeel dat de door verweerster in de e-mailwisseling van 2015 verstrekte informatie correct is. Als een wortelpuntje afbreekt bij het trekken van een kies kan overwogen worden om dat te laten zitten. De locatie van de wortelpunt kan daarbij een rol spelen, aangezien het verwijderen van zo’n restant risicovol kan zijn als het dicht bij de door de kaak lopende zenuw ligt. Van de situatie na de extractie in 2013 heeft het college geen foto gezien, zodat de (oorspronkelijke) locatie van de wortelpunt niet is vast te stellen. Het kan zijn dat het afgebroken deel van de wortel in de loop der tijd naar de oppervlakte is gemigreerd, aangezien op de foto van 2019 een wortelrest zichtbaar is die eenvoudig verwijderd zou kunnen worden.
5.6 Het college wijst er in dit kader ook op dat verweerster klager in 2015 uitdrukkelijk heeft uitgenodigd om de situatie te laten beoordelen en te bespreken wat de beste behandeling zou zijn, maar dat klager daar niet op is ingegaan. Het advies om naar de praktijk te komen was correct, want alleen dan kan een bestaande situatie goed worden beoordeeld. Klachtonderdeel 3 is eveneens kennelijk ongegrond.
5.7 Tot slot merkt het college nog op dat uit het dossier, in het bijzonder de foto’s van 2019, niet blijkt dat er bij klager een cyste is ontstaan. Op de foto’s is geen cyste zichtbaar, hooguit de wortelrest die eenvoudig verwijderd kon worden.
slotsom
5.8 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.     Beoordeling van het beroep
4.1 Klager wil met zijn beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege zijn klacht in volle omvang (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
4.2 De tandarts heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het schriftelijke debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
4.4 In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. De zaak is op de zitting van 22 juni 2022 mondeling behandeld.
4.5 De bespreking van de zaak in raadkamer na de mondelinge behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot het vaststellen van andere feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege.
4.6 Het Centraal Tuchtcollege sluit zich aan bij dat wat het Regionaal Tuchtcollege onder ‘5. De beoordeling’ heeft overwogen en neemt dat over. Ook het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de tandarts geen verwijt kan worden gemaakt van eventuele fouten die volgens klager zijn gemaakt bij het trekken van klagers verstandkiezen op 18 juni 2013, omdat die behandeling door een collega-tandarts is uitgevoerd en de tandarts daar zelf niet bij betrokken is geweest. In het verlengde daarvan kan de tandarts ook niet worden verweten dat (door klager gestelde) fouten toen voor klager zijn verzwegen. De tandarts heeft op vragen van het Centraal Tuchtcollege toegelicht dat het dossier niets vermeldt over een achtergebleven wortelrest bij klager en dat zij daarvan ook geen enkele weet had tot het moment dat klager de tandartspraktijk daarover een e-mail stuurde (email van 15 september 2015). Verder heeft zij uitgelegd dat zij op 31 oktober 2013 inderdaad een röntgenfoto heeft gemaakt, maar dat dit een foto betrof van klagers rechterbovenkaak in verband met een ander tandheelkundig probleem en dat daarop (vanzelfsprekend) niks te zien was van een wortelrest die na het trekken van de verstandkiezen in de rechteronderkaak zou zijn achtergebleven. Klager is niet op de zitting verschenen, zodat de verklaring van de tandarts verder onbestreden is gebleven, maar het Centraal Tuchtcollege acht op grond van de stukken en mede gelet op de nadere uitleg van de tandarts op de zitting in beroep aannemelijk dat zij tot 15 september 2015 niet op de hoogte was van een achtergebleven wortelrest. Verder is het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de (algemene) informatie die de tandarts in haar e-mailwisseling met klager van 2015 aan klager heeft verstrekt, correct is geweest.
4.7 Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
5.     Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en R.A. van der Pol, leden-juristen en B. van Noordenne en R. van der Velden, leden- beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 juli 2022.
Voorzitter   w.g.                    Secretaris  w.g.