ECLI:NL:TGZCTG:2022:143 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/269

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2022:143
Datum uitspraak:	18-07-2022
Datum publicatie:	28-07-2022
Zaaknummer(s):	C2021/269
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen uroloog. Klagers zijn de ouders van patiënt die is overleden aan de gevolgen van een blaastumor. Klagers verwijten de uroloog dat hij (1) patiënt in 2017 onvoldoende heeft onderzocht en onvoldoende gemotiveerd is afgeweken van de toepasselijke richtlijn, (2) vóór 2017 onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten en de bij de eerdere cystoscopie waargenomen roodheid van de blaas, (3) tekort is geschoten in de communicatie met en informatie van patiënt en in de dossiervorming, (4) geen helicopterview of ‘niet-pluisgevoel’ heeft gehad en (5) niet met zijn opvolger over het te volgen beleid heeft overlegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in zijn geheel gegrond verklaard en aan de uroloog de maatregel van berisping opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verklaart het 5e klachtonderdeel ongegrond en verwerpt het beroep van de uroloog voor het overige. De maatregel van berisping blijft gehandhaafd.

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
zaaknummer Centraal Tuchtcollege: C2021/269
zaaknummer Regionaal Tuchtcollege in Den Haag: 2020-142a (ECLI:NL:TGZRSGR:2021:26)
beslissing in de zaak van:
A., uroloog, (destijds) werkzaam in B., appellant, beklaagde in eerste aanleg, hierna: de uroloog, gemachtigde:
mr. C.W.M. Verberne, advocaat in Eindhoven,
tegen
C. en D., wonende in E., verweerders in beroep, klagers in eerste aanleg, hierna: klagers, gemachtigde: mr. E.M. Tuynman, advocaat in Zeist.
1. Procesverloop
Klagers hebben op 12 oktober 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege in Den Haag een klacht ingediend tegen de uroloog. Dit College heeft de klacht in zijn beslissing van 23 februari 2021 gegrond verklaard en aan de uroloog de maatregel van berisping opgelegd. De uroloog heeft tegen die beslissing beroep ingesteld. Klagers hebben een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep behandeld op de zitting van 11 mei 2022. Partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten op de zitting verder toegelicht. Klaagster en de beide gemachtigden hebben daarbij gebruik gemaakt van notities. Het Centraal Tuchtcollege heeft een kopie van die notities ontvangen.
2. Waar gaat deze zaak over?
2.1 Klagers zijn de ouders van F. (verder: patiënt). Patiënt is op 33-jarige leeftijd overleden.
2.2 Patiënt is op 2 december 2015 door zijn huisarts vanwege aanhoudende klachten bij het plassen naar een uroloog verwezen. De klachten bestonden al geruime tijd en patiënt had al meerdere keren een antibioticakuur gehad. Op 3 december 2015 is hij gezien door de uroloog. Hij had klachten over wisselende pijn in het perineum, kleine beetjes plassen en krampende pijn bij het eind van het plassen. Er is aanvullend urineonderzoek en een flowmeting gedaan.
2.3 Bij het tweede consult op 10 december 2015 kwam uit de uitslag van het aanvullende onderzoek geen duidelijke afwijking naar voren. De uroloog besloot tot expectatief beleid en maakte een afspraak voor over twee maanden. Afgesproken werd dat wanneer de klachten dan niet zouden zijn verbeterd er een cystoscopie gepland zou worden.
2.4 Op 5 februari 2016 kwam patiënt weer op consult. Het was een periode goed gegaan maar sinds twee dagen had hij weer klachten. Op 9 februari 2016 is daarom een cystoscopie verricht. Hierbij werd een geringe roodheid in de blaas waargenomen. Verder werden er geen afwijkingen gezien. De uroloog concludeerde dat er mogelijk toch sprake was (geweest) van een milde infectie en verwachtte dat dit vanzelf zou verbeteren. Er is geen controleafspraak gemaakt maar patiënt kon bij terugkeer van de klachten zelf opnieuw een afspraak maken.
2.5 Op 3 januari 2017 kwam patiënt weer op consult met dezelfde klachten als een jaar eerder en daarnaast ook harde ontlasting en in de ochtend pijn in de linker onderbuik. Er werd een volgend consult met een flowmetrie gepland op 10 februari 2017. Op basis van de uitslag van deze test (13 ml/sec, geplast volume 114 ml en een residu in de blaas van 120 ml) concludeerde de uroloog dat er bij patiënt sprake was van dysfunctional voiding (verstoorde samenwerking tussen blaas en bekkenbodemspieren). Hij heeft patiënt verwezen voor bekkenbodemfysiotherapie en medicatie voor een overactieve blaas voorgeschreven. Afgesproken werd dat patiënt na beëindiging van de behandeling bij de fysiotherapeut contact zou opnemen voor het maken van een nieuwe afspraak.
2.6 Op 28 februari 2017 heeft patiënt op aanraden van zijn huisarts gebeld met de polikliniek urologie omdat hij af en toe bloed plaste. De huisarts dacht aan een steentje. Een collega van de uroloog (verder: de collega) heeft via een administratief medewerker een poliafspraak ingepland voor het volgen van het zorgpad hematurie (bloed in urine). Dit zorgpad houdt in dat direct een bloed- en urineonderzoek, een echo of een CT-scan van de nieren en de blaas en een cystoscopie worden gepland. In het dossier is door een administratief medewerker genoteerd dat patiënt liever niet weer een cystoscopie wilde. Als alternatief werd een CT-scan of een foto voorgesteld. De collega heeft akkoord gegeven voor het laten verrichten van een echo van de nieren en de blaas.
2.7 Op 10 maart 2017 kwam patiënt weer bij de uroloog op consult. De uroloog heeft in het dossier genoteerd dat patiënt soms wel 40 keer per dag plaste en als differentiaaldiagnose “toch infectie?” genoteerd. Er werd een afspraak gemaakt voor een CT-scan. De uroloog heeft patiënt hierna niet meer gezien en is per 1 april 2017 in een ander ziekenhuis gaan werken.
2.8 De CT-scan heeft op 21 maart 2017 plaatsgevonden en de resultaten zijn op
29 maart 2017 door de collega met patiënt besproken. Er is geen vervolgonderzoek gepland.
2.9 Op 24 april 2018 is patiënt weer door zijn huisarts naar de polikliniek urologie verwezen en tijdens een op 7 mei 2018 uitgevoerde cystoscopie is bij patiënt een blaastumor ontdekt. Patiënt is op 15 april 2019 overleden.
2.10 Klagers verwijten de uroloog dat hij (1) patiënt in 2017 onvoldoende heeft onderzocht en onvoldoende gemotiveerd is afgeweken van de toepasselijke richtlijn, (2) vóór 2017 onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de klachten en de bij de eerdere cystoscopie waargenomen roodheid van de blaas, (3) tekort is geschoten in de communicatie met en informatie van patiënt en in de dossiervorming, (4) geen helicopterview of ‘niet-pluisgevoel’ heeft gehad en (5) niet met zijn opvolger over het te volgen beleid heeft overlegd.
2.11 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klachtonderdelen gezamenlijk behandeld, de klacht in zijn geheel gegrond verklaard en aan de uroloog de maatregel van berisping opgelegd. De bedoeling van het beroep van de uroloog is dat het Centraal Tuchtcollege de klacht nog een keer beoordeelt en (deels) ongegrond verklaart of, bij gegrondverklaring, geen of een lichtere maatregel oplegt.
3. Het oordeel van het Centraal Tuchtcollege
3.1 Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep van de uroloog hierna bespreken. De conclusie zal zijn dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege grotendeels in stand blijft en dat ook de maatregel van berisping gehandhaafd blijft.
3.2 De uroloog heeft in beroep gesteld dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte alle afzonderlijke klachtonderdelen gezamenlijk heeft behandeld. In het navolgende beoordeelt het Centraal Tuchtcollege het totaalbeeld van de behandeling in de periode van 3 december 2015 tot en met 10 maart 2017 met inachtneming van de verschillende klachtonderdelen.
Het eind 2015/begin 2016 ingezette beleid is verdedigbaar
3.3 Uit de verwijzing van de huisarts naar aanleiding waarvan de uroloog patiënt op 3 december 2015 voor de eerste keer op consult zag werd duidelijk dat patiënt zich al voor de derde keer met dezelfde klachten bij de huisarts had gemeld, dat er sprake was van acuut steken en van soms uitstralende pijn naar een bal. Ook bleek uit de verwijzing dat aan patiënt in de voorafgaande periode al meerdere malen en twee verschillende antibiotica waren voorgeschreven.
Het op dat moment ingezette beleid bestaande uit aanvullend urineonderzoek en een flowmeting beoordeelt het Centraal Tuchtcollege als verdedigbaar. Voor het vervolgtraject bestaande uit een expectatief beleid met een afspraak over twee maanden, met vervolgens een cystoscopie op 9 februari 2016, geldt hetzelfde.
Onvoldoende onderzoek/controle na uitslag cystoscopie
3.4 Anders is dit voor het vervolgbeleid na bekend worden van de uitslag van de cystoscopie op 9 februari 2016, waarbij een geringe roodheid in de blaas werd gezien. De uroloog is ervan uitgegaan dat mogelijk toch sprake was van een milde infectie en schatte in dat die met het gebruik van D-mannose en goed drinken vanzelf over zou gaan. Gelet op de negatieve kweek bij het eerder verrichte urineonderzoek en de voorgeschiedenis van patiënt met steeds weer dezelfde terugkerende klachten na inzet van verschillende antibioticakuren, lag de conclusie dat sprake was van een milde infectie niet zonder meer voor de hand. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat de uroloog, in plaats van patiënt te ontslaan, nader onderzoek had moeten verrichten naar de oorzaak van de roodheid van de blaas of anders in ieder geval een controleafspraak had moeten maken om patiënt te blijven volgen.
Ontbreken ‘niet-pluisgevoel’ bij steeds terugkerende klachten
3.5 Op 3 januari 2017, elf maanden na het vorige consult, kwam patiënt weer op consult. Hij had dezelfde klachten als daarvoor, maar nu is er ook sprake van harde ontlasting en had hij in de ochtend pijn in de linker onderbuik. Uit het medisch dossier blijkt niet of de uroloog bij patiënt navraag heeft gedaan over hoe het het afgelopen jaar met patiënt is gegaan, of hij in die periode nog met klachten bij de huisarts is geweest en hoe het mictiepatroon is geweest.
Na de uitslag van de flowmeting op 10 februari 2017 heeft de uroloog patiënt zonder nader lichamelijk onderzoek met de differentiaaldiagnose dysfunctional voiding naar de bekkenbodemfysiotherapeut verwezen. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat er, gelet op het volledige beeld van steeds terugkerende, niet goed verklaarbare, klachten bij een patiënt die al lange tijd rookte met daarbij een begin 2016 gemaakte cystoscopie waarbij een geringe roodheid van de blaas was gezien, op dat moment bij de uroloog in ieder geval sprake had moeten zijn van een ‘niet-pluisgevoel’. Nader onderzoek door middel van echo, CT-scan en nogmaals een cystoscopie was reeds op dat moment aangewezen.
Afwijking richtlijn in dossier onvoldoende gemotiveerd en niet gecommuniceerd
3.6 Dat nadere onderzoek heeft de uroloog naar aanleiding van het volgende consult op 10 maart 2017 wel ingezet. De uroloog heeft tijdens de zitting in beroep verklaard dat hij ervoor heeft gekozen eerst een CT-scan te laten verrichten omdat patiënt eerder aan een administratief medewerker had aangegeven dat hij liever niet weer een cystoscopie wilde. De uroloog was voornemens om, aan de hand van de uitkomst van de CT-scan, vervolgens alsnog aan patiënt voor te stellen een cystoscopie, eventueel tegelijk met een TUR of een URS, te ondergaan. Het Centraal Tuchtcollege acht deze handelwijze, waarbij de uroloog door eerst een CT-scan te laten verrichten is afgeweken van de volgorde zoals die wordt voorgeschreven in de Richtlijn “Macroscopische hematurie bij patiënten jonger dan 50 jaar” verdedigbaar, maar de uroloog had deze afwijking en de reden daarvoor wel in het dossier moeten noteren. Dat is niet gebeurd en desgevraagd heeft de uroloog verklaard dat hij zijn behandelplan, inclusief het voornemen om op een iets later moment alsnog een cystoscopie te verrichten, ook niet met de patiënt heeft besproken.
Gelet op de overwegingen van de uroloog en het voorgenomen beleid beoordeelt het Centraal Tuchtcollege de differentiaaldiagnose “toch infectie?” zoals die door de uroloog in het dossier is genoteerd overigens als te mager en weinig specifiek.
Klachtonderdelen 1 tot en met 4 zijn gegrond
3.7 Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de eerste vier klachtonderdelen door het Regionaal Tuchtcollege terecht gegrond zijn verklaard. Het beroep van de uroloog slaagt op deze punten niet.
Nader overleg met opvolger niet nodig (klachtonderdeel 5)
3.8 Voor wat betreft het verwijt van klagers dat de uroloog heeft nagelaten om voorafgaand aan zijn vertrek naar een ander ziekenhuis met zijn opvolgend collega te overleggen over het in het geval van patiënt te volgen beleid, oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat dit onderdeel van de klacht niet gegrond is. De uroloog heeft in beroep betoogd dat zijn opvolger een eigen verantwoordelijkheid heeft en dat hij heeft kunnen constateren dat de door de richtlijn voorgeschreven cystoscopie in het geval van patiënt nog niet was uitgevoerd. Wanneer de uroloog zijn overwegingen op het punt van de volgorde CT-scan/cystoscopie in het dossier van patiënt had genoteerd had dit voor de opvolger een reminder kunnen zijn voor het feit dat de cystoscopie nog niet had plaatsgevonden, maar het Centraal Tuchtcollege volgt de uroloog in de stelling dat ook zonder een dergelijke reminder van een opvolger mocht worden verwacht dat deze vervolgbeleid in de vorm van een cystoscopie in zou zetten. Op dit punt slaagt het beroep van de uroloog.
Conclusie en maatregel
3.9 Het feit dat in beroep de klacht niet geheel maar op vier van de vijf klacht-onderdelen gegrond is bevonden, is voor het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding een andere maatregel op te leggen dan het Regionaal Tuchtcollege heeft gedaan. Gelet op de ernst van de gegrond bevonden verwijten vindt het Centraal Tuchtcollege de maatregel van berisping passend en deze maatregel wordt dan ook gehandhaafd. Het Centraal Tuchtcollege is met eenparigheid van stemmen tot dit oordeel gekomen.
4. De beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarin klachtonderdeel 5 gegrond is verklaard; en, opnieuw rechtdoende: verklaart klachtonderdeel 5 alsnog ongegrond; verwerpt het beroep voor het overige; bepaalt dat de maatregel van berisping gehandhaafd blijft.
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; L.F. Gerretsen-Visser en A.S. Gratama, leden-juristen en P.J.M. Kil en R.C.M. Pelger, leden-beroepsgenoten en
M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 18 juli 2022.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.