ECLI:NL:TGZCTG:2021:188 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2020.119

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:188
Datum uitspraak:	19-11-2021
Datum publicatie:	19-11-2021
Zaaknummer(s):	C2020.119
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen fysiotherapeut. Klaagster heeft bij de fysiotherapeut een dry needling behandeling ondergaan. De klacht houdt in dat de fysiotherapeut klaagster niet voldoende heeft voorgelicht en niet heeft gewezen op de mogelijke gevolgen van de behandeling, de behandeling niet uitgevoerd als dry needling behandeling maar meer als een acupunctuur behandeling en dat door de dry needling behandeling de bekkenbodem en de organen van klaagster zijn verzakt en de spieren van klaagster zijn verwoest.Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond en legt de fysiotherapeut daarvoor een waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.119 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. P.J. de Bruin, advocaat te Rotterdam,

tegen

C., fysiotherapeut, werkzaam te B., beklaagde in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 31 juli 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te

Den Haag tegen C. - hierna de fysiotherapeut - een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 februari 2020, onder nummer 2019-172, heeft dat College de klacht als ongegrond afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De fysiotherapeut heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 oktober 2021. Klaagster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde mr. De Bruin. Ook de fysiotherapeut was aanwezig. De fysiotherapeut heeft spreekaantekeningen overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.    De feiten

2.1 Klaagster, geboren op 3 januari 1971, is op 20 november 2015 rechtstreeks bij de praktijk van beklaagde gekomen, waar deze werkzaam is als fysiotherapeut. 

2.2 Na de intake op 20 november 2015 is beklaagde op 4 januari 2016 gestart met dry needling behandelingen bij klaagster. In het medisch dossier wordt daarbij vermeld: 

“Anamnese

Patiëntbehoeften  Mw wil kunnen eten bel fact is slikklachten binnen 1 maand 

(hulpvraag / met dryneedling

verwachtingen):

Ontstaanswijze, historie: sinds 8 weken toename klachten nek zonder oorzaak

10 dec galstenen consult gehad. 

re sterno-cleido pijn met slik klachten. Ook thor re veel 

pijn. Continu pijn.

is wanhoop nabij. angstig voor pijn. borst operatie gehad (implantaten eruit) in D.

arm heffen re is pijnlijk en re been en bil pijnlijk

ook rugpijn uitstralend naar buik

moe, geen energie, Al 4 jaar wisselende klachten> gaat sinds 2 jaar iets beter. komt meer in beweging.

Veel ziekenhuis bezoeken gehad de afgelopen 4 jaar: kunnen niets meer voor haar doen.

Beloop: Toegenomen

Duur klacht: Jaren

Aangedane zijnde: Rechts 

Stoornissen in functie: slikken en pijn over rechterzijde lichaam

Beperkingen in activiteiten: slikken (PSK waarde: 7), Lang achtereen zitten (PSK waarde: 8) en In huis lopen (PSK waarde: 7). PSK bereik 0-10.

(Medische) voorgeschiedenis

Nevenpathologie: acnes buik

Medische verrichtingen: Is in het ziekenhuis geweest en er is besloten haar niet in behandeling te nemen.

Diagnostische verrichtingen

Inspectie / observatie: angstige vrouw met veel pijn

beweegt langzaam en stijf

Palpatie, percussie, triggerpoints in streno cleido re en trap thorcaal diverse 

auscultatie: iliocostalis

Uitvoering van tests & PROM: nek schouder :gb

metingen:

Conclusie onderzoek: triggerpoints zie hierboven

algemene zwakte”.

2.3 Daarna is klaagster gedurende de periode tot 9 mei 2016 bijna elke week – soms twee keer per week – door beklaagde behandeld. Tijdens de behandelingen heeft klaagster afwisselende pijnklachten geuit, onder andere in haar nek, been, rug en buik. Op 7 maart 2016 heeft beklaagde in het medisch dossier opgemerkt:

(S)ubjectief / bevindingen Na een week weer terug : de behandelingen geven tijdelijk 

patiënt: verlichting en mw. wil doorgaan ondanks dat klachten 

erg verspringen. Mw. heeft zelf een trainingsprogramma 

met gewichtjes.

(O)bjectief / bevindingen Evaluatie moment;

therapeut: Klachten zijn erg divers en als de rug beter gaat dan 

speelt de buik weer op en dan weer de nek en slikklachten.”

2.4 Op 22 november 2016 heeft beklaagde de behandeling afgesloten.

2.5 Daarna heeft klaagster zich (wederom rechtstreeks) op 6 januari 2017 bij beklaagde gemeld met de volgende hulpvraag:

“mw wil huishouden kunnen doen 10 uur per week middels dryneedling binnen 2 maanden.”.

2.6 Beklaagde heeft klaagster vervolgens behandeld tot 17 februari 2017. Bij de evaluatie en afsluiting van de behandeling wordt in het medisch dossier vermeld:

“Hoofddoel: Reductie van klachten op activiteit uitvoeren van huishoudelijk werk 

van PSK 8 naar PSK <= onder 4 binnen een periode van 2 maanden.

Resultaat: geen tijdelijke invloed op klachten en geen structurele invloed.

(…)

Gegevens nazorg / afspraken met patiënt: bewegen is enige advies en opbouwen wandelen kracht training voor sensitisatie.”.

3. De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

1) beklaagde heeft klaagster niet als professional voorgelicht en gewezen op de 

mogelijke gevolgen van de behandeling;

2) beklaagde heeft de behandeling niet uitgevoerd als dry needling behandeling 

maar meer als een acupunctuur behandeling;

3) door de behandeling door beklaagde zijn de bekkenbodem en de organen van 

klaagster verzakt en zijn de spieren van klaagster verwoest.

4.          Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 

5. De beoordeling

5.1 Het College is van oordeel dat beklaagde niet kan worden verweten dat hij heeft gehandeld in strijd met de zorg die van hem in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Hierna zal worden uitgelegd hoe het College tot deze beslissing is gekomen. 

Beklaagde heeft klaagster voldoende informatie verstrekt

5.2 Het College vindt dat beklaagde voldoende aan klaagster heeft uitgelegd wat hij voor haar kon betekenen naar aanleiding van haar klachten. Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is gebleken dat klaagster zich tot beklaagde heeft gewend nadat zij voor haar klachten niet (meer) in het ziekenhuis kon worden behandeld. Klaagster heeft toegelicht dat zij via via had vernomen dat dry needling mogelijk tot een verlichting van haar klachten zou kunnen leiden. Daarom heeft zij expliciet om deze behandeling door beklaagde verzocht. Uit het medisch dossier volgt dat beklaagde de slik- en nekklachten van klaagster als indicatie heeft gezien om haar te gaan behandelen middels dry needling. Het College is van oordeel dat uit het dossier niet blijkt dat beklaagde de wijze van de behandeling en de mogelijke gevolgen daarvan – zoals het ervaren van uitstraling vanuit het triggerpont – onvoldoende met klaagster heeft besproken. Klaagster heeft tijdens het mondeling vooronderzoek beaamd dat beklaagde heeft uitgelegd dat zij uitstralingen kon ervaren. Bovendien heeft klaagster steeds toestemming gegeven voor de behandelingen en is zij – nadat de behandeling was afgesloten – teruggekomen bij beklaagde voor verdere behandeling. Gelet op het voorgaande is het College van oordeel dat er geen aanknopingspunten zijn waaruit kan worden afgeleid dat klaagster onvoldoende is geïnformeerd door beklaagde. Het eerste klachtonderdeel is ongegrond.

De behandelingen zijn lege artis uitgevoerd

5.3 Het College constateert dat een groot deel van de dossiervoering over de behandelingen van klaagster ontbreekt. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang, niet alleen voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding, maar ook vanwege de verantwoording en toetsbaarheid van het handelen van de desbetreffende hulpverlener. Beklaagde heeft erkend dat hij behandelingen niet in het medisch dossier heeft vastgelegd en dat hij deze handelswijze betreurt en daar lering uit heeft getrokken. Aangezien het tweede klachtonderdeel alleen betrekking heeft op de medisch inhoudelijke uitvoering van de dry needling behandelingen, acht het College zich op basis van de voorhanden zijnde gegevens wel voldoende in staat om een oordeel te vormen over het medisch inhoudelijk handelen van beklaagde, wat hieronder uiteen wordt gezet. 

5.4 Uit het medisch dossier volgt dat klaagster afwisselende pijnklachten had in diverse regio’s van haar lichaam. Beklaagde heeft toegelicht dat hij in de verkrampingen in de spieren van klaagster aanleiding heeft gezien voor de dry needling behandeling via de zogenaamde ‘trigger points’ van die spieren. Beklaagde heeft – afhankelijk van de spieren waar klaagster last van had – de dry needling toegepast. Het College acht deze symptomatische benadering van de afwisselende klachten van klaagster gerechtvaardigd, waarbij ook van belang is dat klaagster uitbehandeld was in eerdere behandeltrajecten. Hoewel in dit geval sprake is geweest van een langdurig behandeltraject, volgt uit het medisch dossier dat de dry needling behandeling klaagster wel verlichting van de pijnklachten gaf, al was dit kortdurend. Het College begrijpt de gedachtegang van beklaagde om klaagster door te behandelen, omdat haar dit ruimte zou geven om aan spierversterkende oefeningen toe te komen, wat haar genezingsproces zou kunnen bevorderen. 

5.5 Ook in de door beklaagde gehanteerde ‘retaining methode’, waarvan beklaagde heeft toegelicht dat de naalden hierbij langer in het lichaam blijven zitten, ziet het College geen aanleiding om te constateren dat beklaagde in strijd heeft gehandeld met zorg die van hem in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Daarnaast volgen uit het medisch dossier of de wetenschappelijke literatuur geen aanknopingspunten dat de door klaagster gestelde lichamelijke gevolgen zijn veroorzaakt door de dry needling behandelingen van beklaagde. Het College vindt het zeer spijtig voor klaagster dat zij deze klachten heeft, maar daarvan kan beklaagde geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.  

5.6 Gelet op het voorgaande zijn ook het tweede en derde klachtonderdeel ongegrond. 

Conclusie

5.7 De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal daarom ongegrond worden verklaard”. 

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 

4. Beoordeling van het beroep

4.1 Klaagster wil met haar beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege haar drie klachtonderdelen in volle omvang (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.

4.2 De fysiotherapeut heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege (impliciet) om het beroep te verwerpen.

4.3 Het Centraal Tuchtcollege neemt de klachtonderdelen 1 en 2 samen en vat deze zo op dat klaagster vindt dat ze niet zorgvuldig is geïnformeerd over de behandeling met dry needling en dat die behandeling niet volgens de professionele standaard is uitgevoerd. 

4.4 Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat er bij het aangaan van de behandelovereenkomst met klaagster geen sprake is geweest van een zorgvuldig informed consent en dat de fysiotherapeut niet volgens de professionele standaard heeft gehandeld. Het College legt hieronder uit waarom. 

4.5 Informed consent is van belang omdat een patiënt op die manier op basis van de juiste informatie een behandeling aangaat. Het Centraal Tuchtcollege vindt dat de voorlichting aan klaagster te summier is geweest. In het medisch dossier staat weliswaar dat klaagster toestemming heeft gegeven voor de behandeling, maar ter terechtzitting in beroep is gebleken dat de fysiotherapeut klaagster alleen de in het algemeen te verwachten gebruikelijke gevolgen van dry needling, zoals mogelijke uitstraling, heeft voorgehouden. De fysiotherapeut heeft klaagster onvoldoende gewezen op eventuele complicaties of alternatieve behandelingen, waaronder ook de mogelijkheid om zich niet te laten behandelen. Dit had wel op zijn weg gelegen. Eens te meer omdat klaagsters presentatie daartoe aanleiding gaf. De fysiotherapeut heeft immers zelf aangegeven dat hij klaagsters gezondheidssituatie bij de intake op 20 november 2015 aanvankelijk inschatte als niet-pluis vanwege een bij haar aanwezige emotionele/psychologische component. Verder heeft de fysiotherapeut verklaard dat hij op basis van zijn dry needling opleiding een behandelwijze hanteert, bestaande uit een meer langdurige en diepgaande toepassing van de naalden dan bij andere dry needling methoden. Ook dit rechtvaardigt een meer expliciete voorlichting aan klaagster. Het feit dat klaagster elders al eerder dry needling had ondergaan doet daaraan niet af. In zoverre is de klacht dan ook gegrond.

4.6 Het Centraal Tuchtcollege vindt op grond van de toelichting van de fysiotherapeut ter terechtzitting aannemelijk dat de behandelingen met dry needling volgens de professionele standaard zijn uitgevoerd. Dit deel van de klacht is ongegrond. In het verlengde hiervan is ook ongegrond de klacht van klaagster dat door de onzorgvuldige uitvoering van de dry needling behandeling de bekkenbodem en de organen van klaagster zijn verzakt en haar spieren zijn verwoest, 

4.7 Wel is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de fysiotherapeut langer dan nodig is doorgegaan met het behandelen van klaagster. Het Centraal Tuchtcollege twijfelt niet aan de beste bedoelingen van de fysiotherapeut om klaagster, die aangaf met haar klachten nergens anders meer terecht te kunnen, de zorg te verlenen waar zij om vroeg, maar vindt dat de fysiotherapeut te gemakkelijk telkens weer met de hulpvraag van klaagster is meegegaan. De behandelingen hadden immers niet het volledig gewenste effect. Blijkens het medisch dossier gaven de behandelingen klaagster slechts tijdelijke verlichting van de aangewezen pijnklachten, waarna de pijnklachten verschoven/versprongen naar een ander lichaamsdeel en klaagster terugkwam voor een dry needling behandeling van die (nieuwe) pijnklachten. Verder blijkt uit het medisch dossier, voor zover bijgehouden, niet dat de fysiotherapeut gedurende de behandelperiode heeft geprobeerd om het verloop van klaagsters behandeling met haar huisarts te bespreken. Dat de fysiotherapeut op enig moment aan klaagster de mogelijkheid van psychologische hulp heeft geopperd, is onvoldoende rechtvaardiging voor de lange behandelduur. In zoverre is de klacht gegrond.

Conclusie

4.8 Dit betekent dat het Centraal Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege de klacht gedeeltelijk gegrond acht. Het Centraal Tuchtcollege vindt het opleggen van een waarschuwing een adequate maatregel om de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken, omdat de fysiotherapeut niet laakbaar heeft gehandeld.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover de klacht daarin geheel ongegrond is verklaard; 

en doet opnieuw recht: 

verklaart de klacht alsnog gedeeltelijk gegrond, zoals overwogen in rechtsoverwegingen 4.5 en 4.7; 

legt daarvoor aan de fysiotherapeut arts de maatregel van waarschuwing op; 

Gelast dat VWS-Financieel Dienstencentrum aan klaagster het betaalde griffierecht ten bedrage van € 100,00 (zegge: honderd euro) voor de behandeling van de beroepsprocedure en de procedure bij het Regionaal Tuchtcollege vergoedt, voor zover dit niet reeds is gebeurd.

verwerpt het beroep voor de rest;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Fysiopraxis en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter; J. Legemaate en

L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen en J.A.M.M. Gloudemans en A.H.C.M. Snel, leden- beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris

Uitgesproken ter openbare zitting van 19 november 2021.

Voorzitter   w.g. Secretaris  w.g.