ECLI:NL:TGZCTG:2021:30 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2020.023

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2021:30
Datum uitspraak:	29-01-2021
Datum publicatie:	29-01-2021
Zaaknummer(s):	c2020.023
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen anesthesioloog. Klaagster is vanwege klachten aan haar rechterknie in 2008 verwezen naar het ziekenhuis waar verweerder als anesthesioloog in opleiding werkzaam was. Er werd een indicatie voor een electieve operatie gesteld. Na preoperatief bloedonderzoek is de operatie vanwege een contra-indicatie uitgesteld. Tijdens het preoperatief spreekuur voor de uitgestelde operatie is klaagster gezien door verweerder. Deze heeft tijdens het spreekuur telefonisch met zijn supervisor overlegd. Het bloed van klaagster is opnieuw onderzocht. Door een internist is een ‘expresbrief’ opgesteld en een maand later is klaagster geopereerd. Klager verwijt verweerder – kort gezegd – onvoldoende zorg en slechte dossiervoering. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep van klaagster.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2020.023 van:

A., wonende in B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

I., anesthesioloog, destijds werkzaam in D., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat in Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 9 april 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege in

Den Haag tegen I. – hierna de anesthesioloog – een klacht ingediend. Bij beslissing van 26 november 2019, onder nummer 2019-097b, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard.

Klaagster heeft op tijd beroep tegen die beslissing ingesteld. De anesthesioloog heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Het Centraal Tuchtcollege heeft van klaagster nog nadere correspondentie ontvangen.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de beroepen in de zaken van klaagster tegen C. (C2020.017), E. (C2020.018), F. (C2020.019) G. (C2020.021),

H. (C2020.022) en J. (C2020.024) behandeld op de openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 20 november 2020, waar zijn verschenen klaagster, en de anesthesioloog, bijgestaan door mr. Nunes voornoemd.

Partijen hebben hun standpunten bij de mondelinge behandeling over en weer verder toegelicht. Klaagster en mr. Nunes hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Klaagster, geboren op 14 februari 1956, is in 2008 wegens - onder meer - klachten aan de rechterknie verwezen naar het K. te D. (het ziekenhuis). Na onderzoek en een kijkoperatie, is de operatiedatum voor een standsveranderende tibiakoposteotomie van het rechteronderbeen aanvankelijk vastgesteld op 20 juli 2009.

2.2       Op 26 mei 2009 heeft anesthesioloog J. (beklaagde in zaak 2019-098) klaagster gezien op het preoperatief spreekuur. Op 15 juni 2009 is de operatie - op advies van de cardioloog waar klaagster sinds december 2008 na een hartinfarct onder behandeling was - uitgesteld tot 18 januari 2010, vanwege de noodzaak tot het voortgezette gebruik van bloedverdunners.

2.3       In een brief van 16 november 2009 van een neuroloog van een ander ziekenhuis, waar klaagster op 10 november 2009 voor een second opinion was, is onder meer vermeld: “(…) ten derde vraagt zij zich af waar haar continue licht verhoogde leverenzymen en trombocytose vandaan komen. Als dit voorheen niet geanalyseerd is, is een analyse door de huisarts of evt internist gerechtvaardigd. (…) ” Naar aanleiding van deze brief heeft klaagster al haar tot dan toe bekende bloeduitslagen opgevraagd en haar huisarts een verwijzing naar een internist gevraagd, die zij ook heeft gekregen.

2.4       Op 19 november 2009 heeft beklaagde - die destijds bij het ziekenhuis werkzaam was als anesthesioloog in het tweede jaar van zijn opleiding (AIOS) - klaagster gezien op het preoperatief spreekuur. [Het CTG leest:] Beklaagde heeft tijdens het spreekuur telefonisch overlegd met [het CTG leest:] de supervisor. Zijn aantekeningen van dat consult houden onder meer in:

“ geen druk op de borst klachten meer, geen dyspnoe. Beperkte inspanning door pijnklachten been. Zwemmen gaat goed. OK nu gepland 18 januari (ruim 1 jaar na stentplaatsing). Plavix kan dan gestaakt worden. Iom dr H.: ascal continueren. Derhalve met pte spinaal met femoraalcatheter besproken. ”

2.5       Na afloop van dat spreekuur heeft klaagster bloed laten prikken, omdat er preoperatief bloedonderzoek door de operateur/orthopedisch chirurg was aangevraagd. Een uitdraai uit de loggegevens van het ziekenhuis van 19 november 2009 vermeldt als aantekening bij de naam van beklaagde op die datum:

“ reden (nog) niet akkoord: lab ”.

De bloedwaarden van dit laboratoriumonderzoek bedroegen Hb 10,1, hematocriet 0,50, leukocyten 11,3 en trombocyten 737.

2.6       Op 10 december 2009 is klaagster naar aanleiding van de onder 2.3 vermelde verwijzing op consult geweest bij een internist, waarna uitgebreid bloedonderzoek heeft plaatsgevonden. Op 14 december 2009 kwam de uitslag dat sprake was van een mutatie van het JAK2-gen. In verband daarmee vond op 8 januari 2010 een consult plaats bij de destijds in het ziekenhuis werkzame internist-hematoloog G. (beklaagde in zaak 2019-111e). Zij vermoedde dat sprake was van polycythaemia vera (hierna: PV), een aandoening die wordt gekenmerkt door een overproductie in het beenmerg van rode en witte bloedcellen en vaak ook bloedplaatjes. In een zogenaamde expresbrief heeft zij de huisarts van klaagster hiervan op de hoogte gesteld en gewezen op het bijbehorende verhoogde risico op trombose. Deze brief was via het elektronisch patiëntendossier ook door de specialisten in het ziekenhuis te raadplegen. Anesthesioloog F. (beklaagde in zaak 2019-111c) heeft op diezelfde datum in het dossier op het preoperatief screeningsformulier van klaagster vermeld: “ Brief IG, policythemia vera, ascal continueren ”.

2.7       Op 18 januari 2010 heeft klaagster de geplande operatie ondergaan. Op

23 februari 2010 is het osteosynthesemateriaal verwijderd. Nadien bleef klaagster veel (pijn)klachten houden. In verband daarmee vond op 14 november 2011 een tweede operatie aan haar rechteronderbeen in het ziekenhuis plaats door een andere operateur en een derde operatie in januari 2013, in een ander ziekenhuis.

3.         De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt:

1)         Beklaagde heeft klaagster, de huisarts en hoofdbehandelaar/operateur niet in kennis gesteld van de afwijkende uitslag van het preoperatieve bloedonderzoek van

19 november 2009. De verantwoordelijkheid voor deze uitslag lag bij de anesthesiologen. Door de orthopedisch chirurg niet in kennis te stellen was sprake van een onacceptabel risico tijdens de operatie op 18 januari 2010.

2)         Beklaagde heeft geen navraag gedaan naar eerder bloedonderzoek.

3)         Er is sprake van slechte dossiervoering door in het dossier niet de preoperatieve bloeduitslag van 19 november 2009 te vermelden, waardoor de hoofdbehandelaar deze blijkbaar niet heeft gezien.

4.         Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hierna ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1       Het College stelt voorop dat duidelijk is dat klaagster veel te verduren heeft gehad. Zij heeft jarenlang vele medische klachten en beperkingen ondervonden, en heeft meerdere behandelingen (moeten) ondergaan.

5.2       Als uitgangspunt bij de beoordeling van de klacht geldt dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund. De vraag is of de zorgverlener bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Klachtonderdeel 1

5.3       Beklaagde heeft naar voren gebracht dat hij door het tijdsverloop geen actieve herinnering aan het preoperatieve spreekuur van 19 november 2009 meer heeft. Aanvankelijk heeft hij als verweer gevoerd dat er volgens het destijds geldende protocol geen indicatie was om bloedonderzoek aan te vragen en dat hij ook niet wist dat er bloedonderzoek was aangevraagd door de orthopedisch chirurg/ hoofd-behandelaar. Ter zitting heeft hij verklaard dat uit de onder 2.5 genoemde uitdraai blijkt dat hij op 19 november 2009 wel wist dat er door de operateur bloedonderzoek was aangevraagd en dat hij daarom ook nog geen akkoord had gegeven voor de operatie. De bloeduitslag zou de volgende dag door de dan dienstdoende collega en niet door beklaagde (moeten) worden beoordeeld. Kennelijk is die uitslag ook beoordeeld, nu de operatie doorgang vond en er dus een definitief akkoord is gegeven.

Het College is van oordeel dat beklaagde niet kan worden verweten onzorgvuldig te hebben gehandeld. Uit het medisch dossier blijkt voldoende dat hij bij klaagster de anamnese heeft afgenomen en daarbij aandacht heeft gegeven aan haar cardiale problematiek en medicatie en de daarmee samenhangende risico’s voor de operatie. Na telefonisch overleg met een supervisor (beklaagde in zaak 2019-097a) heeft hij het beleid bepaald en met klaagster onder meer besproken dat van de gebruikte medicatie de Plavix zeven dagen voor de operatie kon worden gestaakt en de Ascal moest worden gecontinueerd. Dat beklaagde klaagster zou hebben verwisseld met een andere patiënt omdat hij in het dossier over zwemmen spreekt, terwijl klaagster in die periode niet zwom, acht het College niet aannemelijk, gelet op de overige vermelde feiten die duidelijk op klaagster betrekking hebben.

De ter zitting toegelichte taakverdeling en werkwijze over de beoordeling van bloedonderzoek acht het College aannemelijk. Klaagster heeft op 23 januari 2018 een tuchtklacht ingediend tegen de operateur van de operatie van 18 januari 2010. Het tegen de afwijzing van die klacht ingediende beroep is door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) verworpen op 14 februari 2019. In die uitspraak is geoordeeld dat het CTG aannemelijk acht dat op naam van de (orthopedisch) chirurg door polimedewerkers de aanvraag voor peroperatief bloedonderzoek werd gedaan en dat de uitslagen daarvan door de anesthesist werden beoordeeld. Gelet op het verweer en het dossier is dat ook zo gebeurd.

Nu beklaagde niet valt te verwijten dat hij de bloeduitslag van 19 november 2009 niet zelf heeft beoordeeld, kan hem evenmin verweten worden dat hij die niet met anderen heeft gedeeld.

Klachtonderdeel 2

5.4       Nu in de betreffende periode kennelijk bloedonderzoek werd aangevraagd door de polikliniek waar een patiënt onder behandeling was, was het niet nodig navraag te doen naar eerdere uitslagen van bloedonderzoek. Beklaagde kan daarom niet worden verweten onzorgvuldig te hebben gehandeld.

Klachtonderdeel 3

5.5       Gelet op wat onder 5.2 is overwogen, valt beklaagde ook ten aanzien van dit klachtonderdeel geen verwijt te maken. Nu beklaagde immers de preoperatieve bloeduitslag niet heeft beoordeeld en niet heeft hoeven beoordelen, valt hem ook niet te verwijten dat hij van de uitslag geen melding in het dossier heeft gemaakt.

5.6       De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet BIG.

             5.7       De klacht zal ongegrond worden verklaard.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Zij verzoekt het Centraal Tuchtcollege – impliciet – het beroep gegrond te verklaren.

4.2              De anesthesioloog voert hiertegen verweer en vraagt het Centraal Tuchtcollege

primair klaagster in het beroep niet-ontvankelijk te verklaren, subsidiair het beroep te verwerpen.

4.3       Uit het verweerschrift van de anesthesioloog blijkt niet, althans onvoldoende, op grond waarvan hij klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep acht. Wel stelt de anesthesioloog, meer algemeen, dat de oorspronkelijke klacht in beroep niet mag worden uitgebreid of aangevuld. Hij stelt dat zijn betrokkenheid zich heeft beperkt tot een pre-operatieve screening op 19 november 2009, terwijl klaagster in haar beroepschrift ook gebeurtenissen noemt die zich voor en na die datum hebben afgespeeld. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hierover als volgt.

4.4       In beroep geldt dat een klager alleen die klachten ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor kan leggen die in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege ter beoordeling zijn voorgelegd, en dan alleen voor zover hij in die klachten niet ontvankelijk is verklaard of die klachten zijn afgewezen. Nieuwe klachten vallen buiten het bereik van het beroep. Voor zover het beroepschrift nieuwe klachtonderdelen bevat kan klaagster daarin dus niet worden ontvangen.

4.5       In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen van de anesthesioloog nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk (en mondeling) gevoerde debat.

4.6       In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op

20 november 2020 is dat debat voortgezet.

4.7       De behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover daarbij de klacht is uitgebreid of aangevuld;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; Y.A.J.M. van Kuijck en E.F. Lagerwerf-Vergunst, leden-juristen en T.J.M. Tobé en C.J. van Oort, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 29 januari 2021.

                        Voorzitter   w.g.                                             Secretaris  w.g.