ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2648 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2011.410

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2648
Datum uitspraak:	14-02-2013
Datum publicatie:	14-02-2013
Zaaknummer(s):	c2011.410
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klaagster – de dochter van patiënte – verwijt de arts in hoger beroep vooral een gebrek aan pro-actief optreden. Patiënte is overleden aan Multiple Orgaan Falen na een darmoperatie. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege oordeelt het Centraal Tuchtcollege de klacht ongegrond: Uit de in deze zaak vastgestelde feiten volgt dat de arts tijdig heeft gehandeld en met in achtneming van de tuchtrechtelijke zorgvuldigheidsnorm.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2011.410 van:

A., chirurg, wonende te B., werkzaam te C., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mevrouw mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, jurist verbonden aan Stichting VvAA te Utrecht,

tegen

D., wonende te C., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: mr. B. Meijer, advocaat te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

D.– hierna klaagster – heeft op 10 augustus 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen chirurg A. – hierna de arts – een klacht ingediend. Bij beslissing van 23 augustus 2011, onder nummer 10/222 heeft dat College alleen het eerste klachtonderdeel deels gegrond verklaard en de maatregel van waarschuwing opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een memorie van antwoord ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 november 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door E., niet praktiserend gynaecoloog en medisch adviseur van klaagster, wonende te F., en de arts, bijgestaan door zijn gemachtigde.

De zaak is over en weer bepleit. Mr. Berkhoff-Muntinga heeft de standpunten van de arts toegelicht aan de hand van een pleitnota die aan het Centraal Tuchtcollege is overgelegd. E. heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van aantekeningen die eveneens zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1.      In eerste aanleg zijn de volgende feiten vastgesteld:

“ 2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de dochter van wijlen mevrouw G., geboren op 2 december 1932 (verder te noemen: patiënte). Verweerder is als buik- en longchirurg werkzaam in het H.- ziekenhuis te C.. Patiënte is aldaar opgenomen geweest vanaf zondag 6 juni 2010 tot aan haar overplaatsing naar het I. op maandag 14 juni 2010.

2.2.   Patiënte is op zondag 6 juni 2010 opgenomen in het H.-Ziekenhuis in verband met buikpijnklachten. Bij een eerste CT-scan werd een mogelijke beginnende passagestoornis van de dunne darm (ileus) geconstateerd. Patiënte werd daarom ter observatie opgenomen. De dag erna namen de klachten (braken, toenemende buikpijn en opgezette buik) toe en werd het eerdere vermoeden van een ileus door nader onderzoek bevestigd. Aanvankelijk werd besloten tot een conservatief beleid.

’s Middags werd een maagsonde ingebracht.

2.3. Op dinsdag 8 juni 2010 is  patiënte in het bijzijn van verweerder door een collega-chirurg  opnieuw beoordeeld en is in verband met onvoldoende verbetering onder conservatief beleid   besloten tot een operatie , welke nog dezelfde dag door de collega-chirurg is uitgevoerd. Verweerder heeft op verzoek van zijn collega  op de operatiekamer mee gekeken. Tijdens de operatie werd een verkleefd darmpakket geconstateerd. Bij het vrij maken hiervan is een oppervlakkig  darmletsel ontstaan, hetgeen  is overhecht. Na de operatie is ervoor gekozen de huid van de buikwond niet geheel te sluiten. Bedoelde collega chirurg  heeft voorafgaand aan en na afloop van de operatie telefonisch contact gehad met klaagster. Patiënte is na de operatie overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care (IC). Woensdag 9 juni is patiënte teruggeplaatst naar de verpleegafdeling chirurgie. Op die afdeling is zij op donderdag 10 juni 2010 in het kader van de zaalvisite door de collega onderzocht, waarbij onder meer bloedonderzoek en radiologisch onderzoek is verricht. Nadien is patiënte ook door een cardioloog en een psycholoog bezocht.

2.4 Na donderdag 10 juni 2010 heeft verweerder de behandeling van patiënte van de collega overgenomen. Patiënte is door hem op zondag 13 juni 2010 geopereerd nadat was geconstateerd dat het niet goed met haar ging. Verweerder heeft rond 10.15 uur telefonisch contact opgenomen met klaagster om haar mee te delen dat patiënte opnieuw geopereerd diende te worden. De operatie is rond 14.20 uur uitgevoerd. Na afloop van de operatie heeft verweerder in het ziekenhuis met klaagster de uitslag van de operatie besproken. Bij patiënte bleek sprake van een darmlekkage, welke volgens opgave van verweerder was verholpen.

2.5  Na de operatie is patiënte overgeplaatst naar de IC-afdeling. Daags erna heeft klaagster een overplaatsing van patiënte aangevraagd. Deze overplaatsing heeft dezelfde dag plaatsgevonden.

2.6  Patiënte is op maandag 14 juni 2010 naar het I. overgebracht alwaar zij op maandag 21 juni 2010 is overleden als gevolg van Multiple Orgaan Falen ”.

2.2.      De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer hielden volgens het Regionaal Tuchtcollege het volgende in:

“ 3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder

1.         patiënte een grotere overlevingskans heeft onthouden doordat na de eerste operatie niet adequaat is gereageerd op de klachten van patiënte .

Patiënte en klaagster hebben het medisch personeel herhaaldelijk gewezen op klachten van  benauwdheid, buikpijn en een opgezette buik. Pas na enkele dagen is er opnieuw operatief ingegrepen. Als de klachten op een eerder moment en beter waren onderzocht zou er eerder zijn ingegrepen, waardoor patiënte een grotere overlevingskans zou hebben gehad.

2.         klaagster onjuist heeft bejegend. 

Voorafgaand aan de tweede operatie is geen gesprek gevoerd over de mogelijke complicaties. Verder heeft verweerder het contact met klaagster gemeden op het moment dat zij met patiënte het ziekenhuis verliet in verband met de overplaatsing.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan ”.

2.3.      Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

“ 5. De overwegingen van het college

5.1 Voor beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënt en diens naaste betrekkingen (art. 47 lid 1 sub a Wet BIG) – en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld – stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak (vgl. CTG

9 januari 2007, Stcrt. 2007, nr. 9) gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van de arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig gestelde handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard. Tevens geldt dat het bij het tuchtrecht in beginsel gaat om persoonlijke verwijtbaarheid van de arts.

5.2  In deze zaak staat niet de indicatie voor en de uitvoering van de operatie van

8 juni 2010 ter discussie. Weliswaar is verweerder bij  die operatie aanwezig geweest en was hij betrokken bij de daaraan voorafgaande beoordeling, maar de jegens hem ingediende klachtonderdelen hebben daar geen betrekking op. De klachten zien evenmin op de uitvoering van de operatie door verweerder op 13 juni 2010. Hetgeen verweerder verweten wordt is in de eerste plaats dat hij nalatig geweest in het bieden van adequate zorg na de eerste operatie. Hierover overweegt het college als volgt.

5.3  Partijen verschillen van mening wanneer verweerder de patiënte voor het eerst heeft bezocht. Volgens klaagster is verweerder vrijdag 11 juni 2010 niet bij patiënte langs geweest. Verweerder stelt dat hij vrijdag 11 juni 2010 ’s morgens patiënte heeft beoordeeld, in het bijzijn van zijn arts-assistent, maar dat verzuimd is van dit bezoek een aantekening in het dossier te maken. Nu verweerder stelt dat hij vrijdag bij patiënte zaalvisite heeft afgelegd moet ten aanzien van dit klachtonderdeel van verweerster, voor zover deze inhoudt dat het aan zorg heeft ontbroken omdat verweerder op vrijdag patiënte niet heeft bezocht, worden geoordeeld dat de daaraan ten grondslag liggende feiten niet zijn komen vast te staan.

5.4.  Verweerder heeft verder verklaard dat hij vrijdag 11 juni 2010 heeft geconstateerd dat patiënte een “ongemakkelijke” indruk maakte. Hij heeft daarom de laboratoriumuitslagen van die dag gecontroleerd. Op basis hiervan heeft hij besloten dat er geen aanleiding was het beleid ten opzichte van patiënte te wijzigen. Op vragen van het college heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij heeft geconstateerd dat het albuminegehalte van patiënte die vrijdag 16 bedroeg. Op zaterdag 12 juni 2010 heeft verweerder patiënte niet gezien. Uit het verpleegkundig verslag van die dag blijkt dat toen sprake was van tensiedaling en een verlaagde urineproductie. Dit is niet aan verweerder gemeld. Toen op zondag door de arts-assistent een “knik” in het verloop werd gemeld heeft verweerder patiënte herbeoordeeld waarna is besloten tot een tweede operatie.

5.5. Het lage albuminegehalte dat vrijdag 11 juni 2011 is gemeten kan naar het oordeel van het college niet enkel worden verklaard door het feit dat patiënte kort tevoren was geopereerd en vermoedelijk al enige dagen slecht had gegeten, zoals verweerder aanvoert. Uit het dossier valt verder af te leiden dat patiënte die dag vanwege benauwdheidklachten is onderzocht door een cardioloog. Deze heeft vanuit zijn vakgebied geen oorzaak voor die benauwdheidklachten kunnen vaststellen. Deze dienden derhalve elders gezocht te worden. Ook was er sprake van oedeemvorming. Al deze factoren tezamen hadden voor verweerder een signaal moeten zijn om extra alert op het ziektebeloop  bij patiënte te zijn. Verweerder heeft dit signaal echter niet als zodanig opgevat. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat verweerder zich zaterdag niet, dan wel onvoldoende  over de klinische toestand van patiënte heeft geïnformeerd of heeft doen informeren. Verweerder heeft opgemerkt dat, als hij zaterdag over de conditie van patiënte was geïnformeerd ( een verslechterde bloeddruk en urineproductie ) , hij op dat moment tot een herbeoordeling van patiënte zou zijn overgegaan, wat er toe geleid zou kunnen hebben dat reeds toen aanvullende maatregelen zouden zijn getroffen. Verweerder wordt een gebrek aan pro-actieve houding verweten. Dit onderdeel van de klacht is derhalve gegrond. Daarbij merkt het college op dat niet gezegd kan worden of en zo ja, in welke de mate het hiervoor bedoelde verwijtbare handelen van verweerder van invloed is geweest op de overlevingskans van patiënte.

5.6.  Nadat verweerder een tweede operatie noodzakelijk had geoordeeld heeft hij hierover contact opgenomen met de anesthesist. Deze deelde verweerder mee dat er op dat moment een operatie gaande was en dat de door verweerder gewenste operatie aansluitend zou kunnen plaatsvinden. Hiermee is verweerder akkoord gegaan.

5.7.  Verweerder valt  geen verwijt te maken dat tussen het moment waarop hij zondags besloot over te gaan tot een tweede operatie en het moment dat deze daadwerkelijk is uitgevoerd enige uren zijn verstreken. De door verweerder hiervoor gegeven verklaring, namelijk dat de operatiekamer op dat moment in gebruik was en dat een tweede team in de weekenden slechts opgeroepen wordt ingeval van calamiteiten, acht het college afdoende. De door de anesthesist aangegeven wachttijd is acceptabel voor gevallen als onderhavige. Wel is het college van oordeel dat het in de rede had gelegen dat patiënte in afwachting van de operatie naar de intensive care zou zijn verplaatst; dat dit niet is gebeurd is evenwel geen aanleiding verweerder hiervan een verwijt te maken.

5.8  Het college is gezien het vorenstaande van oordeel dat het verwijt  dat niet adequaat is gereageerd op de door patiënte opgegeven klachten deels gegrond kan worden verklaard.

5.9 Verweerder wordt in de tweede plaats verweten dat hij klaagster niet juist heeft bejegend. Meer in het bijzonder wordt hem verweten dat hij geen informatie heeft verstrekt over eventuele complicaties die de tweede operatie met zich zou brengen, dat het contact met klaagster na afloop van de tweede operatie gebrekkig is geweest en dat hij contact heeft vermeden op het moment dat klaagster en patiënte het ziekenhuis verlieten. Verweerder merkt hierover op dat hij voor de tweede operatie telefonisch contact heeft opgenomen met klaagster om haar te informeren over de operatie. Na de operatie heeft hij haar in het ziekenhuis geïnformeerd over de operatie en de perspectieven. Omdat patiënte was overgeplaatst naar de IC-afdeling heeft hij, conform het beleid van het ziekenhuis, het contact met de familie nadien overgelaten aan de IC-arts. Deze laatste heeft verweerder geïnformeerd over het feit dat de familie van patiënte het vertrouwen had opgezegd. Kort daarna kwam hij, geheel ongepland, klaagster en patiënte tegen in het ziekenhuis. Wetend dat het vertrouwen  was opgezegd zag verweerder op dat moment geen rol voor zichzelf in het leggen van contact.

5.10.  Aangezien verweerder betwist dat hij in het contact voor en na de tweede operatie is tekortgeschoten in het verstrekken van informatie dan wel de situatie rooskleuriger heeft voorgesteld dan ze in werkelijkheid was en ten voordele van het standpunt van klaagster geen feiten zijn gebleken, is dit onderdeel van de klacht onvoldoende komen vast te staan, zodat niet kan worden vastgesteld dat verweerder in dit opzicht een verwijt kan worden gemaakt. Dat, naar vaststaat, verweerder heeft afgezien van het leggen van contact op het moment dat hij patiënte en klaagster bij het verlaten van het ziekenhuis ontmoette beschouwt het college als onwellevend. Vanuit zijn professionele attitude had het op de weg van verweerder gelegen om dit contact te leggen, ook al is het mogelijk dat verweerder geen begrip heeft kunnen opbrengen voor de door en namens patiënte gewenste overplaatsing naar een ander ziekenhuis. Patiënte en klaagster waren op dat moment naar hij had kunnen begrijpen over het verdere verloop ongerust. Door zijn hiervoor omschreven handelen heeft verweerder weliswaar niet gehandeld zoals van hem had mogen worden verwacht, maar dat handelen acht het college  niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd met artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg heeft gehandeld. Het tweede klachtonderdeel wordt daarom ongegrond verklaard.

5.11.  De conclusie van het voorgaande is dat alleen het eerste klachtonderdeel deels gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerder ”.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor zijn weergegeven onder 2.1. Die feiten worden aangevuld in die zin dat is komen vast te staan dat de arts niet na donderdag 10 juni 2010 de behandeling van patiënte van zijn collega heeft overgenomen maar voor zijn collega heeft waargenomen met ingang van vrijdag 11 juni 2010 vanaf 17.00 uur.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1.            In hoger beroep heeft de arts een grief geformuleerd. Samengevat meent hij dat het Regionaal Tuchtcollege bij de beoordeling van het klachtonderdeel “gebrek aan pro-actieve houding” relevante feiten en omstandigheden zoals gebruikelijk binnen de beroepsgroep buiten beschouwing heeft gelaten, althans deze onvoldoende heeft meegewogen en dit klachtonderdeel ten onrechte gegrond heeft verklaard. Hij verzoekt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op dit punt te vernietigen en ook dit klachtonderdeel ongegrond te verklaren en de beslissing voor de overige klachtonderdelen te bevestigen.

4.2.            Klaagster  heeft verzocht de uitspraak in eerste aanleg, al dan niet onder  aanvulling of verbetering van gronden, te bekrachtigen en aan de arts een passende tuchtrechtelijke sanctie op te leggen.

Beoordeling

4.3.            De arts heeft gesteld dat hij vrijdag 11 juni 2010 ’s-ochtends vroeg, voorafgaand aan de ‘gewone’ ronde van twee arts-assistenten – en voordat hij aan het eind van die middag om 17.00 uur de behandeling van patiënte voor zijn collega zou gaan waarnemen – in aanwezigheid van een assistent een visite bij patiënte heeft afgelegd. Op dat moment was er geen sprake van klinische symptomen die duidden op sepsis of noopten tot extra waakzaamheid. Uit het feit dat de arts van die visite geen notitie heeft gemaakt, maakt het Centraal Tuchtcollege niet op dat die visite niet zou hebben plaatsgevonden.

4.4.            In de loop van die vrijdag heeft de arts kennis genomen van de laboratoriumuitslagen. De witte bloedlichaampjes en de CRP waren (significant) gedaald. Weliswaar was het albuminegehalte laag, maar dat was op zichzelf geen reden tot nader ingrijpen of het opnieuw bezoeken van patiënte na de overdracht om 17.00 uur. Dat patiënte benauwdheidklachten had, vormde naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege – mede in het licht van de voorafgaande medicatie van de patiënte ter zake – evenmin reden tot  nadere actie. Datzelfde geldt voor de oedeemvorming. Deze symptomen zijn niet ongebruikelijk bij een patiënte die onlangs een operatie als de onderhavige heeft ondergaan.

4.5.            Op 12 juni 2010 is sprake geweest van een “papieren” visite. De zeer ervaren arts-assistent heeft de arts gemeld dat patiënte stabiel was en dat zich geen verandering of verslechtering had voorgedaan zodat er geen reden was een fysieke visite bij patiënte af te leggen. Dat stabiele beeld werd bevestigd door de waardes op de observatielijsten – waaronder de kleur van de vloeistof die uit de buikholte van patiënte vloeide – alsmede door de notitie van de fysiotherapeut op 12 juni 2012 dat patiënte op de gang had rondgelopen met een rollator en dat zij op dat moment krachtig ophoestte.

4.6.            Uit het voorgaande maakt het Centraal Tuchtcollege op dat patiënte eerst in de loop van (de avond van) 12 juni 2010 septisch is geworden. Vast is komen te staan dat de arts niet op de hoogte is gesteld van de verandering in de toestand van patiënte die toen is opgetreden. Daarover heeft hij in de status ook een opmerking gemaakt: dat diende met de betrokkenen besproken te worden.

4.7.            Toen de arts op zondagmorgen op de hoogte werd gesteld van de toestand van patiënte, heeft hij met voldoende voortvarendheid ingegrepen.

4.8.            Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund maar of de arts binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het hem verweten handelen en met wat toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. In dat licht is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts – alle omstandigheden in aanmerking genomen – ter zake van zijn  houding geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Met name kan hem niet een onvoldoende ‘pro-actieve houding’ worden verweten, voorzover daarmee bedoeld zou zijn dat hij in onvoldoende mate zou hebben geanticipeerd op de opgetreden sepsis van de patiënte. Hetgeen hem uit de mededelingen van de arts-assistent op 12 juni 2010 bekend was over de toestand van de patiënte behoefde voor hem geen reden te zijn maatregelen te treffen ter voorkoming van - de later op die dag opgetreden - sepsis. De omstandigheid dat klaagster op vrijdagochtend 11 juni 2010 haar zorgen over haar moeder heeft geuit aan de verpleegkundigen en de arts-assistenten maakt dit niet anders, omdat toen van sepsis van de patiënte nog geen sprake was.

4.9.            Uit het voorgaande volgt dat de grief van de arts slaagt en de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor wat betreft het gegrond verklaren van het klachtonderdeel “gebrek aan pro-actieve houding” moet worden vernietigd. De klachten van klaagster dienen daarmee alle ongegrond te worden verklaard en te worden afgewezen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

verklaart de klachten van klaagster ongegrond en wijst deze af.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. G.P.M. van den Dungen en mr. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en dr. G.J. Clevers, leden- beroepsgenoten en mr. B.J. Broekema-Engelen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 14 februari 2013.                 Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.