ECLI:NL:TGZCTG:2022:115 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1044

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:115
Datum uitspraak:	13-06-2022
Datum publicatie:	14-06-2022
Zaaknummer(s):	C2021/1044
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen chirurg. De chirurg heeft bij klager een laserbehandeling uitgevoerd en een protoscopie verricht naar aanleiding van klachten van aambeien. Er werden geen aambeien geconstateerd. Na de ingreep heeft klager pijnklachten. Klager verwijt de chirurg dat hij tijdens de operatie inwendige wondjes heeft veroorzaakt. De klacht bestaat uit 16 klachtonderdelen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in alle klachtonderdelen kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1044 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., chirurg, werkzaam te B., beklaagde in beide instanties,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 5 januari 2021 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de chirurg - een klacht ingediend. Bij beslissing van 
27 mei 2021, onder nummer A2021/2196-A2021/002, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. 
De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep behandeld op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 mei 2022. Klager is verschenen. Ook de chirurg was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. Nunes. Mr. Nunes heeft spreekaantekeningen overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2.     De feiten
Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:
2.1    Klager is op 14 februari 2020 op verwijzing door de huisarts gezien door een collega van verweerder (hierna: de collega). Klager had last van aambeien en voelde een blokkade als hij zich met stok en spuit schoonmaakte. De collega constateerde hemorroïden, graad 3. Als beleid heeft de collega in het dossier onder meer genoteerd:
    “pt wil laser
    uitleg laser: onder algeheel , recidief hem besproken
    pb 2 ) inplannen coloscopie (…)”
2.2    Op 9 maart 2020 heeft de collega in het dossier genoteerd:
“pt heeft assistente gesproken , wil geen coloscopie , maar wel graag laser hemorr
inplannen laser , dan ook inspectie onder narcose”
2.3    Verweerder heeft op 3 juni 2020 de laserbehandeling en een inspectie onder narcose uitgevoerd. In het operatieverslag is onder meer genoteerd:
    “Proctoscopie: geen duidelijke haemorroiden, wel wat mucosa prolaps
    Laseren op 2 pijers
    (…) Geen duidelijke verklaring voor pijnklachten.”
2.4    Postoperatief is in het dossier genoteerd dat klager ontevreden was. Eerder had hij te horen gekregen dat er veel hemorroïden waren, maar daar bleek nu geen sprake van te zijn. Verweerder heeft van een telefonisch consult met klager op 11 juni 2020 genoteerd:
    Bij beloop: “OK nogmaals uitge;egd
    Kan ook een beetje rectocele verhaal zijn
    eerst effect laser afwachten
    en alvast colo regelen
    Bij beleid: coloscopie
        daarna poli”
2.5    Op 30 juni 2020 is klager bij de collega op consult geweest met “sinds 5 dagen continue pijn”.  De collega noteerde onder meer dat klager de scopie graag eerder wilde. 
2.6    Op 9 juli 2020 heeft verweerder in het dossier genoteerd:
    “Ziet op tegen colo
    klachten status quo
    rectoscopie
    Als gb dan evt CT colo”
2.7    Op 16 juli 2020 heef verweerder in het dossier genoteerd:
    “Sigmo (beelden in MM): tot 30 cm geen afwijkingen
    Geen obstructie gevonden
    Diltiazem”
3.     De klacht en het standpunt van klager
3.1    Klager verwijt verweerder dat hij tijdens een operatie inwendig wondjes heeft veroorzaakt waardoor klager wekenlang pijn had.
3.2    De klacht is in 16 onderdelen uitgesplitst en wel als volgt:
1.    verweerder heeft tijdens de operatie op 3 juni 2020 niet gezegd dat hij geen 
aambeien zag;
2.    verweerder heeft niet met klager overlegd over het verwijderen van slijmvlies;
3.    verweerder wist voor de operatie niet van de blokkade in de endeldarm;
4.    verweerder heeft nagelaten wat aan die blokkade te doen;
5.    bij de behandeling op 16 juli 2020 heeft niemand klager gevraagd wat klagers 
problemen en wensen waren;
6.    verweerder ging met de camera direct voorbij het pijnlijke gedeelte (de eerste 
2 of 3 centimeter) naar binnen.
7     tot en met 10.    verweerder ging zonder toestemming van klager (7),          zonder overleg met klager (8), tegen de wens van klager (9), en zonder verdoving tot 30 centimeter de darmen van klager binnen (10);
11.    de camera is verwijderd zonder het pijnlijke gedeelte te controleren;
12.     men heeft de procedure herhaald om foto’s te maken en ook toen het pijnlijke 
gedeelte van de darmen niet gecontroleerd;
13.    het ging klager niet om een medicijn voor de pijn; hij wilde weten waarom hij
zoveel pijn had;
14.    het medicijn (Diltiazem) is geen middel tegen de pijn, maar een geneesmiddel;
15.    uiteindelijk is er helemaal geen onderzoek gedaan naar het pijnlijke gedeelte
en zijn ook geen foto’s gemaakt;
16.    verweerder is de met klager gemaakte afspraak niet nagekomen dat hij de 
blokkade met de hand zou voelen via een door klager meegebrachte buis.
4.     Het standpunt van verweerder
    Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.  Het college zal hierna, voor zover nodig, ingaan op hetgeen door verweerder is aangevoerd.
5.     De beoordeling
Algemeen
5.1    Het college wijst er bij de inhoudelijke beoordeling allereerst op, dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. 
5.2    Het gaat daarbij om persoonlijke verwijtbaarheid van de beroepsbeoefenaar bij de behandeling van klaagster. Verweerder kan geen verwijt worden gemaakt van (medisch) handelen of nalaten door anderen.
De ingreep van 3 juni 2020 (onderdelen 1 tot en met 4)
5.3    Verweerder heeft aangevoerd dat hij gewend is om stap voor stap uitleg te geven over het verloop van de ingreep, maar dat het heel goed kan zijn dat klager als gevolg van de gegeven sedatie daarvan niets heeft meegekregen. Het college acht dit aannemelijk, zeker nu op verzoek van klager sprake is geweest van extra sedatie. 
    De laserbehandeling, zoals deze is afgesproken, kan zowel worden toegepast bij hemorroïden als bij mucosaprolaps (vaak een slijmvliesplooi van niet gestuwde hemorroïden). Het verschil tussen beide is gradueel en niet altijd duidelijk te maken, terwijl de wijze van behandeling hetzelfde is. Gelet op deze omstandigheden mocht verweerder naar het oordeel van het college van toestemming voor deze ingreep uitgaan. 
5.4    Uit het operatieverslag blijkt dat naast de laserbehandeling ook een onderzoek heeft plaatsgevonden, waarbij geen duidelijke verklaring voor de pijnklachten van klager werd gevonden. Klager had de eerder afgesproken coloscopie, waarmee onderzoek naar onder meer een blokkade op hoger niveau kan plaatsvinden, afgezegd. Tijdens het consult van 11 juni 2020 heeft verweerder op verzoek van klager overigens opnieuw een coloscopie aangevraagd. 
5.5    De klachtonderdelen 1 tot en met 4 zijn op grond van het voorgaande kennelijk ongegrond. 
De ingreep van 16 juli 2020 (onderdelen 5 tot en met 13)
5.6    Uit het dossier blijkt dat klager voorafgaand aan de op deze dag uitgevoerde sigmoïdoscopie meerdere malen contact heeft gehad met verweerder en zijn collega over het wel of niet doorgaan van de coloscopie. Uiteindelijk heeft een ingreep plaatsgevonden, die passend is bij een scopie tot 30 cm. De indicatie voor deze ingreep is vooraf besproken (de door klager ervaren blokkade en zijn pijnklachten) en de ingreep heeft conform de gemaakte afspraken plaatsgevonden. Van een gebrek aan toestemming en overleg of van handelen tegen de wens van klager is derhalve geen sprake. Voor de juistheid van het standpunt dat zonder verdoving wellicht tot in het colon transversum is gescopieerd heeft het college geen aanknopingspunten gevonden. In de verslaglegging is een sigmoïdoscopie beschreven passend bij een scopie tot 30 cm. Dat in detail pas op de “terugweg” beoordeling van de beelden plaatsvindt is gebruikelijk bij een scopie van de darm. 
5.7    De klachtonderdelen 5 tot en met 13 zijn eveneens kennelijk ongegrond. 
Diltiazem (onderdeel 14)
5.8    Diltiazem is een geneesmiddel dat regelmatig wordt gebruikt bij pijnklachten bij anale problematiek. De bedoeling van dit middel is de doorbloeding van de anale huid te stimuleren en daarmee wondgenezing van pijnlijke scheurtjes te bespoedigen en de pijn te verlichten. Ook dit klachtonderdeel is kennelijk ongegrond.
Onderzoek en foto’s (onderdeel 15)
5.9    De foto’s van de sigmoïdoscopie staan met de juiste gegevens in het medisch dossier, zodat ook deze klacht kennelijk ongegrond is. 
Handmatig onderzoek (onderdeel 16)
5.10     De sigmoïdoscopie heeft geen afwijkingen aangetoond. Het college is van oordeel dat – nu bij het onderzoek geen blokkade was geconstateerd - het gerechtvaardigd was dat verweerder niet is meegegaan in de wens van klager om handmatig de door klager veronderstelde blokkade te voelen, al dan niet met behulp van een door klager meegebrachte buis of buisje. Dit nog daargelaten dat verweerder heeft betwist hierover met klager iets te hebben afgesproken of toezeggingen te hebben gedaan. Klachtonderdeel 16 is evenzeer kennelijk ongegrond. 
Tot slot
5.11    De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in alle onderdelen kennelijk ongegrond is.
    Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 

4.    Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep
Klager heeft in zijn (aanvullend) beroepschrift geschreven dat hij vindt dat het Regionaal Tuchtcollege geen uitspraak heeft gedaan over de vraag of de wondjes op de foto’s die klager heeft overgelegd, overeenkomen met de soort wonden die normaal zijn en verwacht kunnen worden bij de soort operatie die bij hem is uitgevoerd. Daarmee heeft klager naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voldoende duidelijk aangegeven dat, en op welke gronden hij het niet eens is met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Klager bouwt hiermee voort op een kwestie die hij ook al in zijn oorspronkelijke klaagschrift (en bij repliek) bij het Regionaal Tuchtcollege aan de orde heeft gesteld. Het verwijt dat hij het Regionaal Tuchtcollege maakt, namelijk dat het bij de beoordeling van zijn klachten genoemde foto’s onvoldoende heeft betrokken, is anders dan de chirurg heeft betoogd, daarom geen nieuwe klacht, maar een onderbouwing van zijn beroep. Het verweer van de chirurg dat het beroepschrift niet aan de eisen voldoet en dat het een nieuwe klacht betreft, wordt verworpen. 
Klager is ontvankelijk in zijn beroep. 
5.    Beoordeling van het beroep
5.1    Klager wil met zijn beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege zijn klacht (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
5.2    De chirurg heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen, zo nodig met aanvulling en verbetering van de gronden.
5.3    Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de door klager aan het Regionaal Tuchtcollege voorgelegde klacht en het schriftelijke debat dat partijen daarover bij dat tuchtcollege hebben gevoerd. Het door het Regionaal Tuchtcollege opgebouwde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.
5.4    In beroep hebben partijen het debat schriftelijk nog een keer gevoerd. Daarbij heeft ieder van hen standpunten ingenomen over de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 18 mei 2022 is dat debat voortgezet.
5.5    Het Centraal Tuchtcollege is na de mondelinge behandeling bij de bespreking van de zaak in raadkamer niet gekomen tot een andere vaststelling van de feiten of tot andere beschouwingen en beslissingen gekomen dan die van het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de chirurg niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege neemt over dat wat het Regionaal Tuchtcollege daarover in de beslissing onder het kopje “5. De beoordeling” heeft overwogen. In aanvulling daarop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat het College de door beide partijen overgelegde (digitale) foto’s grondig heeft bestudeerd. Het College kan op basis van de beelden niet vaststellen of er sprake is van de door klager gestelde wondjes. Bij deze stand van zaken (niet is komen vast te staan dat sprake is van genoemde wondjes) faalt het beroep van klager.
5.6    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
6.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; Y. Buruma en R.A. van der Pol, leden-juristen en D.A. Legemate en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en 
D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 13 juni 2022.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.