Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2018:176 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 222/2018
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2018:176 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 19-11-2018 |
| Datum publicatie: | 19-11-2018 |
| Zaaknummer(s): | 222/2018 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen psychiater kennelijk ongegrond. Het college is van oordeel dat de onjuiste medicatiedosering niet tuchtrechtelijk te verwijten valt aan verweerder |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 19 november 2018 naar aanleiding van de op 13 augustus 2018 bij het
Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , verblijvende te B,
bijgestaan door mr. M.C. van Linde, advocaat te Groningen,
k l a g e r
-tegen-
C , psychiater, werkzaam te D,
bijgestaan door mr. R.J. Peet, verbonden aan de VvAA te Utrecht,
v e r w e e r d e r
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlagen.
Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in het vooronderzoek.
Klager heeft tevens klachten ingediend tegen psychiater E (zaaknummer 223/2018), apotheker F (220/2018) en apotheker G (221/2018). Op deze klachten wordt bij afzonderlijke beslissing uitspraak gedaan.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
Klager, geboren in 1985, verblijft in verband met een TBS-maatregel in het H te B (hierna: de kliniek). Verweerder is als psychiater werkzaam in de kliniek.
Klager wenste in de zomer van 2017 de door hem al jaren gebruikte paroxetine af te bouwen.
Verweerder heeft de apotheek een recept gestuurd en in het opmerkingenveld opgetekend dat het om een afbouwschema ging.
Bij de datum 6 juli 2017 staat in de medische gegevens opgetekend dat de paroxetine van 30mg eenmaal daags zou worden afgebouwd. Per 6 juli 2017 werd de dosering eenmaal daags 20mg voor 30 dagen.
Op 10 juli 2017 meldde de apotheek dat vanaf de volgende dag de afbouw paroxentine werd gestart, bestaande uit meerdere zakjes met een hoeveelheid tabletjes.
Op 23 juli 2017 werd in de medische gegevens genoteerd, voor zover thans van belang:
“S St gaf gisteren al aan dat de paroxetine in opbouw is ipv in afbouw. Hij zou van 20mg afbouwen tot stop in 28 dagen. Zakjes van de apotheek zijn genummerd (1,2,3,etc) maar de tabletten worden steeds meer. Zaterdag 8 1/2 en vandaag 9 1/2, etc.
Patient zit er psychisch slecht bij.
P Gisteren en vandaag overleg E;
Tabletten geven zoals uitgezet door de apotheek. Hij gaat C mailen om hierna te kijken.
E is van mening dat patient de paroxetine moet hebben.”
Op 24 juli 2017 werd klager bezocht door de dienstdoende psychiater. Er werd een spoedlevering paroxetine 20mg gedaan en klager verbleef in een patiëntenkamer onder cameratoezicht.
Op 24 juli 2018 noteerde psychiater I in de medische gegevens:
“S Pt slaapt al de hele dag,dit,volgens ST,na 3 dagen niet slapen. Heeft daarbij nauwelijks gegeven. Pt blijkt goed wekbaar,kijkt mij aan,antwoord niet.
pols 90 RA
C/
Slaap inhalen dankzij start Zyprexa?
Katatonie niet uitgesloten
B/
Separeer en camera continueren
Honger/dorst protocol starten
Dus,tenzij hij dan vold eet en drinkt,pols/RR,turgor etc
EN lab,laatste is dec 2016 geweest
P St verzocht vocht/voedingslijst bij de tehouden/observeren. (dhr heeft in mijn bijz zijn vanavond 1,5 beker water gehad) Controles ingepland.
O Contact met apotheek;
Daar is een fout gemaakt. Dhr had een afbouwschema van de paroxetine moeten krijgen, in plaats daarvan is per ongeluk een opbouwschema verstrekt. Fout lag dus bij apotheek. Voor vragen is er altijd contact op te nemen met apotheker.”
In het nadien door de directie van D verzochte onderzoek naar de medicatiefout is, voor zover thans voor beoordeling van de klacht van belang, opgetekend:
“het recept voor afbouw in 28 dagen door de behandelend psychiater in het elektronisch voorschrijfsysteem (EVS) is voorgeschreven.
(…)
De voorschrijver heeft in een tekstblok (opmerking) aangegeven dat het om afbouw gaat,
De apotheek heeft het recept ontvangen en per abuis, onjuiste dosering, namelijk opbouwmedicatie uitgezet. Volgens het proces is de apotheek verantwoordelijk voor de inhoudelijke levering aan de medische dienst. De apotheek heeft naast excuus voor de gemaakte fout aangegeven dat het recept niet onduidelijk of voor meerdere uitleg vatbaar was.”
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat verweerder onjuist heeft gehandeld bij de verstrekking van de medicatie paroxetine in juli 2017. Verweerder heeft niet direct adequaat gehandeld nadat klager onjuiste medicatie verstrekt heeft gekregen en het niet goed ging met klager op 22 juli 2017.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER
Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat hij in overleg met klager heeft besloten tot afbouw van de paroxetine. De fabrikanten van paroxetine voorzien niet in afbouwstrips. Er is een apotheek verzocht de afbouw van de paroxetine te verzorgen. De apotheek heeft abusievelijk een opbouwschema in plaats van een afbouwschema verstrekt. Bij de controle door de medische dienst in de kliniek is dit niet opgemerkt. Het incident is op 23 juli 2017 gemeld in het meldsysteem en een Sire-onderzoek is aangevraagd. Verweerder is niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het handelen van de apotheek of de medische dienst.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Klager heeft tegen een viertal zorgverleners die bij de medicatieverstrekking aan hem betrokken waren een klacht ingediend. Iedere beroepsbeoefenaar draagt tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid voor zijn eigen handelen. Het persoonlijk handelen van verweerder staat bij de beoordeling van de klacht dan ook centraal.
5.2
Verweerder heeft conform de afspraak met klager besloten tot gedoseerde afbouw van de door klager gebruikte paroxetine. Verweerder heeft een correct recept aan de apotheek geleverd waarbij hij bij gebrek aan mogelijkheden in het EVS in het opmerkingenveld heeft opgetekend dat het om een afbouwschema ging.
Op 10 juli 2017 heeft de apotheek aangegeven dat daags daarna gestart kon worden met het afbouwen van de paroxetine. Dat de apotheek een onjuiste dosering, namelijk een opbouwschema, heeft verstrekt en deze door de medische dienst aan klager is uitgedeeld via de baxterrol, kan niet leiden tot een tuchtrechtelijk verwijt jegens verweerder.
Nadien is in de medische gegevens op 20 juli 2017 een aantekening gemaakt omtrent andere medicatie. Op 23 juli 2017 is, na constatering van de onjuiste medicatiedosering van de paroxetine, door psychiater E aangegeven dat hij verweerder zou e-mailen. Daags daarna is klager door dienstdoende psychiater bezocht en is de paroxetine weer herstart. Niet gebleken is dat verweerder al eerder op de hoogte was van de verkeerde dosering. Op 23 juli 2017 is melding gedaan van de medicatiefout, de medicatie werd herstart, en daarna is een SIRE-onderzoek opgestart.
Het college is van oordeel dat de onjuiste medicatiedosering niet tuchtrechtelijk te verwijten valt aan verweerder. Evenmin is aannemelijk geworden dat verweerder eerder in actie had moeten komen nu verweerder eerst 23 juli 2017 door psychiater E op de hoogte werd gebracht via de e-mail.
5.3
Gelet op het voorgaande is de klacht kennelijk ongegrond en dient als volgt te worden beslist.
6. DE BESLISSING
Het college wijst de klacht af.
Aldus gegeven in raadkamer door A.A.A.M. Schreuder, voorzitter, T.S. van der Veer en M.H. Braakman, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van J.W. Sijnstra-Meijer, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.