ECLI:NL:TGZCTG:2022:127 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2021/1151

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2022:127
Datum uitspraak: 04-07-2022
Datum publicatie: 04-07-2022
Zaaknummer(s): C2021/1151
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen chirurg. Klaagster heeft een laparoscopische rectopexie ondergaan waarbij een kunststof matje is geplaatst. Voorafgaand aan de operatie heeft de beklaagde arts in opleiding tot specialist chirurgie, klaagster tweemaal op consult gezien. De operatie is door een collega-chirurg verricht. Klaagster verwijt beklaagde dat niet aan het vereiste van informed consent is voldaan, hij schuldig is aan de lichamelijke en geestelijke verminking, hij valsheid in geschrifte heeft gepleegd en hij een onrechtmatige daad heeft gepleegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht kennelijk ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2021/1151 van:
A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. N.J. Hoogenboom, advocaat te Amsterdam,
tegen
C., chirurg (destijds AIOS chirurgie), (destijds) werkzaam te D., beklaagde in beide instanties, gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat te Hilversum en verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.
1.    Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 8 oktober 2020 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna beklaagde - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 augustus 2021, onder nummer 164/2020, heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Beklaagde heeft een verweerschrift in beroep ingediend. 
De zaak is in beroep op de openbare zitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 mei 2022 tegelijk behandeld met de zaak C2021/1152. De zaken zijn niet gevoegd. Klaagster is op juiste wijze uitgenodigd voor de zitting, maar is niet verschenen. Mr. Hoogenboom is namens klaagster verschenen en ook de broer van klaagster, de heer E., was op de zitting aanwezig. Ook de beklaagde was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde 
mr. De Groot. Mr. Hoogenboom heeft spreekaantekeningen overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klaagster – geboren in 1962 – werd na verwijzing door haar huisarts op 1 november 2011 poliklinisch gezien door beklaagde vanwege al langer bestaande recidiverende rectale prolapsklachten en aanhoudende obstipatie. Beklaagde was destijds arts in opleiding tot specialist (hierna: AIOS) met differentiatie oncologische en gastro-intestinale chirurgie. 
Tijdens het eerste consult met klaagster heeft beklaagde haar lichamelijk onderzocht en een anamnese afgenomen. Vervolgens zijn aanvullende onderzoeken - te weten een sigmoidoscopie en een dynamisch rectaal onderzoek – aangevraagd, waarvan de resultaten op 21 december 2011 met klaagster zijn besproken. Besloten werd dat er een laparoscopische rectopexie uitgevoerd zou worden. Dit betreft een operatie waarbij de endeldarm wordt teruggebracht in zijn normale positie. Het rectum zou door middel van een kunststof matje aan het sacrum worden opgehangen. Operaties, zoals de onderhavige, werden op dat moment nog niet door beklaagde zelfstandig uitgevoerd. Het medisch dossier vermeldt het volgende:
“[…]
Reden van komst: rectumprolaps.
Voorgeschiedenis: urge incontinentie, hypothyreoïde, corpus suspensie via een Pfannenstiel incisie, obstipatie, ulcus duodeni.
Anamnese: patiënte heeft reeds één jaar recidiverende rectumprolaps, welke zich bij iedere ontlasting manifesteert. Patiënte moet deze zelf reponeren. Ontlasting is momenteel twee tot driemaal daags met dunne ontlasting. Patiënte gebruikt Movicolon. Er is geen bloed- of slijmbijmenging. Wel is er sprake van soiling. Met Movicolon is patiënte soms incontinent. De huidige klachten zijn sociaal invaliderend. 
In de voorgeschiedenis heeft patiënte wel 3 vaginale bevallingen gehad.
Lichamelijk onderzoek: bij rectaal toucher is er een forse rectokèle graad 3, waarbij bij Valsalva intussusceptie gepalpeerd wordt. Er is een redelijke sfincterspanning. 
Aanvullend onderzoek: sigmoïdoscopie: geen afwijkingen.
X- dynamisch rectaal onderzoek: uitgebreide extra-anale rectumprolaps met intussusceptie.
Conclusie: rectumprolaps gecombineerd met intussusceptie van dunne darm.
De huidige klachten zijn voor patiënte invaliderend. Derhalve komt zijn in aanmerking voor laparoscopische rectopexie. Hierbij zal het rectum worden opgehangen met een kunststof matje aan het sacrum. Uitleg over bovenstaande ingreep is gegeven. 
Complicaties zoals recidiefkans, ontsteking van het kunststof matje en fisteling zijn met patiënte besproken. Wij zullen haar oproepen voor deze ingreep.”
De operatie is vervolgens uitgevoerd op 31 januari 2012 door een collega van beklaagde (beklaagde in de klacht met nummer 165/2020). Als gevolg van een recidief enterocele is klaagster nogmaals geopereerd, welke operatie heeft plaatsgevonden op 10 mei 2013. In de periode tussen de beide operaties is beklaagde niet langer betrokken geweest bij de behandeling van klaagster. Beklaagde heeft klaagster nog eenmaal postoperatief gezien, te weten op 12 mei 2013, en heeft met betrekking tot dit consult het volgende genoteerd in het medisch dossier:
“Veel pijn (verpleging). Geen koorts.Zit rustig in bed. Betreft mn angst dat operatie onvoldoende effect heeft.-Beleid: US als + kweek.”
Op 13 mei 2013 is klaagster uit het ziekenhuis ontslagen. 
3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
Klaagster verwijt beklaagde -zakelijk weergegeven- dat:
1.    hij het recht op informatie en het recht op het geven van toestemming voor de 
medische behandeling heeft geschonden;
2.    hij schuldig is aan de lichamelijke en geestelijke verminking van klaagster; 
3.    hij valsheid in geschrifte heeft gepleegd;
4.    hij een onrechtmatige daad heeft gepleegd.
4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Beklaagde voert -zakelijk weergegeven en op gronden genoemd in het verweerschrift - aan dat hij binnen de grenzen van een redelijk bekwame en behoorlijke beroepsuitoefening heeft gehandeld. Beklaagde betwist hetgeen hem door klaagster wordt verweten en stelt dat de klacht als ongegrond dient te worden afgewezen. Voor zover nodig wordt hierna meer specifiek op het verweer ingegaan. 
5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.2
Met betrekking tot klachtonderdeel 1. oordeelt het college dat het standpunt van klaagster geen steun vindt in het medisch dossier. Na meerdere onderzoeken en anamneses heeft beklaagde de conclusie getrokken dat klaagster in aanmerking kwam voor een laparoscopische rectopexie. Het rectum zou daarbij worden opgehangen met een kunststof matje aan het sacrum. Uit het medisch dossier blijkt, dat beklaagde uitleg heeft gegeven over de ingreep en over hetgeen tijdens de operatie zou plaatsvinden. Tevens zijn mogelijke complicaties – zoals recidiefkans, ontsteking van het kunststofmatje en fisteling – met klaagster besproken. Het college gaat er bij deze stand van zaken dan ook vanuit, dat klaagster in voldoende mate is geïnformeerd over de operatie en toestemming heeft gegeven voor de behandeling. Derhalve komt het college tot het oordeel dat beklaagde voldaan heeft aan het vereiste van ‘informed consent’ en is het klachtonderdeel daarmee ongegrond. 
5.3
Het college volgt het verweer van beklaagde, dat het verrichten van een laparoscopische rectopexie de meest passende en geboden operatietechniek was teneinde de klachten van klaagster te verhelpen. Voornoemde operatie betreft een gangbare operatietechniek waarbij het succespercentage hoog is met een lage kans op complicaties. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt – in het licht van de klachten van klaagster – dat het verrichten van bovenstaande operatie op het moment zelf de meest adequate behandeling was. Dat achteraf bezien de resultaten van de operatie voor klaagster tegenvallen kan beklaagde – hoe vervelend dit ook is voor klaagster - niet worden verweten. Van enige schuld aan lichamelijke of geestelijke verminking kan – nu beklaagde de juiste afweging heeft gemaakt - bovendien geen sprake zijn. Het klachtonderdeel slaagt niet. 
5.4
Ten aanzien van klachtonderdeel 3. is het college van oordeel dat dit onderdeel niet door klaagster is onderbouwd. Klaagster heeft niet toegelicht op welke wijze beklaagde valsheid in geschrifte zou hebben gepleegd. Nu iedere onderbouwing van dit verwijt ontbreekt en het college ook niet op basis van het dossier kan achterhalen dat het verwijt terecht is, faalt dit klachtonderdeel en is daarmee ongegrond.  
5.5
Met klachtonderdeel 4. wordt aangevoerd dat beklaagde onrechtmatig heeft gehandeld jegens klaagster. Het college stelt voorop dat een tuchtrechtelijke procedure ten doel heeft een goede wijze van beroepsbeoefening te bevorderen en niet tot doel heeft een uitspraak te doen over aansprakelijkheid of een onrechtmatige gedraging van de zorgverlener. De beoordeling of een zorgverlener een onrechtmatige daad heeft gepleegd jegens klaagster behoort derhalve niet tot de bevoegdheid van het college. Het college heeft zich te beperken tot de beoordeling of beklaagde met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Gelet op hetgeen onder 5.2 en 5.3 is overwogen moet geconcludeerd worden dat beklaagde bij zijn handelen is gebleven binnen de hiervoor genoemde grenzen. Het klachtonderdeel slaagt dus niet. 
5.6 
Gelet op het voorgaande dient als volgt te worden beslist”. 
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
Het Centraal Tuchtcollege gaat bij de beoordeling van het beroep uit van de feiten weergegeven in overweging 2. “De feiten” van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Deze weergave is in beroep niet of in elk geval onvoldoende, bestreden. 
4.    Beoordeling van het beroep
4.1    Klaagster wil met haar beroep bereiken dat het Centraal Tuchtcollege haar klacht over de informed consent (klachtonderdeel 1) (her)beoordeelt en in beroep alsnog gegrond verklaart.
4.2    De beklaagde heeft verweer gevoerd en verzoekt het Centraal Tuchtcollege om het beroep te verwerpen.
4.3    Het Centraal Tuchtcollege komt evenals het Regionaal Tuchtcollege tot het oordeel dat de beklaagde heeft voldaan aan het vereiste van informed consent, maar wel op (deels) andere gronden. Het college licht dit oordeel hieronder toe.
Toetsingscriteria
4.4    Het Centraal Tuchtcollege is zich ervan bewust dat klaagster ernstig geïnvalideerd is en begrijpt dat dit een sterk negatieve impact heeft op haar sociale leven en de levensvreugde die zij ervaart. Toch is het noodzakelijk dat het Centraal Tuchtcollege ook in dit geval de zaak objectief en zakelijk beoordeelt. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van de zaak gaat het om de vraag of de beklaagde bij de uitoefening van zijn vak is gebleven binnen de grenzen van wat van hem als redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mag worden verwacht. Daarbij wordt gekeken naar de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen waarover wordt geklaagd en naar wat toen in die beroepsgroep de norm of standaard was. 
4.5    In beroep is de vraag aan de orde of beklaagde aan het vereiste van informed consent heeft voldaan. Het informed consent stelt de patiënt in staat om een weloverwogen beslissing te nemen over het ondergaan van de voorgestelde behandeling en is daarom een essentieel onderdeel van goede gezondheidszorg. Het is wettelijk geregeld in de artikelen 448 en 450 van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze bepalingen staan in onderling verband en vormen samen het informed consent. Op 
1 januari 2020 is een wijziging van de WGBO in werking getreden waarbij de regels rondom de informed consent zijn aangepast en uitgebreid (wet van 5 juni 2019, Stb. 2019, 224). Tot januari 2020 was bij informed consent - kort gezegd - de arts leidend, waarbij de nadruk lag op het eenzijdig verstrekken van informatie en het adviseren van de patiënt die vervolgens zelfstandig tot een besluit kwam en al dan niet zijn toestemming verleende. Per 
1 januari 2020 gaat het informed consent uit van een relatiemodel, waarbij de behandeling plaatsvindt op basis van onderling overleg en gezamenlijke besluitvorming en de informatieverstrekking meer is afgestemd op de patiënt. Het handelen waar klaagster over klaagt heeft plaatsgevonden in 2011. Het Centraal Tuchtcollege moet het handelen van de beklaagde dan ook toetsen aan de maatstaven zoals die tot januari 2020 golden voor het informed consent.
4.6    Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de klacht gaat over feiten die inmiddels bijna tien jaar geleden hebben plaatsgevonden. De beklaagde heeft op de zitting verklaard dat hij vanwege het lange tijdsverloop geen herinneringen meer heeft aan de consulten met klaagster en daarom geen aanvullende toelichting kan geven. Hij beroept zich op dat wat hij destijds over de consulten heeft genoteerd in het medisch dossier. Het Centraal Tuchtcollege acht op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, aannemelijk dat de beklaagde de onderzoeken (sigmoïdoscopie en X-dynamisch rectaal onderzoek) zorgvuldig met klaagster heeft nabesproken en haar heeft uitgelegd dat haar invaliderende klachten voortkwamen uit een rectumprolaps gecombineerd met intussusceptie van de dunne darm. Hij heeft klaagster vervolgens uitgelegd dat zij in aanmerking kwam voor een zogenoemde laparoscopische rectopexie, een operatie waarbij de endeldarm (rectum) in de normale positie wordt teruggebracht door deze met een kunststof matje op te hangen aan het heiligbeen (sacrum). Ook heeft hij mogelijke complicaties met klaagster besproken, zoals recidiefkans, ontsteking van het kunststof matje en fisteling. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is klaagster daarmee door de beklaagde voldoende geïnformeerd om zelfstandig een weloverwogen beslissing te kunnen nemen over het laten verrichten van de voorgestelde operatie. Aan het vereiste van informed consent is voldaan. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierbij op dat de aangeboden operatie in 2011 alleszins gangbaar was voor klaagsters ernstige klachten en deze ook heden ten dage door artsen wordt aanbevolen en er geen redelijke alternatieve behandelingen waren, anders dan de optie van niet-behandelen. De beklaagde heeft gehandeld zoals dit in de gegeven omstandigheden van een redelijk bekwaam arts mag worden verwacht. De klacht over het ontbreken van informed consent is ongegrond. Dat klaagster met de kennis van achteraf over het beloop van haar klachten mogelijk toentertijd een andere keuze had willen maken, maakt dit oordeel niet anders.
4.7    Dit neemt niet weg dat de uitleg beter had gekund en naar de huidige WGBO-maatstaven ook beter had gemoeten. Zo had de beklaagde klaagster iets meer tijd kunnen gunnen om te reflecteren op haar beslissing. Ook had hij klaagster naast de korte termijn gevolgen en risico’s van de voorgestelde operatie, kunnen informeren over haar lange termijn vooruitzichten, zowel voor het geval zij zich wel zou laten opereren als voor het geval zij zou besluiten daarvan af te zien. Van klaagsters aandoening is immers bekend dat bij niet-ingrijpen de functies verslechteren en de klachten verergeren, maar dat ook bij een succesvolle chirurgische ingreep gericht op het verbeteren van de werking van het lichaam (functionele chirurgie), zoals een laparoscopische rectopexie, er geen garantie is voor een compleet herstel. Patiënten ontwikkelen op de lange termijn (vanuit hun oorspronkelijke aandoening) toch vaak weer klachten. Met uitgebreidere uitleg hierover had klaagster zich wellicht een vollediger beeld kunnen vormen en haar verwachtingen ten aanzien van haar vooruitzichten kunnen bijstellen. Dit neemt niet weg dat in dit geval naar de destijds geldende maatstaven aan de eisen van de informed consent is voldaan.
4.8    Concluderend is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de beklaagde niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Klachtonderdeel 1 is ongegrond.
4.9    Het Centraal Tuchtcollege zal het beroep verwerpen.
4.10    Om redenen aan het algemeen belang ontleend gelast het Centraal Tuchtcollege de geanonimiseerde publicatie van deze uitspraak.
5.    Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
verwerpt het beroep;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan¬geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.
 
Deze beslissing is gegeven door: S.M. Evers, voorzitter; Y. Buruma en R.A. van der Pol, leden-juristen en D.A. Legemate en W.J.B. Mastboom, leden-beroepsgenoten en 
D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 4 juli 2022.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.