ECLI:NL:TGZCTG:2018:286 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2018.088

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:286
Datum uitspraak:	08-11-2018
Datum publicatie:	08-11-2018
Zaaknummer(s):	C2018.088
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een dermatoloog. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klager deels niet-ontvankelijk verklaard en de klacht voor het overige afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klager alsnog ontvankelijk in alle onderdelen van zijn klacht, verklaart twee klachtonderdelen alsnog ongegrond en verwerpt het beroep voor het overige.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.088 van:

A., wonend te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: voorheen mr. L.M. Lalji, werkzaam te Amsterdam

tegen

C., dermatoloog, werkzaam te D. en E., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. C. Velink, werkzaam te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna: klager - heeft op 23 mei 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna: de dermatoloog - een klacht ingediend. Laatstgenoemd College heeft de stukken op grond van artikel 3 lid 5 Tuchtrechtbesluit BIG met het oog op de wenselijkheid van een gezamenlijke behandeling met andere klachten doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag.

Bij beslissing van 2 januari 2018 onder nummer 2017-132a heeft dat College klager deels niet-ontvankelijk verklaard in zijn klacht en de klacht voor het overige afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De dermatoloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

Klager heeft op 12 september 2018 nog twee e-mailberichten aan het Centraal Tuchtcollege gezonden waarin hij om aanhouding verzoekt, aankondigt een bandopname te willen laten horen ter terechtzitting en enkele getuigen te willen horen. De secretaris van het Centraal Tuchtcollege heeft hierop gereageerd bij brief van 14 september 2018.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaken C2018.089, C2018.090, C2018.091 en C2018.092 ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 27 september 2018. Klager, de dermatoloog en de  gemachtigde van de dermatoloog zijn verschenen en hebben het woord gevoerd.  

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag

gelegd.

“2.     De feiten

2.1       Klager, geboren op 1 oktober 1954, is in april 2007 naar zijn toenmalige huisarts gegaan wegens klachten aan de nagels. Volgens de huisarts had klager een schimmel aan de linker wijsvinger tussen de nagel. Hiervoor schreef de huisarts het medicijn, anti-schimmelmiddel Trisporal voor.

2.2       Klager heeft ongeveer vijf à zes weken het medicijn ingenomen. De nagels van de handen en voeten werden donker van kleur. Op advies van de huisarts is klager doorverwezen naar het F..

2.3       Verweerder is van maart 2004 tot en met februari 2009 als arts in opleiding tot dermatoloog op de afdeling dermatologie van het G. werkzaam geweest. In mei 2007 was hij in dat kader werkzaam als arts in opleiding in het OLVG voor een zes maanden durende stage. In die periode stond verweerder onder supervisie van dermatoloog, de heer H., (verweerder in 2017-132d). Van maart 2009 tot en met 2011 is verweerder als dermatoloog werkzaam geweest in het G..

2.4       Klager is op 23 mei 2007 bij verweerder op het inloopspreekuur geweest. Klager consulteerde verweerder omdat de klachten aan zijn nagels niet werden verholpen door de Trisporal. Tijdens dit consult constateert verweerder dat de nagels beginnen los te raken, verdikt en enigszins geel zijn. Verweerder heeft naar aanleiding van dit consult op 29 mei 2007 de (op 24 mei 2007 gegenereerde) brief naar de huisarts van klager toegezonden. Ook heeft hij telefonisch contact gehad met de huisarts. Uit de brief blijkt dat verweerder concludeert dat de nagelafwijking goed zou kunnen passen bij inflammatoire huid/nagel-aandoening zoals psoriasis unguium of een lichen planus van de nagels. Teneinde een onychomycose uit te sluiten wordt voorgesteld om over drie maanden een nagelkweek te doen waarna eventueel therapie gestart kan worden. Bij een eerdere kweek zou het risico bestaan dat het gebruik van Trisporal een vals negatieve uitslag zou genereren. De brief is mede-ondertekend door de supervisor.

2.5       Klager is hierna bij andere dermatologen in andere ziekenhuizen op consult geweest. Hij is niet meer in het F. geweest.

2.6       Op 4 augustus 2010 ziet verweerder klager in het G.. Klager heeft op dat moment nog steeds last van zijn nagels en wil een goede diagnose. Verweerder vraagt uit naar de gezondheidsklachten van klager, de voorgeschiedenis, medicatie en eerdere onderzoeken. Diezelfde dag heeft verweerder telefonisch contact met de huisarts om informatie in te winnen over de behandelgeschiedenis van klager.

2.7       Op 18 augustus 2010 vraagt verweerder informatie op uit het I., welke informatie op 26 augustus 2010 wordt verstrekt. De informatie betreft het huidbiopt dat eerder in het I. was afgenomen.

2.8       Op 25 augustus 2010 vindt er telefonisch overleg plaats tussen verweerder en klager. Verweerder legt tijdens dit gesprek uit dat hij niets voor klager kan doen en zegt toe een kopie van de specialistenbrief aan klager te sturen.

2.9       Op 3 september 2010 is de brief aan de huisarts verzonden, met kopie aan klager.

2.10     Op 29 december 2010 vindt een laatste gesprek plaats tussen verweerder en klager, waarin klager zijn ongenoegen uit.

 3.        De klacht

Klager verwijt verweerder – zakelijk weergegeven – dat hij:

a) tijdens het consult op 23 mei 2007 een verkeerde diagnose heeft gesteld;

b) tijdens het consult op 23 mei 2007 een verkeerde behandeling heeft ingezet;

c) naar aanleiding van het consult op 23 mei 2007 een onjuiste verklaring heeft afgegeven in de brief van 24 mei 2007 aan de huisarts;

d) naar aanleiding van het consult op 4 augustus 2010 een onjuiste verklaring heeft afgegeven in de brief van 3 september 2010 aan de huisarts;

e) naar aanleiding van het consult op 4 augustus 2008 zonder toestemming van klager het huidbiopt bij het I. en andere informatie bij het J.-ziekenhuis en de huisarts van klager heeft opgevraagd; 

f) het biopt materiaal gedurende vier jaren heeft laten liggen in het G. en niet heeft teruggestuurd naar het I., waardoor K. geen diagnose heeft kunnen stellen;  

g) het bioptmateriaal heeft vernietigd.

Tijdens het mondeling vooronderzoek heeft klager naar voren gebracht dat hij van mening is dat er tijdens het consult op 4 augustus 2010 geen behandelings-overeenkomst tot stand is gekomen, zodat verweerder geen informatie had mogen opvragen bij voornoemde personen en ziekenhuizen.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft zich primair beroepen op de niet-ontvankelijkheid van klager en subsidiair de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Verweerder betwist de stelling dat er op 4 augustus 2010 geen behandelings-overeenkomst tot stand is gekomen. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       Het College stelt ambtshalve voorop dat klager niet kan worden ontvangen in zijn klachten a en b, gelet op de verjaringstermijn in artikel 65 lid 5 Wet BIG. Er is immers meer dan 10 jaar verstreken tussen het behandelcontact van 23 mei 2007 en de indiening van het klaagschrift op 23 mei 2017. Dit betekent dat de klachten a en b niet besproken zullen worden.

Omtrent het niet-ontvankelijkheidsverweer, gestoeld op artikel 65 lid 2 van de Wet BIG jo. artikel 4 Tuchtrechtbesluit en inhoudende dat klager niet duidelijk heeft gemaakt welke verwijten hij verweerder maakt en op welke feiten en gronden de klachten berusten, wordt als volgt geoordeeld. Dit verweer wijst het College af. Hoewel klager zijn klacht niet heel duidelijk heeft geformuleerd, heeft het College én verweerder, gelet op de inhoud van het verweer, toch kunnen opmaken wat de inhoud van zijn klacht is.

5.2       Vervolgens beoordeelt het College of er sprake is van totstandkoming van een behandelingsovereenkomst tussen klager en verweerder. Volgens de KNMG Richtlijn Niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst komt een behandelingsovereenkomst tot stand op het moment dat de patiënt zich tot de hulpverlener wendt met een concrete hulpvraag gericht op zijn gezondheidssituatie en de hulpverlener vervolgens op deze vraag ingaat. Gelet hierop en op de bepalingen in het BW over de totstandkoming van een overeenkomst in het algemeen is de conclusie dat bij alle contacten tussen klager en verweerder een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen.

5.3       De klachtonderdelen c en d zullen gezamenlijk worden beoordeeld. Er is geen enkele aanwijzing dat verweerder in de brief van 24 mei 2007 een onjuiste verklaring heeft afgegeven over het consult van 23 mei 2007. Verweerder heeft de huisarts hierover schriftelijk geïnformeerd. Het bericht bevatte de anamnese, het (lichamelijk) onderzoek, de diagnose, de conclusie en het beleid. De brief is hiermee in overeenstemming met de KNMG-Richtlijn Omgaan met medische gegevens. Het College ziet geen onjuistheid in deze specialistenbrief. Dit geldt eveneens voor de brief van 3 september 2010 aan de huisarts, naar aanleiding van het consult van

4 augustus 2010. Er is bij de verslaglegging geen sprake van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid. De klachtonderdelen c en d zijn ongegrond. 

5.4       Klager en verweerder verschillen van mening over het al dan niet met toestemming van klager opvragen van medische informatie aan de huisarts van klager, het J.-Ziekenhuis en het I.. Klager zegt dat hij geen toestemming heeft gegeven voor het opvragen van gegevens, verweerder betwist dit en stelt dat klager ‘aanvankelijk’ geen toestemming heeft gegeven. Daargelaten of dit opvragen in strijd zou zijn met een voor verweerder geldende norm, kan het College niet uitmaken wie van beiden daarin gelijk heeft. De reden is dat aan het woord van de een niet meer geloof gehecht kan worden dan aan het woord van de ander. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van de klager op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klager minder geloof verdient dan dat van de verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus hier niet vaststellen. Klachtonderdeel e is dan ook reeds daarom ongegrond.

5.6       (het Centraal Tuchtcollege leest: 5.5) Gelet op de gemotiveerde betwisting door verweerder staat niet vast dat verweerder bioptmateriaal heeft laten liggen of niet heeft teruggestuurd, noch dat hij dit heeft vernietigd. De klachtonderdelen f en g missen dan ook feitelijke grondslag, zodat het College de klachtonderdelen ongegrond verklaart.

Om bovenstaande redenen zullen de klachtonderdelen c tot en met f zonder nader onderzoek als kennelijk ongegrond worden afgewezen. Zoals hiervoor reeds overwogen is klager niet-ontvankelijk in zijn klachtonderdelen a en b.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van zijn beroep.

4.2       De dermatoloog heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep kan het Centraal Tuchtcollege slechts oordelen over die klachten die in het oorspronkelijk klaagschrift aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. De klacht dat klager op 25 oktober 2010 een kopie van zijn dossier heeft opgevraagd en dat  hij deze kopie pas op 31 oktober 2016 heeft gekregen heeft hij in eerste aanleg niet geuit. Het Centraal Tuchtcollege zal klager in zoverre in zijn beroep niet-ontvankelijk verklaren.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege zal vervolgens ingaan op de ontvankelijkheid van klager in de klachtonderdelen a) en b).  Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat klager niet kan worden ontvangen in zijn klacht onder a) en b) gelet op de verjaringstermijn van artikel 65 lid 5 Wet BIG omdat er meer dan 10 jaar is verstreken tussen het behandelcontact van 23 mei 2007 en het indienen van de klacht op 23 mei 2017. Artikel 65 lid 5 Wet BIG bepaalt dat de termijn van verjaring aanvangt op de dag na die waarop het desbetreffende handelen of nalaten is geschied. In dit geval vangt de verjaringstermijn aan op de dag na het behandelcontact, dit is 24 mei 2007. Dit betekent dat de op 23 mei 2017 ontvangen klacht een dag voor het verstrijken van de verjaringstermijn is ingediend. De  termijn van 10 jaar kan klager niet worden tegengeworpen en klager is ontvankelijk in beide klachtonderdelen. Het Centraal Tuchtcollege zal deze daarom alsnog beoordelen. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege zal op dit punt worden vernietigd.

4.5       Klager verwijt de dermatoloog dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld (klachtonderdeel a) en vervolgens een verkeerde behandeling heeft ingezet (klachtonderdeel b) . Uit de stukken, in het bijzonder de brief aan de huisarts van

24 mei 2007 en de toelichting ter zitting in beroep, volgt dat de dermatoloog op

23 mei 2007 heeft gedacht aan een inflammatoire huid/nagel aandoening zoals psoriasis unguium of een lichen planus van de nagels. Omdat klager sinds drie maanden het anti schimmelmiddel Trisporal gebruikte stelde de dermatoloog klager voor over drie maanden een nagelkweek te doen waarna eventueel therapie gestart zou kunnen worden, dit om een onychomycose uit te sluiten. De kweek kon niet op dat moment worden afgenomen omdat dit kans zou geven op een vals negatieve uitslag vanwege het gebruik van het medicijn. Klager is na dit consult niet meer teruggekomen in het F..

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat op 23 mei 2007 geen diagnose  is gesteld maar een voorlopige werkdiagnose (een inflammatoire huid/nagel aandoening) waarvoor aanvullend onderzoek noodzakelijk was. Deze werkdiagnose en het daarop ingezette beleid, aan de uitvoering waarvan klager zelf geen vervolg heeft gegeven, ontmoet bij het Centraal Tuchtcollege geen bedenkingen. Beide klachtonderdelen zullen dan ook alsnog ongegrond worden verklaard.

4.6       Verder heeft het Centraal Tuchtcollege kennis genomen van de inhoud van de in eerste aanleg geformuleerde klacht (onderdelen c tot en met g) en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde schriftelijke en mondelinge debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 27 september 2018 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep voor het overige zal worden verworpen.

4.7       Het Centraal Tuchtcollege ziet geen aanleiding de door klager voorgestelde getuigen te horen. Deze getuigen K., L. en M. kunnen uit eigen wetenschap niets over de consulten in 2007 en 2010 verklaren omdat zij daarbij niet aanwezig zijn geweest. Voor zover klager bedoelt deze getuigen als deskundigen te horen acht het Centraal Tuchtcollege dit voor de beoordeling van de zaak niet noodzakelijk omdat het zaaksdossier voldoende gedocumenteerd is en het Centraal Tuchtcollege zich voldoende voorgelicht acht.

4.8       Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat de bestreden beslissing gedeeltelijk zal worden vernietigd. Het Centraal Tuchtcollege zal, opnieuw rechtdoende, de klachtonderdelen a) en b) alsnog ongegrond verklaren. Voor het overige zal het beroep worden verworpen. 

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn beroep voor zover hij een nieuwe klacht heeft geformuleerd;

vernietigt de bestreden beslissing voor zover klager niet-ontvankelijk is verklaard in zijn klachtonderdelen a) en b)

en in beroep alsnog beslissende op die klachtonderdelen:

verklaart de klachtonderdelen a) en b) ongegrond;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door:  C.H.M. van Altena, voorzitter, L.F. Gerretsen-Visser en

A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en F.M.M. van Exter en R. Willemze, leden-beroepsgenoten en M.W. van Beek, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 8 november 2018.

                        Voorzitter   w.g.                                            Secretaris  w.g.