ECLI:NL:TGZRAMS:2022:153 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam D2021/3327

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2022:153
Datum uitspraak:	01-11-2022
Datum publicatie:	01-11-2022
Zaaknummer(s):	D2021/3327
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Ongegrond, kennelijk ongegrond
Inhoudsindicatie:	Kennelijk ongegronde klacht tegen een verpleegkundig specialist AGZ. Klaagster klaagt over de behandeling van haar moeder, onder andere met betrekking tot een val, in een verzorgingstehuis. De verpleegkundig specialist is niet bij de behandeling van de moeder van klaagster betrokken geweest. Klacht is kennelijk ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG
AMSTERDAM

Beslissing van 1 november 2022 naar aanleiding van de klacht van:

A,
wonende te B,
klaagster,

tegen:

C, verpleegkundig specialist algemene gezondheidszorg,
werkzaam te D,
beklaagde.

1.   Het verloop van de procedure
1.1  Het verloop van de procedure blijkt uit:
-  het klaagschrift en aanvullend klaagschrift, ontvangen op 20 september 2021;
-  het verweerschrift;
-  brieven van het college aan beklaagde van 12 april 2022 en 17 juni 2022.

1.2  De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden 
gehoord.

1.3  Het college heeft de klacht in raadkamer behandeld.

2.  De feiten
2.1   Klaagster is gedurende langere tijd de mantelzorger van haar moeder, wijlen E, (hierna: 
patiënte) geweest. Patiënte werd op 91-jarige leeftijd vanwege een delier bij een 
urineweginfectie/retentieblaas in het ziekenhuis opgenomen. In september 2020 werd zij voor een 
psychogeriatrische screening (dementie) overgeplaatst naar F, locatie G, in D, (hierna: de 
instelling). Bij haar opname had patiënte diverse bijkomende lichamelijke klachten. Patiënte is 
daar in oktober 2020 overleden.

2.2   Patiënte werd bij het opnamegesprek in de instelling begeleid door een van haar dochters 
(niet klaagster) en een schoonzoon. Deze dochter werd voor de instelling de eerste
contactpersoon.

2.3  Beklaagde is als verpleegkundig specialist werkzaam bij de instelling.

2.4   Op de opnamedag (in september 2020) is patiënte in de avond uit de rolstoel gevallen. Een 
verzorgende had haar op de grond aangetroffen waarna zij, samen met een collega, patiënte naar bed 
heeft geholpen. In september 2020 heeft klaagster een verzorgende verteld dat zij ervan was 
geschrokken dat patiënte zo achteruit was gegaan en gevraagd of zij zou opknappen van een infuus 
met vloeistof. De verzorgende heeft genoteerd waar klaagster zich zorgen over maakte en ze heeft 
voor patiënte een artsenvisite op de volgende dag geregeld. In september 2020 is in het dossier 
aangetekend (citaat inclusief eventuele tikfouten): “Infuus lijkt nu niet noodzakelijk; geen 
tekenen van uitdroging” en “Veredr moet pt voldoende drinken.”.

2.5   De behandelend arts heeft op in september 2020 met de eerste contactpersoon over de 
verslechterende broze gezondheidstoestand van patiënte gesproken. Over dit gesprek is onder meer 
genoteerd: “Gezien achteruitgang onder huidige behandeling lijkt dit een medisch zinloze 
behandeling en wij besluiten daarom ook de antibiotica te staken. Ik heb dochter uitgelegd dat 
patiënte nog vele andere medicamenten gebruikt die levensverlengend werken. In overleg wordt
beleid aangepast naar een comfortbeleid, verlengen van het leven is ongewenst. In overleg wordt 
alle (potentieel) levensverlengende medicatie gestopt. Comfort medicatie blijft behouden.” Vanaf 
dat moment is bij patiënte geen insuline meer toegediend.

3.  De klacht
Klaagster verwijt beklaagde zakelijk weergegeven dat:
•  patiënte in september 2020 bij F, in een voor haar ongeschikte rolstoel is geplaatst waar zij 
vervolgens uit is gevallen, waardoor zij verwondingen heeft opgelopen;
•  bij patiënte geen infuus werd aangebracht om haar vocht toe te dienen en
•  patiënte geen insuline werd toegediend.

4.   Het standpunt van beklaagde
De beklaagde heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover 
nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.  De beoordeling
5.1   In artikel 65, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet 
BIG) staat wie een tuchtzaak kan aanspannen. Dit kan door een schriftelijke klacht van – onder meer 
– een rechtstreeks belanghebbende (art. 65, eerste lid, onder a), zoals de patiënt zelf. Na het 
overlijden van de patiënt kunnen de nabestaanden klachtgerechtigd zijn, maar alleen als ervan 
uitgegaan kan worden dat het indienen van de klacht ook de wil van de overleden patiënt
was. De hoofdregel is dat wanneer een nabestaande een klacht indient, wordt uitgegaan van
klachtgerechtigdheid, behalve als er bijzondere omstandigheden zijn die op het tegendeel wijzen. De 
tuchtrechter hoeft in een zaak waarin een naaste betrekking van een overleden patiënt een klacht 
indient, niet ambtshalve te onderzoeken of deze de wil van de overleden patiënt
vertegenwoordigt.

5.2   In dit geval heeft een van de dochters van patiënte de klacht ingediend. Weliswaar was zij 
voor de instelling niet de eerste contactpersoon, maar zij was wel als familielid in enige mate bij 
haar moeder en de aan haar moeder verleende zorg betrokken. Er zijn geen bijzondere omstandigheden 
die op het tegendeel wijzen. Het college is dan ook van oordeel dat klaagster in haar klacht kan 
worden ontvangen.

5.3   Het college ziet aanleiding de drie klachtonderdelen tezamen te behandelen. Beklaagde heeft 
aangevoerd dat zij niet bij de behandeling van patiënte betrokken is geweest. Het college kan met 
de beschikbare informatie uit het dossier niet vaststellen dat beklaagde in enige mate betrokken is 
geweest bij de handelingen waarvan klaagster haar een verwijt maakt. De klachtonderdelen zijn 
daarom kennelijk ongegrond.

5.4  Om bovenstaande redenen zal de klacht kennelijk ongegrond worden verklaard.

6.  De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam beslist als volgt: verklaart de 
klacht kennelijk ongegrond.

Deze beslissing is gegeven op 1 november 2022 door I.K. Spros, voorzitter, P.M. de Keuning, lid- 
jurist, W.M.E. Bil, I.M. Bonte en W.J. van der Meer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door Y.M.C.
Bouman, secretaris.