ECLI:NL:TGZCTG:2021:193 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.238

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:193
Datum uitspraak:	19-11-2021
Datum publicatie:	19-11-2021
Zaaknummer(s):	C2020.238
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een chirurg. Bij klaagster is door de chirurg een re-excisie van een melanoom en een sentinel-node procedure uitgevoerd. Nadien volgden er meerdere controles. In 2016 vond een PET-CT scan plaats. In 2017 is klaagster door een collega van de chirurg gezien i.v.m. een afwijking onder de rechteroksel waarover klaagster ongerust was. Uit een door een radioloog onder echogeleiding verrichte okselpunctie bleek dat sprake was van een gemetastaseerd maligne melanoom. Klaagster werd verwezen naar een ander ziekenhuis voor palliatieve therapie. Klaagster verwijt de chirurg dat hij (1) nalatig en onzorgvuldig is geweest, (2) de verkeerde diagnose bij klaagster heeft gesteld, (3) een verkeerde follow-up heeft voorgesteld, (4) klaagster medisch dossier niet goed heeft bijgehouden en (5) klaagster heeft behandeld als een patiënte met een toevalsbevinding in plaats van als patiënte met een melanoom verleden. Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven verklaart de klacht ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster tegen deze beslissing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.238 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., chirurg, werkzaam te D., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. J.S.M. Brouwer, verbonden aan DAS Rechtsbijstand.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 23 augustus 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de chirurg – een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 oktober 2020, onder nummer 19164b, heeft dat college de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De chirurg heeft een verweerschrift in beroep ingediend.      

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 10 september 2021, waar zijn verschenen klaagster, vergezeld door haar partner, en de chirurg, bijgestaan door mr. J.S.M. Brouwer, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

            “2. De feiten

Op 28 maart 2014 werd bij klaagster door verweerder, chirurg, een re-excisie van een melanoom stadium 1 B op de linkerflank in combinatie met een sentinel node procedure (toevoeging College: schildwachtklierprocedure) in de linker lies uitgevoerd. Klaagster was hiertoe doorverwezen door de dermatoloog, nadat haar was uitgelegd dat er geen overlevingswinst is aangetoond van de sentinel node procedure maar dat die wel protocollair wordt geadviseerd om meer geïnformeerd te zijn. 

De follow up vond conform protocol plaats bij verweerder. Destijds luidde de interne afspraak in het ziekenhuis dat de controles bij de chirurg zouden plaatsvinden indien er een schildwachtklierprocedure had plaatsgevonden (bijlage bij brief

d.d. 30 januari 2020 van verweerder). Er vonden conform protocol meerdere controles plaats en bij de dermatoloog werd nog een (goedaardige) moedervlek bij klaagster verwijderd.

Op 31 mei 2016 maakte klaagster tijdens een (extra) consult bij verweerder gewag van moeheid en ongerustheid in verband met pijn ter hoogte van haar linker bekkenkam, uitstralend naar haar linker been. Verweerder noteerde dit in het dossier van klaagster als volgt (alle citaten inclusief eventuele taal- en of typefouten):

“is erg moe en heeft veel pijn thv linker bekkenkam naar voorzijde been links. is er van overtuigt dat er melanoomuitzaaiingen zijn. kan zich daar niet vanaf laten brengen.” Lichaamsonderzoek levert het volgende op: “locaal geen afw. pijn opwekbaar door lichaamshouding”.

Verweerder vroeg voor klaagster een PET CT-scan aan. Deze vond plaats op 8 juni 2016. Het verslag van de nucleair geneeskundige luidt als volgt:

“Melanoom Breslow dikte 10,1 mm, sentinelnode negatief. Moe pijn linkerbekkenkam, erg ongerust over eventuele metastasering (onderscheid met).

PET-scan met behulp van 252 MBq F-18-FDG bij een glucose van 5,3 mmol/L een uur na injectie. CT lowdose zonder contrast, gescand van kruin tot en met bekken.

Uitslag:

Op de lowdose CT is er een afgeronde nodus van 5,5 mm in de rechter onderkwab. Indruk van vetcomponent. Elders in de longen geen afwijkingen. Geen eerder CT onderzoek om mee te vergelijken. Op de CT abdomen van 7 juli 2011 is dit gebied net niet afgebeeld. De PET-scan is negatief.

Advies volgens Fleisner criteria vervolgen met non contrast CT over 12 maanden. Indien geen groei geen verdere follow-up.

De kwaliteit van de PET-scan is goed. Goede anatomische correlatie. Er wordt een normale verdeling gezien. Met name ter hoogte van de linkerbekkenkam zijn er geen afwijkingen.

Conclusie: als toevalsbevinding nodulus van 5,5 mm rechter onderkwab, mogelijk hamartoom. Advies eenmalige controle middels non contrast CT over 12 maanden. Verder geen afwijkingen.”.

Op 14 juni 2016 worden de uitslag van de PET CT-scan en het advies met klaagster `    besproken. 

In oktober 2016 is een wratachtig bultje op de enkel van klaagster door de dermatoloog beoordeeld als goedaardig omdat er geen induratie is. De huidafwijking werd gecuretteerd en er bleek uitsluitend sprake te zijn van plaveiselcelepitheel. Dezelfde maand presenteert klaagster zich met opnieuw een huidafwijking. De dermatoloog vindt deze huidafwijking klinisch verdacht omdat er wel sprake is van induratie en excideert onder de verdenking van een plaveiselcelcarcinoom. Histopathologisch wordt bevestigd dat hier inderdaad sprake was van plaveiselcelcarcinoom en radicaal is verwijderd.

Nadat klaagster zich in december 2016 tot een ander ziekenhuis heeft gewend, wordt in januari 2017, in het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is, een plek op de rug van klaagster verwijderd. Onderzoek wijst uit dat het een basaalcelcarcinoom betreft en dat de resectievlakken vrij zijn.

Op 16 februari 2017 is klaagster door een collega van verweerder (eveneens chirurg) gezien in verband met een afwijking onder de rechteroksel waarover zij erg ongerust was. Er werd een okselpunctie onder echogeleiding verricht door een radioloog. Op 21 februari 2017 bleek dat er sprake was van een gemetastaseerd maligne melanoom. Er werd een PET CT-scan uitgevoerd. Op 23 februari 2017 informeerde de chirurg klaagster over het gemetastaseerde melanoom en de ongunstige prognose. Op 6 maart 2017 werd klaagster besproken in het multidisciplinair overleg oncologie in het ziekenhuis. Verweerder was daarbij aanwezig. Klaagster is doorverwezen naar een ander ziekenhuis voor palliatieve therapie.

3. Het standpunt van klaagster

Verweerder wordt verweten dat hij:

1)        nalatig en onzorgvuldig is geweest;

2)        de verkeerde diagnose bij klaagster heeft gesteld;

3)        een verkeerde follow-up heeft voorgesteld;

4)        klaagsters medisch dossier niet goed heeft bijgehouden;

5)         klaagster heeft behandeld als een patiënte met een toevalsbevinding in plaats van als patiënte met een melanoom verleden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder stelt zich op het standpunt dat hij niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en onzorgvuldig of nalatig is geweest.

Verweerder heeft geen onjuiste diagnose gesteld. De follow-up is conform de destijds geldende procedure verlopen. Verweerder is van mening dat hij het dossier met betrekking tot de behandeling van klaagster als een goed hulpverlener heeft ingericht. Hij heeft klaagster naast de reguliere afspraken steeds tussentijds op zijn spreekuur ontvangen, haar klachten serieus genomen en deze ook vastgelegd.

Verweerder betreurt het vlugge verloop van de ziekte en de slechte prognose voor klaagster.

5. De overwegingen van het college

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijke bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Verweerder heeft klaagster op 28 maart 2014 geopereerd. De huid en lymfeklieren bleken negatief voor tumorcellen, waarmee de prognose in verband met het eerder door de huisarts weggehaalde melanoom stadium 1 B gunstig bleef. De follow-up die na de ingreep is gevolgd, was conform de destijds geldende interne richtlijn van het ziekenhuis. Klachtonderdeel 3 wordt hiermee ongegrond verklaard.

Naast de reguliere consulten heeft klaagster veelvuldig het spreekuur van verweerder bezocht in verband met diverse klachten en ongerustheid. Haar klachten zijn door verweerder steeds (kort en zakelijk) vastgelegd in het medisch dossier van klaagster (productie 1 bij verweerschrift), voor zover deze relevant waren voor de behandeling. Ook klachtonderdeel 4 acht het college ongegrond.

Verweerder heeft in mei 2016 een PET CT-scan aangevraagd, onder de vermelding dat bij klaagster sprake was geweest van een melanoom en met vermelding van de klachten die door klaagster naar voren waren gebracht. Er zijn op de PET scan geen afwijkingen gezien. Wel is op de (onderliggende) CT-scan een vlekje gezien, op een andere plaats dan waar klaagster pijn voelde. Dat was een eenmalige bevinding, die door de nucleair geneeskundige die de gemaakte scans had beoordeeld, gelet op de voorgeschiedenis van klaagster en gelet op haar klachten, als niet verdacht werd beoordeeld. Naar het oordeel van het college heeft verweerder terecht op de conclusie van deze nucleair geneeskundige mogen vertrouwen en ook terecht diens advies mogen volgen. Van een onjuiste diagnose aan de zijde van verweerder is naar het oordeel van het college niet gebleken, zodat klachtonderdeel 2 ongegrond wordt verklaard. Voor zover klaagster ook in dit klachtonderdeel heeft bedoeld te stellen dat er na de scan een onjuiste follow-up heeft plaatsgevonden, wordt ook dit ongegrond verklaard.

Naar het oordeel van het college kan het handelen van verweerder, gelet op al het voorgaande, de toets der kritiek doorstaan. Van nalatigheid of onzorgvuldigheid aan de zijde van verweerder is naar het oordeel van het college geen sprake. Verweerder heeft klaagster meerdere keren gezien, gehoord, onderzocht en behandeld. De uitslag van de PET CT-scan in juni 2016 is door verweerder zelf met klaagster besproken. Verweerder verslaat de consulten, behandelingen en resultaten in het dossier van klaagster.

Voor zover door klaagster wordt gesteld dat hetgeen uiteindelijk op 21 februari 2017 wordt vastgesteld te wijten is aan het nalaten van verweerder of aan het behandelen van klaagster als een patiënte met een toevalsbevinding in plaats van als patiënte met een melanoom verleden is het college van oordeel dat dit niet het geval is. De klachtonderdelen 1 en 5 kunnen derhalve ook niet slagen.

Verweerder heeft gehandeld zoals van hem verwacht mocht worden. Helaas is klaagster geconfronteerd met een medische situatie die verweerder niet had kunnen voorkomen en die hem dus ook niet tuchtrechtelijk kan worden verweten.

Het college komt tot het oordeel dat de klachtonderdelen geen doel treffen en zal de klacht ongegrond verklaren.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Die weergave is in beroep niet, althans onvoldoende, bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster is het niet eens met de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Zij betoogt onder meer dat de chirurg een aantal klachten waar zij tijdens de consulten melding van maakte, waaronder pijn in haar rug (“alsof iemand in het vliegtuig op de stoel achter je met zijn knie in je rug duwt”), niet in het medisch dossier heeft genoteerd. Voorts is de chirurg volgens klaagster ten onrechte akkoord gegaan met het hanteren van de Fleischner-criteria. Klaagster verzoekt het Centraal Tuchtcollege de bestreden beslissing te vernietigen en de klacht alsnog gegrond te verklaren.

4.2       De chirurg heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het Centraal Tuchtcollege het beroep te verwerpen.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat college gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 10 september 2021 is dat debat voortgezet.

4.4       De behandeling van de zaak in beroep heeft geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege kan zich verenigen met de overwegingen en het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze overwegingen en dit oordeel integraal over. In aanvulling hierop overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de verslaglegging door de chirurg van de anamnese bij de consulten van 21 april 2015 en 20 april 2016 inderdaad summier was, maar niet zodanig dat de chirurg hiervan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege overweegt verder dat de nucleair deskundige naar aanleiding van de vondst van een longnodus op de CT‑scan van 8 juni 2016 onder verwijzing naar de zogenoemde Fleischner‑criteria (betreffende de beoordeling van knobbeltjes in de long) heeft geadviseerd om over twaalf maanden een nieuwe CT-scan te maken. De toepassing van deze criteria behoort niet tot het deskundigheidsgebied van de chirurg. De chirurg mocht bij de keuze voor het vervolgbeleid op dit advies vertrouwen en hoefde de juiste toepassing van voormelde criteria niet te controleren. Dit betekent dat ook op dit punt de chirurg geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

4.5       De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht ongegrond heeft verklaard en dat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter, M.P. den Hollander en H.M. Wattendorff en leden-juristen, D.A. Legemate en A.B. Donkers‑van Rossum, leden-beroepsgenoten, en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 november 2021.

Voorzitter  w,g,          Secretaris  w.g.