ECLI:NL:TGZCTG:2021:212 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.266

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:212
Datum uitspraak:	03-12-2021
Datum publicatie:	21-12-2021
Zaaknummer(s):	C2020.266
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Ongegrond/Afwijzing
Inhoudsindicatie:	C2020.266 Klacht tegen een huisarts. Klager heeft zich met klachten van verkoudheid en keelpijn gewend tot zijn huisartsenpraktijk en is daar achtereenvolgens gezien door drie waarnemend huisartsen. De eerste waarnemend huisarts heeft de waarschijnlijkheidsdiagnose keelontsteking gesteld en antibiotica voorgeschreven. Klager is daarmee gestopt in verband met huiduitslag. Klager ontwikkelde ook oorpijn. Daarna is klager gezien door de beklaagde huisarts. Zij dacht aan een virusziekte met een acute middenoorontsteking als gevolg, schreef ibuprofen voor en stelde een expectatief beleid voor. Na een visite aan huis van klager door de derde waarnemend huisarts werd klager opgenomen in het ziekenhuis. Daar blijkt sprake van een hersenvliesontsteking met empyeem en herseninfarcten. Klager verwijt de huisarts dat zij de verkeerde diagnose heeft gesteld, op basis van klagers klachten op dat moment (onder andere een loopoor met pus, hoge koorts, voorhoofdsontsteking), dat zij klager geen instructie heeft gegeven om terug te komen bij verergering van de klachten, geen antibiotica heeft voorgeschreven/het antibioticabeleid niet aan de orde heeft gebracht en dat zij de medische verslaglegging niet op orde had, gelet op het niet noteren van de afspraak om terug te komen over zes tot acht weken ter beoordeling van het trommelvlies. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht in zijn geheel ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de klacht van klager gedeeltelijk gegrond is, legt aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op en gelast de publicatie.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/266 van:
A., wonende in B., appellant, klager in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. L.B. de Jong, advocaat in Den Haag,
tegen
C., arts, (thans) werkzaam in D., verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. – hierna klager – heeft op 6 augustus 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag tegen C. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 februari 2021, onder nummer 2020-108b, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard. Klager heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tucht-college van 26 oktober 2021, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. De Jong voornoemd, en de arts, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd. Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. Mr. Nunes heeft dat mede gedaan aan de hand van notities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de arts aangeduid als beklaagde.
“2.    De feiten
2.1    Op zaterdag 21 augustus 2010 heeft de toenmalige echtgenote van klager zich zonder verwijzing van de huisarts gemeld op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het E.-Ziekenhuis te B. (hierna: het ziekenhuis). De echtgenote (hierna: de patiënte) had sinds 20 augustus 2020 last van pijnklachten ter hoogte van een van haar knieholtes. Beklaagde, SEH-arts KNMG, was die dag werkzaam op de SEH van het ziekenhuis. De patiënte is in de eerste plaats onderzocht en beoordeeld door een arts in het tweede jaar van haar opleiding tot huisarts. Beklaagde was de begeleider en supervisor van deze arts in opleiding tot specialist (AIOS) gedurende haar stage op de SEH in het ziekenhuis. Beklaagde heeft de patiënte zelf ook gezien en was tijdens het onderzoek van de patiënte door de AIOS, samen met klager, ter plekke aanwezig. Beklaagde kwam met de AIOS tot de waarschijnlijkheidsdiagnose tendinitis (ontsteking van de pees) dan wel overbelasting.
2.2    In de door de AIOS opgestelde brief aan de huisarts van de patiënte staat 
naar aanleiding van dit bezoek aan de SEH van het ziekenhuis het volgende genoteerd:
“A/ Sinds gisteren pijn in knieholte links zonder trauma. Voelt daar zwelling. kan wel belasten.
Geen immobilisatie, geen vliegreis, wel OAC, geen belaste fam anamn tav tromboembolien. Geen dyspnoe, geen pijn bij ademhalen.
Geen pijnstilling genomen ivm ramadan.
Lichamelijk onderzoek:
Metingen:
Extremiteiten: linkerknie; geen zwelling, geen bewegingsbeperking. kuit bdzs soepel, net onder knieholte thv spierweefsels kuitspier diffuus wat verhard weefsel, niet scherp begrensd, pijnlijk bij palpatie.
Conclusie hoofdbehandelaar:
mede beoordeeld door [naam beklaagde] (SEH-arts)
C/ pijn knieholte, geen aanwijzingen voor DVT of Bakerse cyste, dd tendinitis/overbelasting
B/ - uitleg en geruststelling
-    zn pijnstilling met ibuprofen 3dd400mg
-    bij aanhoudende klachten retour huisarts”.
2.3    Op 26 augustus 2010 is de patiënte thuis onwel geworden, waarop klager 
112 heeft gebeld. De patiënte is daarop per ambulance overgebracht naar de SEH van het ziekenhuis, waar zij in een “reanimatiesetting” aankwam. Ondanks de reanimatie is patiënte later diezelfde dag op de intensive care in het ziekenhuis komen te overlijden. De brief die de op 26 augustus 2010 dienstdoende arts op de SEH aan de huisarts heeft geschreven vermeldt als werkdiagnose massale longembolie met circulatiestilstand.
Beklaagde was op 26 augustus 2010 niet werkzaam in het ziekenhuis.
2.4    In verband met de beoordeling van patiënte op de SEH op 21 augustus 2010 en 
haar latere overlijden heeft klager het ziekenhuis aansprakelijk gesteld. De verzekeraar 
van het ziekenhuis heeft de aansprakelijkstelling, conform het advies van een geraad-
pleegde deskundige, afgewezen.
3.    De klacht
Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij op 21 augustus 2010 de diagnose diepveneuze trombose (DVT) heeft gemist, dan wel deze diagnose op niet verantwoorde wijze heeft uitgesloten. Klager baseert zich ten aanzien van deze klacht in het bijzonder op de Richtlijn “Diagnostiek preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” (Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg CBO, 2008) en de NHG-standaard “Diepveneuze trombose en longembolie” (M86, 2008).
4.    Het standpunt van beklaagde
Beklaagde heeft de klachten van klager en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. Beklaagde heeft hieraan toegevoegd dat hij bereid is fouten te erkennen als hij iets verkeerd heeft gedaan, zoals klager dat wenst, maar dat daar in deze situatie geen reden voor is, omdat beklaagde meent juist te hebben gehandeld.
5.    De beoordeling
5.1    Het is het College duidelijk dat het overlijden van de patiënte klager zeer heeft aangegrepen. Dit overlijden en de gevolgen die klager daar tot op heden van ondervindt vallen zeer te betreuren.
5.2     Het College moet, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van het 
professioneel handelen van beklaagde op 21 augustus 2010, beoordelen of hij bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Het College houdt daarbij rekening met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen van beklaagde, te weten in augustus 2010, en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Zoals klager ter zitting ook heeft aangegeven ziet het College zich gesteld voor de omstandigheid dat de klacht betrekking heeft op gebeurtenissen van inmiddels ruim tien jaar geleden, waardoor zowel klager als beklaagde zich niet alles meer goed kunnen herinneren. Dit brengt met zich dat het College in het bijzonder gewicht hecht aan de schriftelijke verslaglegging van de anamnese, het onderzoek en het geformuleerde behandelbeleid.
Klager stelt – kort samengevat – dat beklaagde, ondanks symptomen die duiden op een klinische verdenking van DVT, het bestaan van deze aandoening onvoldoende heeft onderzocht dan wel uitgesloten. Wat betreft de symptomen heeft klager ter zitting gezegd dat er sprake was van een rood, gezwollen been bij de patiënte. Mede gelet op de richtlijnen, literatuur en erkenningseisen voor een SEH-arts KNMG is het volgens klager een dergelijke arts niet toegestaan bij twijfel tussen een ernstige en minder vaak voorkomende diagnose – zoals DVT – en een minder ernstige en vaker voorkomende diagnose – zoals tendinitis of overbelasting – te kiezen voor een van de laatste diagnoses zonder het bestaan van DVT zorgvuldig uit te sluiten. Beklaagde had daartoe volgens klager nader onderzoek moeten doen, te weten een D-dimeer-bepaling (onderzoek naar de hoeveelheid afbraakproducten in het bloed) en eventueel echo-onderzoek. Klager verwijt beklaagde in feite dat hij niet is uitgegaan van de meest ernstige differentiaaldiagnose: een DVT.
5.3    Het College is op basis van de in de brief aan de huisarts gemaakte notities
en de toelichting van klager en beklaagde van oordeel dat beklaagde op goede gronden geen aanleiding zag om nader onderzoek te verrichten naar een eventuele DVT bij patiënte. Dat beklaagde op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de patiënte de waarschijnlijkheidsdiagnose tendinitis of overbelasting heeft gesteld, acht het College verdedigbaar. Daarom mocht beklaagde op dat moment ook een behandeladvies verstrekken dat paste bij deze waarschijnlijkheidsdiagnose, zonder gebruik te maken van de genoemde richtlijnen, passend bij een DVT. Bij dit alles neemt het College in aanmerking dat de patiënte zich zonder verwijzing van de huisarts had gewend tot de SEH en dat de klachten pas sinds een dag bestonden. Verder bleek bij het onderzoek naar de knieholte van de patiënte geen sprake te zijn van een zwelling of bewegingsbeperking, is roodheid niet genoteerd en is – gelet op de overigens gedetailleerde notities – om die reden ook niet aannemelijk dat daar op dat moment sprake van was. De patiënte heeft tijdens haar bezoek aan de SEH een behandeladvies gekregen, te weten pijnstilling, en beklaagde heeft gezorgd voor een vangnetconstructie: de patiënte is verteld dat zij zich bij aanhoudende klachten moest wenden tot haar huisarts. Dit alles is ook aangetekend in de op dezelfde dag opgestelde ontslagbrief aan de huisarts. Continuïteit van zorg was aldus afdoende gewaarborgd.
5.4    Het College onderschrijft niet het standpunt van klager dat het bestaan
van een ernstige en mogelijk minder vaak voorkomende diagnose eerst via nader onderzoek moet worden uitgesloten alvorens behandelaren een minder ernstige of vaker voorkomende diagnose mogen stellen en dat beklaagde om die reden de differentiaaldiagnose DVT had moeten stellen. De juistheid van dit standpunt volgt niet uit de richtlijnen en literatuur, en deze vorm van beroepsmatig handelen ligt net zo min anderszins besloten binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.
De conclusie is dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij de diagnose DVT heeft gemist, deze diagnose niet op verantwoorde wijze heeft uitgesloten of jegens de patiënte anderszins tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het College zal de klacht daarom ongegrond verklaren. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal het College deze uitspraak geanonimiseerd ter publicatie aanbieden. Het College wil met de publicatie van deze uitspraak, hoewel betrekking hebbend op gebeurtenissen van geruime tijd geleden, bij artsen de (verdere) bewustwording bevorderen over de diagnostische dilemma’s ten aanzien van DVT en de potentieel ernstige gevolgen, naast het belang van goede dossiervoering om ook na lange tijd het eigen handelen nog te kunnen toelichten.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    In beroep heeft klager zijn klacht herhaald en nader toegelicht. Klager verzoekt 
het Centraal Tuchtcollege de klacht alsnog gegrond te verklaren. 
4.2    De arts voert hiertegen in beroep verweer en vraagt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen. 
4.3    In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de arts nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat.
4.4    In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 26 oktober 2021 is dat debat voortgezet.
4.5    De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.1 tot en met 5.6 heeft overwogen en geoordeeld en neemt deze overwegingen en dit oordeel hier integraal over. Aan hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.4 heeft overwogen voegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende toe. 
4.6    Klager stelt (ook in beroep) dat zijn echtgenote voorafgaand aan het consult bij de arts contact heeft gehad met een (niet de eigen) huisarts en dat zij het advies kreeg om meteen naar de SEH te gaan. Vast staat dat de arts van deze verwijzing tijdens het consult op 21 augustus 2010 niet op de hoogte was, zodat dit consult door hem werd beschouwd als een eerstelijns consult. Gelet op deze aanname acht het Centraal Tuchtcollege het verdedigbaar dat dit eerstelijns consult de arts onvoldoende reden heeft gegeven om redelijkerwijs een verdenking te hebben op DVT. Dit betekent dat het beroep wordt verworpen.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep.
Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; R.H. Zuijderhoudt en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en R. Heijligenberg en H.E. Sluiter, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 3 december 2021.
        Voorzitter   w.g.            Secretaris  w.g.