ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2653 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.259

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2653
Datum uitspraak:	14-02-2013
Datum publicatie:	14-02-2013
Zaaknummer(s):	c2012.259
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen tandarts. Klagers verwijten de tandarts dat zij  (i) onvoldoende de status van het gebit met klagers heeft besproken; (ii) onvoldoende proactief een behandelplan heeft opgesteld, en vervolgens (iii) behandelingen niet dan wel te laat dan wel niet correct heeft uitgevoerd, (iv) de dossiers niet heeft doorgezonden naar hun nieuwe tandarts, en (v) de door klager aan de tandarts geschreven brieven niet heeft beantwoord. Het Regionaal College heeft de tandarts de maatregel opgelegd van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register van de Wet BIG voor de duur van drie maanden, onder de voorwaarde dat de tandarts zich voor het einde van de op twee jaar bepaalde proeftijd niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijt­baar handelen. Hoger beroep tandarts. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing voor zover daarin aan de tandarts voornoemde maatregel is opgelegd en legt de maatregel van berisping op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.259 van:

A., tandarts, werkzaam te B., appellante, verweerster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. M.H.M. Mook,

tegen

1. C., 2. D., beiden wonend te B., verweerders, klagers in eerste aanleg.

1.         Verloop van de procedure

C. en D. - hierna: klagers - hebben op 29 december 2010 bij het Regionaal Tucht­college te 's-Gravenhage tegen A. - hierna: de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 april 2012, onder kenmerk 2010-254 heeft dat College de tandarts de maatregel opgelegd van voorwaardelijke schorsing van de inschrijving in het register van de Wet BIG voor de duur van drie maanden, onder de voorwaarde dat de tandarts zich voor het einde van de op twee jaar bepaalde proeftijd niet schuldig maakt aan tuchtrechtelijk verwijt­baar handelen. De tandarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal Tucht­college van 6 december 2012, waar de tandarts is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

2.1. Klagers zijn van augustus 1999 tot mei 2010 als patiënt onder behandeling geweest bij de tandarts. Klagers hebben de tandarts in die periode nagenoeg jaarlijks bezocht voor periodiek preventief onderzoek, en beiden hebben regelmatig tandheelkundige behandelingen ondergaan. In mei 2010 zijn klagers overgestapt naar een andere tandarts in verband met de reisafstand van hun woning naar de tandarts, en lieten zij zich uitschrijven. Klagers hebben de tandarts toen gevraagd de dossiers over te dragen naar hun nieuwe tandarts.

2.2.  Voor wat betreft de tandheelkundige behandeling van klager, kan het volgende worden vermeld. Bij klager heeft de tandarts in 2001 een drietal kronen geplaatst op de elementen 13, 14 en 23. Op 4 september 2006 heeft de tandarts bitewing foto’s gemaakt van het gebit van klager. Op deze foto’s waren de wortelpunten van de elementen 16, 26, 36 en 46 (waaraan een andere tandarts dan aangeklaagde wortelkanaalbehandelingen heeft uitgevoerd) niet goed te zien. Wel was zichtbaar dat zich onder de kroon op element 36 cariës bevindt, evenals onder de elementen 35, 25 en 26. Op 3 september 2007 heeft de tandarts op haar patiëntenkaart genoteerd dat element 36 een slechte prognose heeft. Op 16 april 2009 heeft de tandarts wederom een röntgenfoto van element 36 gemaakt, waarop een ontsteking onder element 36 zichtbaar was, hetgeen ze ook heeft genoteerd. Op 20 augustus 2009 heeft de tandarts tevergeefs geprobeerd de kroon op element 36 te verwijderen en het element te vullen. De tandarts heeft klager vervolgens een antibioticum voorgeschreven. Klager heeft geen pijnklachten geuit.

2.3. Voor wat betreft de tandheelkundige behandeling van klaagster, kan het volgende worden vermeld. Op een door de tandarts gemaakte foto van element 45, gemaakt op 28 november 2007, heeft de tandarts een apicale zwarting geconstateerd. Klaagster heeft geen klachten. Een wortelkanaalbehandeling heeft de tandarts uitgesteld aangezien klaagster op vakantie ging. Op verzoek van klaagster heeft de tandarts een antibioticum voorgeschreven.

Op 15 december 2008 heeft een collega tandarts element 45 behandeld door een pulpa overkapping uit te voeren. In april 2009 heeft de tandarts alsnog een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd aan element 45 van klaagster. Na het maken van een röntgenfoto, bleek sprake te zijn van een zogenaamde ‘fausse route’. Uiteindelijk heeft de tandarts de wortelkanaalbehandeling zelf voltooid. Na afloop van deze behandeling heeft de tandarts geen controle foto gemaakt.

2.4. Klager heeft op 12 augustus 2010 een brief aan de tandarts geschreven waarin hij zich beklaagde over de kwaliteit van de aan klager en klaagster verleende tandheelkundige zorg, en waarin hij de tandarts om een reactie vroeg. Klager heeft zijn verzoek bij brief van 11 oktober en 25 november 2010 herhaald. Een reactie van de tandarts is evenwel uitgebleven.

2.5. De nieuwe tandarts heeft bij klager de elementen 16 en 36 geëxtraheerd, en heeft wortelkanaalbehandelingen aan de elementen 25 en 26 uitgevoerd, waarna hij op de laatstgenoemde elementen zgn. Cerec kronen heeft geplaatst. Bij klaagster heeft de nieuwe tandarts  een herbehandeling van de wortelkanaalbehandeling van element 45 uitgevoerd, en heeft hij een viertal zgn. Cerec kronen en een viertal facings geplaatst.

             3. De klacht

De klacht van klager houdt zakelijk weergegeven in dat de tandarts ernstig is tekortgeschoten in de professionaliteit die van een tandarts mag worden verwacht bij het verlenen van tandheelkundige zorg aan klagers. Meer concreet verwijten klagers de tandarts dat zij (i) onvoldoende de status van het gebit met klagers heeft besproken; (ii) onvoldoende proactief een behandelplan heeft opgesteld, en vervolgens (iii) behandelingen niet dan wel te laat dan wel niet correct heeft uitgevoerd. Klagers verwijten de tandarts eveneens dat zij (iv) de dossiers niet heeft doorgezonden naar hun nieuwe tandarts, en (v) de door klager aan de tandarts geschreven brieven niet heeft beantwoord.

            4. Het standpunt van de tandarts

            De tandarts heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen deels bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

            5. De beoordeling

5.1. Bij de beoordeling van de klacht is het Regionaal Tuchtcollege uitgegaan van de als vaststaand aangenomen feiten zoals vermeld onder “2. De feiten”, die berusten op de stukken en hetgeen ter zitting is besproken.

5.2 Allereerst merkt het Regionaal Tuchtcollege op dat als vaststaand wordt aangenomen dat het klaagschrift -dat alleen door klager is ondertekend-, eveneens namens klaagster is ingediend, nu klaagster de ingediende repliek evenals een medische machtiging heeft mede ondertekend en partijen ter zitting er mee instemden de machtiging van klaagster aan klager te veronderstellen.

5.3. Met betrekking tot de tandheelkundige zorg die de tandarts aan klager heeft verleend, merkt het Regionaal Tuchtcollege het volgende op. Op de op 4 september 2006 gemaakte bitewing foto’s is cariës zichtbaar onder de kroon van element 36 evenals onder de elementen 35, 25 en 26. Toegespitst op de behandeling van element 36, zoals nader beschreven onder 2.4., merkt het College op dat de tandarts na het maken van de bitewing foto’s in 2006 de behandeling van element 36 te lang -zelfs tot augustus 2009- uitstelt. Zowel in de stukken als ter zitting geeft de tandarts als reden hiervoor aan dat klager geen pijnklachten had. Naar het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege heeft de tandarts onvoldoende haar eigen professionele standaard gevolgd. Zij had na het constateren van cariës eerder tot behandeling ervan moeten overgaan, en zich niet moeten laten leiden door de vraag of klager pijnklachten had.  Niet in geschil is immers dat beginnende cariës aanvankelijk geen klachten pleegt te geven maar wel goed te behandelen is. Het uitstellen van de aanpak van cariës is onder deze omstandigheden niet te verdedigen en is tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Bij de uiteindelijke behandeling van element 36 in augustus 2009, lukt het de tandarts vervolgens niet de kroon te verwijderen dan wel het element te vullen, waarop zij de situatie heeft gelaten voor wat deze was. Dit acht het College eveneens tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Het Regionaal Tuchtcollege is tevens van oordeel dat de tandarts na de gemaakte bitewing foto’s in 2006, en na de constatering van de slechte prognose van element 36 in 2007, als ook rondom de behandeling aan element 36 in 2009, klager onvoldoende of niet adequaat geïnformeerd heeft over haar diagnoses en het te volgen behandelplan, althans daarvan is niets gebleken uit het dossier. Het door de tandarts aangevoerde argument dat het behandelplan niet kon worden uitgevoerd omdat klagers zich hadden uitgeschreven uit haar praktijk, verwerpt het Regionaal Tuchtcollege, aangezien tussen het moment van het kunnen constateren van tandheelkundige problemen en het uitschrijven uit de praktijk nog enige jaren zijn verstreken.

5.4. Met betrekking tot de tandheelkundige zorg die de tandarts aan klaagster heeft verleend, merkt het Regionaal Tuchtcollege het volgende op. Het heeft vanaf november 2007 nagenoeg anderhalf jaar geduurd voordat de tandarts in 2009 over is gegaan tot het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling aan element 45. De verklaring die de tandarts zowel in de stukken als ter zitting hiervoor aanvoert is dat klaagster niet naar een endodontoloog wilde gaan. Het Regionaal Tuchtcollege verwerpt evenwel dit argument omdat een gemiddelde redelijk bekwame tandarts een dergelijke wortelkanaalbehandeling eigenhandig moet kunnen uitvoeren, zeker nu deze (zoals in het onderhavige geval) niet gecompliceerd was. Voorts merkt het College op dat onvoldoende uit de verslaglegging blijkt dat een verwijzing naar een endodontoloog daadwerkelijk met klaagster is besproken, dan wel heeft plaatsgevonden.

Tenslotte oordeelt het Regionaal Tuchtcollege dat de tandarts tekort is geschoten in haar professionele kwaliteit bij de wortelkanaalbehandeling van element 45 in 2009. Weliswaar is een ‘ fausse route’ niet altijd te vermijden en hoeft deze niet steeds tuchtrechtelijk verwijtbaar te zijn, maar in dit geval vraagt het College zich af of deze in dit geval niet te voorkomen was geweest. Het College zal dit punt echter in het midden laten. In ieder geval is wél tuchtrechtelijk verwijtbaar dat de tandarts na de constatering ervan de wortelkanaalbehandeling heeft voltooid zonder nadien een controlefoto te maken teneinde de uitgevoerde behandeling te kunnen evalueren.  Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de door de tandarts uitgevoerde behandeling niet toereikend is geweest, nu deze behandeling ruim een jaar later moest worden gecorrigeerd.

Voor de goede orde merkt het College op dat het de (deels cosmetische) verrichtingen die de nieuwe tandarts heeft uitgevoerd buiten beschouwing heeft gelaten, maar alleen de feiten en omstandigheden ten tijde van de behandeling door de tandarts bij de beoordeling heeft betrokken.

5.5. Voor wat betreft het voorschrijven van een antibioticum, constateert het Regionaal Tuchtcollege dat de tandarts zowel aan klager als aan klaagster een antibioticum heeft voorgeschreven wegens geconstateerde cariës. Het Regionaal Tuchtcollege hecht eraan te vermelden dat een indicatie hiervoor ontbrak aangezien een antibioticum onvoldoende effectief is voor het behandelen van cariës. Hier komt bij dat de tandarts de indicatie voor het voorschrijven van medicijnen bepaalt en niet de patiënt. De tandarts had zich bij het voorschrijven van een antibioticum aan klaagster niet in overwegende mate mogen laten leiden door een verzoek daartoe van de  patiënt. Bovendien bleef na het voorschrijven van een antibioticum, de noodzakelijke behandeling van het onderliggende probleem -te weten de cariës- uit

5.6  Voorts schiet de verslaglegging aangaande de behandeling van klagers tekort, daar deze nagenoeg alleen de declarabele gegevens bevat, terwijl ook advisering over behandelingen dan wel het behandelplan door de tandarts daarin genoteerd hadden moeten worden.

5.7  Niet is komen vast te staan dat de tandarts de dossiers niet (tijdig) heeft doorgestuurd naar de nieuwe tandarts. Wel ware het wenselijk geweest indien de tandarts eerder had gereageerd op de aan haar gerichte brieven van klager.

5.8  De slotsom van het voorgaande is dat de tandarts zowel ten opzichte van klager als ten opzichte van klaagster de geconstateerde gebreken te lang onbehandeld heeft gelaten, en blijk heeft gegeven van onvoldoende professionele kwaliteit in haar optreden.

5.9. De conclusie is dan ook dat de klacht in vrijwel al haar onderdelen gegrond is en dat een sanctie moet volgen. Omtrent de aard van de sanctie heeft het College zich uitvoerig beraden. Enerzijds wil het College aangeven dat het zo niet langer kan, maar anderzijds wil het College aan de tandarts nog een kans geven. Alles afwegende wordt na te melden sanctie passend en geboden geacht. Hierbij weegt mee de ernst van de feiten, te weten het in brede zin kwalitatief tekortschieten in het professioneel tandheelkundige handelen, én het ontbreken van enig zelfinzicht terzake bij de tandarts. Het College zal daarom een voorwaardelijke schorsing opleggen van drie maanden.  Het College adviseert de tandarts dringend om zo spoedig mogelijk intensieve (na)scholing te volgen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal publicatie van deze beslissing worden gelast op de voet van artikel 71 Wet BIG.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven onder “2. De feiten” van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1 De tandarts richt zich in hoger beroep tegen de gegrondverklaring van (onderdelen van) de klacht en tegen de opgelegde maatregel. 

4.2 Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3 De behandeling in hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege heeft ten aanzien van de gegrondverklaring van de klacht niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep in zoverre moet worden verworpen.

4.4 De tandarts, die niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld, heeft ter zitting verklaard niet meer zelfstandig praktijk te voeren maar in maatschapsverband met anderen samen te werken en verklaard de dossiervoering in haar praktijk anders aan te pakken. Zo neemt zij meer gegevens op in het dossier en vermeldt zij of patiënten door haar voorgestelde behandelingen weigeren. Ook heeft de tandarts aangegeven in het kader van (na)scholing aandacht te besteden aan onder meer wortelkanaalbehandeling.

Gelet hierop acht het Centraal Tuchtcollege, hoewel de ernst van het tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen een maatregel als door het Regionaal Tuchtcollege opgelegd kan rechtvaardigen, de oplegging van een berisping passend en geboden. In zoverre is het hoger beroep dan ook gegrond en zal de beslissing waarvan beroep worden vernietigd en als volgt opnieuw recht worden gedaan.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, voor zover daarbij aan de tandarts de maatregel van voorwaardelijke schorsing is op gelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

legt aan de tandarts de maatregel van berisping op;

bekrachtigt de beslissing waarvan beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. J.P. Balkema en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. M. Fokke en drs. H.J. van Iterson, leden- beroepsgenoten en mr. M.H. van Gool, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van

14 februari 2013.                    Voorzitter   w.g.                                Secretaris  w.g.