ECLI:NL:TGZCTG:2014:64 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.378

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2014:64
Datum uitspraak:	04-03-2014
Datum publicatie:	04-03-2014
Zaaknummer(s):	c2012.378
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De aangeklaagde orthopedisch chirurg heeft bij klager een tibiakoposteotomie uitgevoerd. Postoperatief kreeg klager een forse bloeding. Klager houdt na deze operatie last van pijn en stuwing in het onderbeen. Naar aanleiding van een scan wordt klager voor de tweede keer geopereerd door de orthopedisch chirurg. Uit de tweede operatie blijkt dat bij de eerste operatie een beenslagader is beschadigd. Klager verwijt de orthopedisch chirurg dat hij niet adequaat heeft gereageerd op de klachten van klager (o.m. heftige pijnklachten, bloedingen, forse zwelling van het onderbeen)na de eerste operatie. De orthopedisch chirurg heeft pas na zes weken, op verzoek van klager een MRI-scan laten maken. Het Regionaal Tuchtcollege acht de klacht gegrond en legt de orthopedisch chirurg de maatregel van waarschuwing op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.378 van:

A., orthopedisch chirurg, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. C.W.M. Verberne, advocaat te Eindhoven,

tegen

C., wonende te D., verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 12 augustus 2011 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 juli 2012, onder nummer 209/2011, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De arts heeft een door E., orthopedisch chirurg te F., opgesteld deskundigenrapport overgelegd.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 19 november 2013, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door

mr. C.W.M. Verberne, en klager, vergezeld van zijn echtgenote.

Mr. Verberne heeft de standpunten van de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.       DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren 22 september 1961, had ten gevolge van een auto-ongeval in 1979 waarbij hij een fractuur van het linker onderbeen opliep, al jaren last van klachten van zijn linkerknie. In 2005 werd door middel van een arthroscopie een menisectomie verricht.

Omdat klager klachten bleef houden, voerde verweerder een tibiakop osteotomie uit van het linker onderbeen op 25 februari 2009 via een open wigtechniek, waarbij de wig opgevuld is met kunstbot. Alvorens bloedleegte is opgeheven is aansluitend op het sluiten van de wond, een drukverband aangelegd van de tenen tot boven de knie. Postoperatief - na het opheffen van de bloedleegte waaronder de operatie werd uitgevoerd - kreeg klager een forse bloeding, waarvoor een dik drukverband werd aangelegd en op de recovery een verwisseling van het verband noodzakelijk was.

In het medisch dossier vermeldde verweerder op 26 februari 2009 het volgende: ‘pijn linker onderbeen […], nog drukverband, tenen circ koeler dan rechts (drukverband?) refill goed. Sens, niets slapend (drukverband?), intact motoriek i.e.g, Clhematoom, been hoger. Hb 6,8 (preop 7,9) B/expect. Pijnbestrijding […].”

In het verpleegkundig dossier werd op 26 februari 2009 genoteerd dat klager twee flinke blaren bij de wond had en dat het Hb 6,8 was bij een waarde voor OK van 9,3. Op 27 februari 2009 werd in het verpleegkundig dossier vermeld:

“ […] pca pomp nog in gebruik. Arts heeft vanmorgen bolus nog gegeven. Komen morgen weer langs. Wond ingepakt laten p/o. […] Ontslag uitgesteld totdat het minder pijnlijk is voor dhr en knie kan buigen tot 90 graden. Kuit is fors gespannen van li ivm bloeding 26/2. G. heeft uitgebreid gekeken en beleid zo doorgaan”.

Op 28 februari 2009 is klager gezien door G..

Het verpleegkundig dossier beschreef op 28 februari 2009 ondermeer dat klager veel pijn had, dat hij een prikkelend gevoel in het onderbeen had dat bij golven bijna niet uit te staan was, dat de blaren nog heel waren en dat de kuit hard en oedemateus was en dat klager gebruik maakte van de pca-pomp.

Op 2 maart 2009 kreeg klager bloedtransfusie toegediend. In het dossier beschreef verweerder: “Hb gedaald van 5,5 naar 5,0! Lekt weg in fractuur? 2 RBC. Na losser maken drukverband beter.” Op 4 maart 2009 werd in het dossier vermeld dat het wat beter ging met klager en dat de refill intact was en de pulsaties voelbaar.

Op 5 maart 2009 werd klager ontslagen, waarbij een controleafspraak op 12 maart 2009 op de poli gepland werd.

Op 10 maart 2009 heeft klager het ziekenhuis gebeld met de vraag of nog voor

12 maart 2009 een afspraak gepland kon worden vanwege de pijn en stuwing in het been. Klager kon daags daarna gezien worden door een collega van verweerder.

Op 11 maart 2009 kreeg klager poliklinisch een onderzoek naar diepveneuze trombose door dermatoloog H.. Er was geen diepveneuze trombose te zien maar een hematoom. Klager werd geadviseerd over te gaan op ambulante compressie.

Op 12 maart 2009 kwam klager poliklinisch voor controle bij verweerder. In het poliklinisch dossier schreef verweerder dat de kuit nog fors dik en gespannen was. Hij adviseerde klager om het belasten van het been op te voeren met voet afwikkelen. Afgesproken werd dat klager over 4 weken terug moet komen.

Op 10 april 2009 zag verweerder klager opnieuw op de polikliniek. Omdat klager klachten bleef behouden en zich ernstig zorgen maakte over bloed in het been is een (semi)spoed MRI-scan aangevraagd en op 16 april 2009 verricht. De uitslag van de scan was op 20 april 2009 bekend en op de scan was het beeld te zien van een groot hematoom in de kuit. Verweerder heeft naar aanleiding van deze uitslag een operatie op 23 april 2009 gepland.

Op 23 april 2009 heeft verweerder klager geopereerd en het hematoom verwijderd uit zijn linkerkuit. Tijdens de operatie bleek dat er sprake was van een arteriële bloeding ten gevolge van een zaagverwonding in de arteria poplitea. Verweerder heeft de vaatchirurg tijdens de operatie in consult geroepen die de laesie heeft overgehecht.

Klager is op 25 mei 2009 ontslagen uit het ziekenhuis.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Uit de tweede operatie blijkt dat bij de eerste operatie een beenslagader is beschadigd. Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij niet adequaat heeft gereageerd op heftige bloedingen direct na de operatie op 25 februari 2009 aan het linkerbeen en dat hij geen actie heeft ondernomen naar aanleiding van de hevige pijnklachten in de dagen na de operatie. Klager heeft van het beloop van zijn klachten na de operatie een verslag van dag tot dag bijgehouden waaruit blijkt dat hij heftige pijnen leed, dat hij bij lichte oefeningen van het been heftige pijnaanvallen kreeg, dat het been dik was, dat er blaren op de wond zaten en dat het Hb-gehalte van het bloed dagelijks daalde. Klager heeft op 2 maart 2009 twee zakken bloed toegediend gekregen en gevraagd of het been niet opnieuw geopend kon worden of dat het bloed uit het been verwijderd kon worden. Verweerder heeft geantwoord dat dit niet mogelijk was, vanwege infectiegevaar en omdat het bloed diffuus door het been zat. Verweerder heeft pas na zes weken, en wel nadat klager aanhoudend zijn zorg over de pijn en de grote hoeveelheid bloed in zijn been uitte, op klagers verzoek een MRI-scan laten maken. Klager heeft nog steeds last van zijn been. Er is sprake van sensibiliteitsverlies en extensie beperking.

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij adequaat heeft gereageerd op de bloedingen direct na de operatie. Verweerder vermoedde dat er sprake was van een bloeding uit het osteotomievlak nu er in dit vlak sprake was van een ijlere botstructuur ten gevolge van een eerder doorgemaakte fractuur. Derhalve is na het optreden van de bloeding een drukverband aangelegd. Bij het verwisselen van het drukverband leek de bloeding tot stilstand te zijn gekomen. Er was geen aanleiding om operatief in te grijpen. De postoperatieve controles lieten zien dat de sensibiliteit en circulatie van het been in tact waren. De waarnemingen postoperatief gaven geen reden om rekening te houden met vaatletsel. In de dagen na de operatie is geprobeerd een oorzaak te vinden voor de pijnklachten van klager.

Er is pijnbestrijding gegeven en na de operatie heeft controle plaatsgevonden op het aanwezig zijn van diepveneuze trombose, welke niet werd aangetoond. Aangezien het been gezwollen en gespannen was lag het voor de hand aan te nemen dat de pijnklachten hierdoor werden veroorzaakt. Vervolgens is overgegaan tot ambulante compressie. Nadat klager tijdens het consult op 10 april 2009 aangaf toch pijnklachten te houden en dat hij zich zorgen maakte over de hoeveelheid bloed in zijn been, is een (spoed)MRI aangevraagd. Naar aanleiding daarvan is op korte termijn de tweede ingreep gepland.

De operatie is lege artis verricht en de complicatie die is ontstaan bij klager is uiterst zeldzaam en niet tuchtrechtelijk te verwijten.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Voorzover verweerder zich op het standpunt heeft gesteld dat de operatie op

25 februari 2009 lege artis is verricht en dat het onderhavige vaatletsel een zeer zeldzame complicatie betreft, merkt het college op dat de klacht niet ziet op de wijze waarop de operatie is uitgevoerd. Het college zal aan dit punt dan ook verder geen aandacht besteden.

5.3

Het college is van oordeel dat de klacht die door klager is ingediend, gegrond is.

Het college is met klager van oordeel dat het postoperatieve beloop en het klinisch beeld dat klager na de eerste operatie vertoonde (heftige pijnen, forse zwelling van het been, prikkelingen in het onderbeen en blaren die op de wond ontstonden), in combinatie met het zeer forse bloedverlies dat direct na de ingreep optrad (uitgaande van het MRI-onderzoek van 16 april 2009 dat een hyperintense massa van 27 x 8,5 x 6,8 cm toonde, zal ongeveer 1,5 liter bloed verloren zijn), en de daling van het Hb-gehalte (blijkens het verslag van de anesthesiologie d.d. 25 februari 2009 was dat op 25 februari 2009 direct postoperatief al gedaald naar 7,9 en op 2 maart 2009 was dat verder gedaald naar 5,0 mmol/l), voor verweerder aanleiding had moeten zijn om niet uitsluitend te denken aan een bloeding uit het osteotomievlak, maar om - eerder dan thans het geval is geweest - nader aanvullend onderzoek naar de oorzaak van het bloedverlies en de klachten van klager te verrichten, onder meer teneinde het optreden van een compartimentssyndroom uit te sluiten.

Het college overweegt in dit verband nog dat een dergelijk groot bloedverlies in combinatie met een totale daling van het Hb-gehalte van ongeveer 3mmol/l, onvoldoende verklaard wordt door een bloeding uit het osteotomievlak waarbij - zoals in casu het geval is - de open wig osteotomie voor een groot deel gesloten is middels een wigvormig implantaat en compressie osteosynthese. Daaraan doet niet af dat bij klager in het verleden ook reeds sprake was geweest van een fractuur in dat gebied, dat er sprake zou kunnen zijn van een ijle botstructuur en dat klager anti-stollingsmedicatie kreeg.

Het had, gelet op het vorenstaande, naar het oordeel van het college op de weg van verweerder gelegen om in een eerder stadium dan thans is gebeurd, nader beeldvormend onderzoek te (laten) verrichten, zoals bijvoorbeeld een echo, of, gezien de zwelling waarvan sprake was, een compartimentdrukmeting of een angiogram. Indien in een eerder stadium nader onderzoek was verricht, had dat mogelijk tot een eerdere ontlasting van het been geleid.

Het vorenstaande brengt mee dat de klacht gegrond is. Het college is van oordeel dat een maatregel dient te worden opgelegd en een waarschuwing passend is.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            3.1.      Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. Hieraan voegt het Centraal Tuchtcollege de volgende feiten toe.

            3.2.      De arts heeft over de operatie van klager een aantal vragen gesteld aan

            E., orthopedisch chirurg. E. heeft die vragen weergegeven en beantwoord in een rapport gedateerd 1 oktober 2012  dat de arts in het geding heeft gebracht. In dit rapport is onder meer het volgende vermeld:

“1. Had het postoperatieve beloop en het klinisch beeld dat patiënt na de operatie

ontwikkelde, in combinatie met het bloedverlies, aanleiding moeten zijn om aanvullend onderzoek te doen naar de (mogelijke) oorzaak?

Het postoperatieve beloop en het klinisch beeld in combinatie van het bloedverlies,

aangenomen dat gesproken wordt over het bloedverlies van in totaal 1.1 mmol/l zoals

opgetekend in het medisch dossier en herhaald in het dupliek, is niet uniek voor een open wig tibiakoposteotomie. Lichamelijk onderzoek anders dan uitgevoerd direct operatief is niet gebruikelijk. Ik zie geen aanleiding voor aanvullend onderzoek in de direct postoperatieve fase in deze casus.

2.               Was aanvullend onderzoek aangewezen geweest en zo ja, welk en op welk moment?

(…)

3.               Mocht de arts ervan uitgaan dat de bloeding in casu werd veroorzaakt door een

            bloeding uit de osteotomievlakken?

(…)

4.               Kan een daling van het HB van ongeveer 3mmol/l worden verklaard uit een dergelijke bloeding?

Een daling van 3 mmol/l is veel voor een open wig tibiakoposteotomie. Vraag blijft wat nu de juiste waarde is van het bloedverlies. Na bestudering van de stukken kom ik tot de conclusie dat er sprake is van een bloedverlies van 1.1 mmol/l. Dit bloedverlies is aangenomen de genoemde factoren in de beantwoording op vraag 3 en het standaard ingestelde fraxiparineantistollingsbeleid niet ongebruikelijk.

(…)”

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1.      Met het beroep beoogt de arts de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Het hoger beroep van de arts strekt tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en tot ongegrondverklaring van de klacht. Ter onderbouwing van het beroep heeft de arts het onder 3.2 bedoelde rapport van E. in het geding gebracht.

4.2.      Klager heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij concludeert tot verwerping van het hoger beroep.

4.3.      Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Klager is op 25 februari 2009 door de arts geopereerd. Op 26 februari 2009 heeft de arts in het medisch dossier vermeld dat het Hb-gehalte van klager 6.8 mmol/l was en dat dit preoperatief 7.9 mmol/l was. Op 2 maart 2009 heeft de arts in het medisch dossier vermeld dat het Hb-gehalte van klager gedaald was van 5.5 mmol/l naar 5.0 mmol/l.

4.4.      Ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege zijn vragen gesteld over de hoogte van het door de arts vermelde preoperatieve Hb-gehalte van klager van7.9 mmol/l. De arts heeft verklaard dat hij niet bekend was met de hoogte van het preoperatieve Hb-gehalte van klager, dat het Hb-gehalte van klager direct na de operatie 7.9 mmol/l bedroeg en dat deze waarde een dag later gedaald was met 1.1 mmol/l tot 6.8 mmol/l. Klager heeft verklaard dat hij een goede gezondheid heeft en voorafgaande aan de operatie niet ernstig ziek was geweest of een operatie had ondergaan waarbij veel bloedverlies was opgetreden. Het Centraal Tuchtcollege acht daarom aannemelijk dat het Hb-gehalte van klager preoperatief een voor zijn leeftijd en lichamelijke conditie normale waarde had en rond de 9.0 mmol/l zal hebben gelegen. Hiervoor wordt steun gevonden in het verpleegkundig dossier waarin op 26 februari 2009 is vermeld dat het Hb-gehalte van klager voor de operatie 9.3 mmol/l bedroeg.

4.5.      De door de arts geconsulteerde deskundige E. is blijkens de beantwoording van de eerste vraag (hierboven weergegeven bij 3.2.) conform de aantekening van de arts op 26 februari 2009 in het medisch dossier uitgegaan van een postoperatief bloedverlies van 1.1 mmol/l. Dit uitgangspunt heeft hij herhaald bij de beantwoording van de vierde vraag. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de deskundige er ten onrechte van uitgegaan dat de waarde van 7.9 mmol/l een preoperatieve waarde betrof. Om deze reden kan het deskundigenrapport geen bijdrage leveren aan het antwoord op de vraag of het postoperatieve beloop voor de arts aanleiding had moeten zijn om aanvullend onderzoek te verrichten naar de oorzaak van de bloeding. Overigens vermeldt de deskundige bij de beantwoording van de vierde vraag ook dat een daling van 3 mmol/l veel is voor de operatie die klager heeft ondergaan.

4.6.      Op basis van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege kan worden vastgesteld dat zich bij klager direct na de operatie een forse bloeding heeft voorgedaan. Deze omstandigheid in combinatie met de sterke daling van het Hb-gehalte van klager - van rond 9.0 mmol/l preoperatief naar 7.9 mmol/l direct postoperatief, vervolgens naar 6.8 mmol/l een dag later en tot slot naar 5.0 mmol/l vier dagen later - had voor de arts aanleiding moeten zijn te denken aan letsel van de grote vaten en hiernaar te handelen. Reeds op die grond moet het beroep worden verworpen.

4.7.      Voor het overige heeft de behandeling in hoger beroep geen ander licht op de zaak geworpen. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen, dr. R.M. Bloem en

dr. W.J. Rijnberg, leden-beroepsgenoten en mr.drs. E.E. Rippen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 4 maart 2014.         Voorzitter   w.g.         Secretaris w.g.