ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2528 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2012.070

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2528
Datum uitspraak:	20-12-2012
Datum publicatie:	20-12-2012
Zaaknummer(s):	c2012.070
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht: Klaagster was de echtgenote van de inmiddels overleden patiënt die was opgenomen op de afdeling hemato-oncologie. De aangeklaagde internist-hematoloog wordt het navolgende verweten: 1. dat zij niet heeft willen meewerken aan een second opinion. 2. dat zij onvoldoende de regie heeft bewaakt van de hygiëne op haar afdeling. 3. Dat zij niet adequaat heeft gehandeld n.a.v. een positieve bloedkweek van Serratia. 4. Dat zij gedurende langere tijd een te hoge dosering morfine heeft voorgeschreven en niet heeft gereageerd op verzoeken van de familie om de dosering te verlagen. 5. Dat zij de patiënt te lang heeft laten wachten op een MRI-scan en de familie niet over de uitslag heeft ingelicht. 6. De communicatie met de familie onvolledig en onduidelijk is geweest.   RTG Eindhoven: klacht afgewezen.  CTG: verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2012.070 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

raadsvrouw mr. F.J. van Benthem,

tegen

C., internist-hematoloog, wonende te D., verweerster in beide instanties, raadsvrouw mr. J.M. Hubers.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 24 december 2010 bij het Regionaal Tuchtcollege te

‘s-Gravenhage tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Deze klacht is door het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven ontvangen op 4 maart 2011. Bij beslissing van

14 december 2011, onder nummer 1145 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 november 2012, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door

mr. F.J. van Benthem, en de arts, bijgestaan door mr. J.M. Hubers.

Partijen hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende:

Klaagster was de echtgenote van E. (geboren 25 februari 1946), die op 28 januari 2009 is overleden, hierna te noemen: patiënt.

Patiënt werd op 2 juli 2008 via de afdeling SEH opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het ziekenhuis. Er was sprake van anemie, hypercalciëmie en nierinsufficiëntie; er waren aanwijzingen voor multipel myeloom. Op 7 juli 2008 werd hij opgenomen op de afdeling hemato-oncologie, waar verweerster zijn (hoofd)behandelaar werd. Op 9 juli 2008 werd de diagnose multipel myeloom bevestigd. Op 10 juli 2008 vond een familiegesprek plaats, waarin de diagnose multipel myeloom, stadium IIIB, aan de familie werd medegedeeld. Daarbij werd besloten om de casus aan de orde te stellen in de tweewekelijkse hematologiebespreking met vertegenwoordigers van de afdeling hematologie van het F.. Op17 juli 2008 vond overleg plaats in deze hematologiebespreking. Het voorgelegde behandelplan (TAD-kuren) werd geaccordeerd. Op 28 juli 2008 was er weer een familiegesprek, waarna patiënt met ontslag ging. Op 29 juli 2008 volgde, na klachten, een heropname, waarna patiënt op 13 augustus 2008 weer werd ontslagen. Op 19 augustus 2008 zag verweerster patiënt poliklinisch en werd de tweede TAD-kuur gestart. Na controle op

2 september 2008 startte de derde TAD-kuur en op 14 oktober 2008 de vierde.

Bij poliklinische controle op 11 november 2008 ging het niet goed met patiënt en werd hij opnieuw opgenomen op de afdeling van verweerster, waar hij een aantal onderzoeken onderging. Op 30 november 2008 ontwikkelde patiënt koorts. Er werden bloedkweken genomen. Op grond van de eerste bevindingen van de bacterioloog (stafylokok en gramnegatieve staven) werd in overleg met de bacterioloog gestart met Augmentin. Op 3 december 2008 werd patiënt zieker en kwam de definitieve uitslag van de eerste bloedkweek: stafylokok aureus. Op advies van de bacterioloog werd de Augmentin gestaakt en vervangen door Floxapen. Op 4 december 2008 is verweerster in verband met een congres naar het buitenland vertrokken. Op die dag is volgens het dossier van de bacterioloog aan de afdeling van verweerster telefonisch bericht dat uit de bloedkweek van 30 november 2008 tevens een Serratia marcescens was gekweekt. In het dossier is door de afdeling van verweerster daarvan geen aantekening gemaakt. Verweerster heeft op 11 december 2008, toen zij terugkeerde uit het  buitenland, voor het eerst van deze nadere uitslag kennisgenomen en is gestart met Ciproxin, een middel dat Serratia marcescens aanpakt.

Op 17 december 2008 vond een familiegesprek plaats. In dit gesprek is aan verweerster medegedeeld dat men zeer bezorgd was en een second opinion wenste. In het dossier staat vermeld: “second opinion regelen”. Op 18 december 2008 was er overleg met de vertegenwoordiger van de afdeling hematologie van het F., waarbij werd besloten patiënt daar voor behandeling aan te melden. Op 19 december 2008 was er weer een familiegesprek. Daarover is het volgende in het dossier genoteerd:

“Gesprek omtrent de behandeling van dhr. Familie en de heer wensen de best mogelijke zorg. Zij zien momenteel geen vooruitgang in de medische situatie van de heer. De gezamenlijke wens van de familie en de heer is om de medische situatie van de heer bij specialisten elders voor te leggen en de behandeling aldaar eventueel voort te zetten. Gezamenlijk wil de heer + familie overplaatsing op korte termijn naar G.. [Verweerster] zal de overplaatsing zsm regelen.”

Verweerster, die vanaf dat gesprek, op verzoek van patiënt en zijn familie, niet meer als (hoofd)behandelaar is opgetreden, heeft nog wel telefonisch om een second opinion gevraagd aan een hoogleraar van het G., die bij e-mail van 22 december 2008 berichtte dat een second opinion op dat moment niet kon worden verricht omdat geen sprake was van een stabiele situatie.

Op 19 december 2008 is patiënt in de loop van de avond overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care.

Op 2 januari 2009 werd patiënt teruggeplaatst naar de afdeling hemato-oncologie. Er is contact geweest met de vertegenwoordiger van het F., die op 6 januari 2009 van mening was dat overplaatsing, gezien de toestand van patiënt, niet verantwoord was. Op 15 januari is patiënt poliklinisch in het F. gezien. Op 27 januari 2009 toonde een MRI-scan een zeer groot aneurysma. De volgende dag is patiënt aan de gevolgen van een respiratoir/cardiaal arrest overleden.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

De klachten luiden als volgt.

1.                  In het begin van de behandeling heeft verweerster niet willen meewerken aan

            een second opinion in het F. en ook later niet.

2.                  Verweerster heeft onvoldoende de regie bewaakt van de hygiëne op haar

afdeling in combinatie met haar zorgplicht voor patiënt; bovendien is zij haar eigen zorgplicht ten opzichte van patiënt niet nagekomen.

3.                  Zij heeft niet adequaat gehandeld naar aanleiding van een positieve

            bloedkweek van Serratia.

4.                  Zij heeft gedurende langere tijd een te hoge dosering morfine voorgeschreven

            en niet gereageerd op verzoeken van de familie om de dosering te verlagen.

5.                  Zij heeft patiënt te lang laten wachten op een MRI-scan en zij heeft de familie

            niet over de uitslag ingelicht.

6.                  De communicatie met de familie is onvolledig en onduidelijk geweest.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster betwist gemotiveerd dat zij jegens patiënt is tekortgeschoten. Op dit verweer zal hierna worden teruggekomen.

5. De overwegingen van het college

Het college zal de klachten achtereenvolgens behandelen.

Ad 1

Ter zitting is ten aanzien van deze klacht het volgende komen vast te staan.

Bij het begin van de opname is op verzoek van de familie gesproken over een second opinion bij het F.. Verweerster heeft naar aanleiding van dit verzoek gesproken met patiënt en hem voorgehouden dat er een tweewekelijkse hematologiebespreking was met specialisten van het F.. Patiënt kon zich ermee verenigen om in die situatie geen second opinion te vragen. Toen later een second opinion (op verzoek van de familie bij het G.) weer aan de orde kwam, op 17 en 19 december 2008, is daarover contact geweest met een hoogleraar van het G.. Op 22 december 2008 berichtte deze dat een second opinion niet kon worden verricht omdat geen sprake was van een stabiele situatie. Naar het oordeel van het college kan, gelet op deze feiten, niet worden geoordeeld dat verweerster geweigerd heeft een second opinion te vragen; zij heeft niet verwijtbaar gehandeld.

Ad 2

Het is niet aan verweerster om de regie te voeren over de hygiëne op haar afdeling. Wel kan zij aangesproken worden, als haar duidelijk zou zijn dat de hygiëne zodanig slecht is dat er  schade dreigt voor de gezondheid van haar patiënten.

Dat laatste is niet komen vast te staan. Klaagster verwijst naar enkele incidenten, die door verweerster worden betwist. Deze incidenten kunnen daarom niet als vaststaand worden aangenomen. Voorts verwijst klaagster naar (latere) publicaties over dit probleem in diverse media, waaruit zou kunnen worden afgeleid dat het met de hygiëne in het ziekenhuis niet al te best gesteld was, maar het gaat het college te ver om daaruit als vaststaand af te leiden dat de hygiëne ten tijde van de behandeling van de patiënt op de afdeling van verweerster zo slecht was dat verweerster, die zoals gezegd niet de regie over de hygiëne heeft, daarvan een individueel verwijt kan worden gemaakt. Dat zij haar eigen zorgplicht niet zou zijn nagekomen, hetgeen verweerster uitdrukkelijk betwist, is evenmin komen vast te staan.

Dit onderdeel van de klacht is ongegrond.

Ad 3

Eerst op 4 december 2008, als verweerster in het buitenland is, constateert het laboratorium een Serratia marcescens. Er moet van worden uitgegaan dat, zoals kennelijk in het dossier van de microbioloog is aangetekend, deze uitslag is doorgebeld naar de afdeling hemato-oncologie. Daar is iets misgegaan, nu het telefoontje van het laboratorium niet in het medisch dossier wordt vermeld. Dat kan echter de op dat moment niet aanwezige verweerster niet worden verweten, ook niet in die zin dat hieruit zou kunnen worden afgeleid dat zij patiënt niet goed heeft overgedragen, nu immers bij de overdracht geen rekening behoefde te worden gehouden met deze nagekomen uitslag. Na haar terugkeer heeft verweerster adequaat gehandeld door de juiste medicatie voor te schrijven. Het college merkt overigens ten behoeve van klaagster op dat niet is gebleken of aannemelijk geworden dat het uitstel van het toedienen van de juiste medicatie enig nadeel heeft veroorzaakt.

Ad 4

De klacht is niet erg concreet naar voren gebracht; niet wordt duidelijk wat volgens klaagster wel een juiste dosering zou zijn geweest. Het is echter naar het oordeel van het college aan de hand van het dossier niet gebleken dat verweerster in strijd met de voor haar geldende regels heeft gehandeld. Het is altijd moeilijk om een juiste balans te vinden tussen het bestrijden van pijn (waarmee patiënt had te kampen) en de (bij)werkingen van pijnstillers, met name morfine. Bovendien is de dosis op zeker moment, op verzoek van de familie, verlaagd. Niet kan worden geoordeeld dat verweerster, die de pijnbestrijding in overleg met het pijnteam heeft gedaan, verwijtbaar heeft gehandeld.

Ad 5

De MRI-scan is gemaakt op 27 januari 2009. Verweerster was toen, al vanaf

19 december 2008, geen (hoofd)behandelaar meer. Haar kan ter zake geen verwijt worden gemaakt.

Ad 6

Het gaat hier over de communicatie met de familie tot 19 december 2008.

Het college constateert dat er vele gesprekken met de familie zijn geweest. Het college kan slechts ten dele vaststellen wat er allemaal in deze gesprekken aan de orde is geweest. Vast staat wel dat klaagster een andere beleving van deze gesprekken heeft gehad dan verweerster, waarmee mag worden aangenomen dat de communicatie niet optimaal is geweest. Dat verweerster verwijtbaar is tekortgeschoten, is echter daarmee niet komen vast te staan.

Samenvattend komt het college tot het oordeel dat alle onderdelen van de  klacht ongegrond zijn.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1       Met haar beroep beoogt klaagster de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen zij daartoe heeft aangevoerd komt in de kern neer op een herhaling van de stellingen die zij reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2       De arts heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd     tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3       De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. P.J. Wurzer, leden-juristen en dr. J.B.L. Hoekstra en dr. R. Heijligenberg, leden- beroepsgenoten en mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

20 december 2012.                 Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.