ECLI:NL:TGZRGRO:2019:47 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2019/21

ECLI: ECLI:NL:TGZRGRO:2019:47
Datum uitspraak: 20-08-2019
Datum publicatie: 20-08-2019
Zaaknummer(s): G2019/21
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klacht tegen gynaecoloog. Klaagster was in 2017 zwanger van een monochoriale diamniotische tweeling en werd begeleid door een collega van verweerster. Na 27 weken zwangerschap vond een spoedsectio plaats, uitgevoerd door verweerster. Er leek sprake te zijn van TTTS (twin-to-twin transfusiesyndroom). Eén kind is in de baarmoeder al overleden en het andere kind overleed kort na de geboorte. Klaagster verwijt verweerster dat zij ten onrechte stelt dat het acute TTTS betrof. Volgens klaagster was sprake van in ieder geval chronische TTTS eventueel in combinatie met acute TTTS. Ook verwijt klaagster verweerster dat zij het incident niet als calamiteit heeft gemeld bij de IGJ en dat zij onvoldoende onderzoek heeft laten verrichten naar de exacte doodsoorzaak door de placenta niet naar het in TTTS gespecialiseerde Leids Universitair Medisch Centrum te sturen, maar naar het regionaal pathologisch laboratorium. Het college acht onvoldoende steun voor de verwijten aanwezig in het dossier. De klacht is ongegrond. Deze procedure hangt nauw samen met de procedure onder kenmerk G2019/20.

Rep.nr. G2019/21

20 augustus 2019

Def. 114

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van:  

a,

klaagster,

wonende te b,

advocaat: mr. L.H. Poortman-de Boer, 

tegen

c,

gynaecoloog te B,

verweerster,

BIG-reg.nr: -,

advocaat: mr. C. Grondsma.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen van 19 december 2018, ingekomen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle op 20 december 2018;

- de aanvullende, ongedateerde klaagschriften, ingekomen bij het college in Zwolle op 10 en 24 januari 2019;

- het verweerschrift met bijlagen van 20 februari 2019, ingekomen bij het college in Zwolle op 21 februari 2019 en – tezamen met de eerder ingediende stukken – overgedragen aan dit college vanwege de woonplaats van verweerster;

- de repliek van 27 maart 2019, ingekomen bij het college op 28 maart 2019;

- het proces-verbaal van het op 15 april 2019 gehouden mondeling vooronderzoek onder leiding van J. Wiersma-Veenhoven, plaatsvervangend secretaris van het college.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 9 juli 2019. Partijen zijn verschenen. Klaagster verscheen met haar echtgenoot en haar advocaat. Verweerster verscheen met haar advocaat. De standpunten zijn aan de hand van pleitnotities toegelicht.

De onderhavige klacht hangt sterk samen met een andere klacht van klaagster, ingediend tegen een collega-gynaecoloog van verweerster. De betreffende klacht, die kenmerk G2019/20 heeft, is op dezelfde zitting behandeld.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster was in 2017 zwanger van een tweeling. Zij werd verwezen naar Ziekenhuis D te B (hierna: het ziekenhuis), waar een collega van verweerster de zwangerschap ging begeleiden. Er bleek sprake te zijn van een monochoriale diamniotische tweeling (een eeneiige tweeling waarbij de kinderen in aparte vruchtzakken liggen en samen één placenta delen). Klaagster werd geïnformeerd onder meer over het risico van TTTS (twin-to-twin transfusiesyndroom). In geval van TTTS ontstaat er door de bloedvatverbindingen tussen de kinderen via de gedeelde placenta een disbalans, in die zin dat het ene kind (donor) bloedtransfusies geeft aan het andere kind (ontvanger). Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben voor een van beide kinderen of beiden. Frequente zwangerschapscontroles om tijdige aanwijzingen voor TTTS te vinden zijn geïndiceerd.

2.2

Er vonden controles plaats, inclusief echoscopie, in het ziekenhuis op 14 en 28 september 2017 en op 18 oktober 2017.

2.3

Op 6 november 2017 vond er een GUO (geavanceerd echoscopisch onderzoek) in het E plaats. Er bleek een evident verschil in de hoeveelheid vruchtwater te zijn tussen beide kinderen, wat kan duiden op TTTS. De arts prenatale diagnostiek die dit constateerde, noteerde hierover [citaten in deze beslissing zijn inclusief eventuele type- en taalfouten]: “Evident verschil in VW tussen beide kinderen, tevens Vmax kind B tegen grens van 1,5 MoM --> cave TTTS!!!!” De arts adviseerde klaagster een vervroegde controle aan te vragen in het ziekenhuis.

2.4

Klaagster werd de volgende dag, 7 november 2017, in het ziekenhuis gezien. Geconstateerd werd het volgende: “TAE: 2 maal HA, 2 x normale blaas en maagvulling, 2 maal normaal vruchtwater echter wel een verschil zoals in het E gezien, nagenoeg hetzelfde (kind A dp 7.2, kind B 4.6), wapperend tussenschot”.

Als advies noteerde zij: “advies zoals in E: co 1 week, instructies gegeven tav klachten”.  

2.5

Op 13 en 20 november 2017 werd klaagster voor controle gezien, conform het advies. Genoteerd werd – onder meer – dat er geen tekenen van TTTS waren. Op 29 november 2017 vond de volgende controle plaats. Genoteerd werd: “Beide volle maag en blaas. Vrijelijk beweeglijk membraam, concordante hoeveelheid vruchtwater. Geen tekenen TTTS. (…) Retour a 2 weken, niet meer elke week nodig”.

2.6

Op 12 december 2017 werd klaagster opnieuw gezien voor een reguliere controle. Bij ‘Toelichting aanvullend onderzoek’ werd het volgende genoteerd:

“FAC P40 en P17. Vrijelijk beweeglijk membraan. Beide volle blaas en maag en beide normale hoeveelheid vruchtwater.”

Bij ‘Conclusie en beleid’ noteerde de behandelend gynaecoloog: “Kan voor deze keer 3 weken overslaan. Retour 1e week januari.” En bij ‘Beloop’: “MCBA gemelli graviditeit, gaat prima tot op heden. Geen tekenen TTTS”.      

2.7

Klaagster voelde op 28 december 2017, toen zij 27 weken zwanger was, minder kindsbewegingen. Zij werd dezelfde dag gezien in het ziekenhuis waar uit een echo bleek dat er bij een van de kinderen geen hartactie was. Klaagster werd nu gezien door verweerster, die op dat moment de dienstdoende gynaecoloog was. Verweerster noteerde bij ‘Reden opname’ het volgende: “Gemelli waarvan 1 IUVD [intra-uteriene vruchtdood, red.] en spoedsectio ivm slecht CTG 2de meisje, accute TTTS”. Verweerster voerde de spoedsectio uit, waarbij één kind levenloos ter wereld kwam. Het andere kind overleed na 45 minuten reanimeren. De placenta werd voor pathologisch onderzoek opgestuurd naar het regionale pathologie laboratorium. Op 30 december 2017 werd klaagster ontslagen uit het ziekenhuis.

2.8

Op 18 januari 2018 kwam klaagster met haar echtgenoot voor een nacontrole bij verweerster.  Zij spraken over hetgeen er was gebeurd. Klaagster en haar echtgenoot verzochten verweerster het incident als calamiteit te melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ). Verweerster heeft het incident bij de Perinatale Audit gemeld en de casus is besproken in de vakgroep. Besloten werd door de vakgroep om geen calamiteitenmelding te doen. Later is dat alsnog gebeurd door toedoen van een collega, op verzoek van klaagster.

2.9

Op 30 januari 2018 werd de uitslag van het pathologisch onderzoek van de placenta ontvangen. De conclusie daarvan luidde, zoals door verweerster vastgelegd in het medisch dossier: “Monochoriale biamnotische gemelliplacenta (27+ weken): verschil in gewicht en rijping alsmede oedeem tussen de beide placentadelen, zoals gezien kan worden bij TTTS. (…)”

3. De klacht

3.1 Zakelijke weergave van de gang van zaken volgens klaagster

Klaagster werd in 2017 naar het ziekenhuis verwezen vanwege haar zwangerschap van een tweeling. Een collega van verweerster werd haar behandelend gynaecoloog. Geconstateerd werd dat het om een monochoriale diamniotische tweeling ging. Er vonden geregeld controles plaats.

Op 6 november 2017 bleek tijdens een GUO in het E voor het eerst dat er een groeiverschil was tussen de kinderen. Ook was er een verschil in het vruchtwater en had een van de twee kinderen een verminderde bloedsomloop. Klaagster werd de volgende dag in het ziekenhuis gezien. Tijdens vier wekelijkse controles hierna leken de echo’s goed. De echo daarop vond twee weken later plaats, te weten op 12 december 2017. De eerstvolgende afspraak daarna werd na drie weken gemaakt, ondanks dat de moeder van klaagster – die ook aanwezig was – herhaaldelijk bezorgd vroeg of dat wel verantwoord was.

Op 28 december 2017 voelde klaagster minder kindsbewegingen. In het ziekenhuis bleek een van de kinderen geen hartactie meer te vertonen. Verweerster voerde een spoedsectio uit. Eén kind was al overleden, het andere kind overleed kort daarna. Verweerster sprak na de ingreep met klaagster. Volgens verweerster was er sprake van ‘acute TTTS’ en had – gezien het acute ziektebeeld – niemand het overlijden van de tweeling kunnen voorkomen. 

Drie weken later vond er een nagesprek met verweerster plaats. Zij beaamde naar klaagster dat er geen drie weken hadden mogen zitten tussen de laatste controle en de eerstvolgende. Klaagster en haar echtgenoot zeiden tegen verweerster dat het overlijden van hun dochters niet alleen gemeld moest worden bij de Perinatale Audit, maar ook bij de IGJ. Verweerster zegde volgens klaagster toe dit laatste te zullen doen.

Op 2 februari 2018 vond er een nagesprek plaats met de gynaecoloog die hoofdbehandelaar was en de zwangerschap had begeleid. Tijdens dit gesprek kwam klaagster erachter dat verweerster geen calamiteitenmelding had gedaan bij de IGJ, zoals beloofd. De hoofdbehandelaar zegde toe dit alsnog te zullen doen. Op 5 februari 2018 vernam klaagster via het Landelijk Meldpunt Zorg dat dit nog niet gebeurd was. Ze deed zelf melding en diende een klacht in tegen het ziekenhuis. Via de hoofdbehandelaar werd de volgende dag melding gedaan bij de IGJ.

Het onderzoek in het ziekenhuis en door de IGJ en de communicatie naar klaagster toe verliepen niet geheel naar wens en de kwaliteit van de onderzoeken liet volgens klaagster sterk te wensen over.

De calamiteitenonderzoekers van het ziekenhuis benaderden een gynaecoloog uit het F als deskundige, prof. dr. G (hierna: G). Klaagster probeerde de naam van de deskundige te achterhalen via het ziekenhuis, wat niet lukte. Via het F kreeg zij wel de beschikking over diens naam. Klaagster en haar echtgenoot hadden op eigen verzoek op 13 november 2018 een afspraak met hem. Tijdens dit gesprek zijn de gebeurtenissen uitgebreid besproken. Volgens G is de tweeling overleden als gevolg van acute TTTS in combinatie met chronische TTTS. Als het alleen om acute TTTS was gegaan, had naar oordeel van G het toedienen van bloed aan het tweede kind, dat nog leefde na de spoedsectio, een veel gunstiger effect moeten hebben gehad. Een teken van de aanwezigheid van chronische TTTS is het grote verschil in vruchtwater tussen beide kinderen. G is ook van mening dat er geen drie weken tussen twee controles hadden moeten zitten. De twee-wekenecho is volgens hem heel belangrijk bij een monochoriale zwangerschap. Als de richtlijnen waren gevolgd, had er na twee weken een echo plaatsgevonden waarop mogelijk een groot verschil in vruchtwater was gezien en was klaagster naar het F verwezen. G zei het ook onbegrijpelijk te vinden de behandelend gynaecoloog op 12 december 2017 nog had gezegd dat alles er zo goed uitzag.

De diagnose acute TTTS die door verweerster uitgesproken is, is vooral gebaseerd op het kleurverschil tussen de kinderen. Volgens G is dit als enige waarneming te weinig voor deze diagnose. Hiervoor had eerst onderzoek van de placenta of onderzoek naar reticulocyten in het bloed van beide kinderen moeten plaatsvinden. De placenta had volgens G naar het F moeten worden opgestuurd, waar uitgebreid onderzoek had kunnen plaatsvinden. Verweerster heeft de placenta echter naar het regionale pathologie laboratorium opgestuurd, waar er minder uitgebreid onderzoek plaatsvindt.

3.2 De klachtonderdelen

Verweerster wordt verweten:

1. dat zij op 28 december 2017 geen juiste diagnose heeft gesteld. Verweerster kwam gelijk met de diagnose acute TTTS zonder hier meer onderzoek naar te doen.

2. dat zij het incident niet als calamiteit heeft gemeld bij de IGJ en

3. dat zij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de doodsoorzaak door na te laten de placenta naar het F te sturen.

Ter zitting heeft klaagster het college verzocht om een kostenveroordeling.

4. Het verweer

4.1 Zakelijke weergave van de gang van zaken volgens verweerster

De klacht tegen verweerster heeft betrekking op haar betrokkenheid bij deze casus vanaf

28 december 2017. Het navolgende verloop van de gang van zaken volgens verweerster begint bij de start van de begeleiding in het ziekenhuis van klaagsters zwangerschap, en dus voordat verweerster hierbij betrokken was.

Op 29 augustus 2017 vond er door een collega van verweerster een intake plaats van klaagster, die toen negen weken zwanger was. Klaagster bleek zwanger te zijn van een monochoriale diamniotische tweeling. Klaagster werd ingelicht over de complicaties bij haar type zwangerschap, waaronder TTTS. Tijdens de eerstvolgende controles werden er geen afwijkingen geconstateerd.

Op 6 november 2017, bij twintig weken zwangerschap, vond een GUO plaats in het E. Naar aanleiding van dit onderzoek werd geadviseerd om de reguliere controles een week te vervroegen, gelet op het geconstateerde verschil in vruchtwater tussen beide kinderen. In de verslaglegging vanuit E werd alertheid op TTTS geadviseerd.

Op 7 november 2017 werd klaagster gezien door een collega van verweerster. De collega constateerde bij de echo onder andere tweemaal normaal vruchtwater, echter wel een verschil in vruchtwater zoals in het E was gezien. Ook noteerde zij dat er geen aanwijzingen waren voor structurele afwijkingen bij de kinderen. Ook bij klaagster werden geen lichamelijke klachten geconstateerd.

Op 13 november 2017 werd klaagster weer gezien. De hoeveelheid vruchtwater was op dat moment weer normaal en gelijk. De controles hierna vonden telkens plaats na één week en er werden geen tekenen van TTTS waargenomen.

Op 29 november 2017 sprak de behandelend gynaecoloog met klaagster af dat de controles teruggebracht zouden worden tot tweewekelijks.

Op 12 december 2017 vond de eerstvolgende controle plaats en toen werd afgesproken dat de volgende controle voor deze keer pas na drie weken hoefde plaats te vinden. De controle hoefde dan niet in de Kerstweek te geschieden.   

Vervolgens meldde klaagster zich in verband met verminderd leven voelen en was verweerster op 28 december 2017 genoodzaakt een spoedsectio te verrichten vanwege het overlijden van het eerste kind en de slechte conditie van het tweede kind, resulterend in het – ondanks de reanimatie en bloedtransfusie – eveneens overlijden van het tweede kind. Verweerster vermoedde dat er sprake was van een acuut ontstane TTTS en sprak dit uit. Het al in de baarmoeder overleden kind was haast paars van kleur. Het andere kind, dat later overleed, was juist heel bleek. Uit het onderzoek van de placenta volgde dat er in ieder geval tekenen van TTTS aanwezig waren.

Op 18 januari 2018 vond de nacontrole plaats bij verweerster. Verweerster zegde toe dat het gebeurde besproken zou worden in de regionale Perinatale Audit, zoals te doen gebruikelijk, en dat de beslissing om een calamiteitenmelding bij de IGJ te doen een week later intern zou worden besproken. Op basis van dit interne overleg is door de vakgroep besloten geen melding te doen, omdat het hier niet om een calamiteit ging. Dit is niet aan klaagster gemeld.

4.2 Reactie op de klachtonderdelen

4.2.1 Eerste klachtonderdeel: onjuiste diagnose

Verweerster is een zeer ervaren gynaecoloog en zij bestrijdt dit klachtonderdeel. Er was voor verweerster geen aanleiding om op 28 december 2017 te twijfelen aan het acute optreden van TTTS en zij kon volstaan met het opsturen van de placenta naar het regionale pathologie laboratorium. Voor zover klaagster meer zekerheid wil over de vraag of het TTTS een meer chronisch beloop kende of dat er sprake was van een meer acute vorm: die zekerheid had in het F waarschijnlijk ook niet kunnen worden verkregen.

4.2.2 Tweede klachtonderdeel: het incident niet melden als calamiteit bij IGJ

Verweerster heeft niet toegezegd het overlijden van de tweeling als calamiteit te melden. Zij heeft gezegd dat hierover intern overleg zou plaatsvinden, waarin besloten zou worden wel of geen melding te doen. Dat interne overleg heeft geresulteerd in de beslissing geen melding te doen. Deze beslissing kan verweerster niet tuchtrechtelijk worden aangerekend. Het doen van een melding is geen verplichting die op haar als individuele arts rust. Overigens is naderhand alsnog melding gedaan door een collega van verweerster en heeft ook de IGJ geoordeeld dat er geen sprake was van een calamiteit.

4.2.3 Derde klachtonderdeel: onvoldoende onderzoek laten doen naar de placenta

Verweerster had geen reden om de placenta niet naar het regionale pathologie laboratorium te zenden. Dat zij dat heeft gedaan, is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Eerste klachtonderdeel: onjuiste diagnose

Het college is van oordeel dat het dossier geen aanknopingspunten bevat voor de stelling van klaagster dat verweerster op 28 december 2017 niet had mogen concluderen tot acute TTTS als waarschijnlijke oorzaak van het overlijden van de tweeling. Gezien het klinische beeld lag deze diagnose op dat moment voor de hand. Met name het grote kleurverschil tussen beide kinderen duidde op een acuut verloop van TTTS. Dit betekent dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is.

5.3 Tweede klachtonderdeel: het incident niet melden als calamiteit bij de IGJ

De verplichting om een calamiteit te melden bij de IGJ rust niet op de individuele zorgverlener, maar op de zorgaanbieder, in casu het ziekenhuis. Verweerster heeft ervoor gezorgd dat het incident intern gemeld en besproken is. Haar beslissing om het incident eerst binnen de vakgroep te bespreken is naar het oordeel van het college te billijken. De beslissing van de vakgroep om geen melding bij de IGJ te doen, kan verweerster vervolgens niet tuchtrechtelijk worden aangerekend. Dit klachtonderdeel is ook ongegrond. 

5.4 Derde klachtonderdeel: onvoldoende onderzoek laten doen naar placenta

Het feit dat verweerster de placenta niet naar het F heeft gestuurd , maar naar het regionaal pathologie laboratorium is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Een dergelijke verplichting is nergens vastgelegd en het is ook niet zeker dat de uitkomst van het pathologisch onderzoek door het F anders was geweest. Dit maakt ook het derde klachtonderdeel ongegrond.

6. Slotsom

De klacht zal in zijn geheel ongegrond worden verklaard.

7. Verzoek kostenveroordeling

Nu de klacht geheel ongegrond is, biedt de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg geen mogelijkheid om tot een kostenveroordeling te komen.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht in zijn geheel ongegrond;

- wijst het verzoek van klaagster om een kostenveroordeling af.

Aldus gegeven door:

F.P. Dresselhuys-Doeleman, voorzitter;

S. Boersma, lid-jurist;

J.M. Burggraaff, lid-beroepsgenoot;

M.J.E. Mourits, lid-beroepsgenoot;

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door L.C. Commandeur, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 20 augustus 2019 door J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

b.       Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

c.       Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

d.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.