ECLI:NL:TGZRZWO:2018:175 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 175/2018

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2018:175
Datum uitspraak:	16-11-2018
Datum publicatie:	16-11-2018
Zaaknummer(s):	175/2018
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Patiënt heeft zich binnen een bestek van een aantal dagen meermaals gemeld bij eigen huisarts en huisartsenpost in verband met klachten van (achtereenvolgens) oorpijn, loopoor, duizeligheid, misselijkheid en koorts. Toen de echtgenote van patiënt contact opnam met de huisartsenpost is in overleg met verweerder pijnstilling door middel van Ibuprofen geadviseerd en het advies gegeven de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts. Patiënt is enige dagen later overleden aan een bacteriële meningitis. Het college oordeelt dat verweerder vanuit zijn verantwoordelijkheid als huisarts op de huisartsenpost onvoldoende adequaat heeft gereageerd waar meerdere signalen hem daartoe wel aanleiding gaven. Volgt waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 16 november 2018 naar aanleiding van de op 13 juni 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door mr. A.M. Hoppenbrouwers, advocaat te Breda,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , huisarts, (destijds) werkzaam te D,

bijgestaan door mr. drs. C. van der Kolk-Heinsbroek, werkzaam van VvAA rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r  

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 12 oktober 2018, alwaar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. K. Boerjan en verweerder, bijgestaan door mr. Van der Kolk-Heinsbroek. Mr. Boerjan heeft het woord gevoerd aan de hand van een pleitnota.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder de door klaagster overgelegde “Rapportage calamiteitenonderzoek”) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster klaagt over de behandeling van haar echtgenoot, geboren in 1954 en overleden in 2017, hierna te noemen: patiënt.

Patiënt is als kind met een mastoïditis links opgenomen geweest en geopereerd.

Op 3 januari 2017 heeft patiënt contact opgenomen met de praktijk van zijn huisarts in verband met oorpijn. Patiënt is dezelfde dag gezien door de (waarnemend) huisarts. Deze heeft neusspray met xylometazoline voorgeschreven en pijnstilling met paracetamol/ibuprofen geadviseerd.

In de nacht van 3 op 4 januari 2017 heeft klaagster de huisartsenpost gebeld. Patiënt hoorde op dat moment een fluit in het oor, was duizelig, misselijk en had een loopoor. Patiënt had geen koorts. In overleg met verweerder heeft de triagist geadviseerd de volgende dag contact op te nemen met de eigen huisarts.

Op 4 januari 2017 is patiënt met klaagster op het spreekuur geweest van de eigen huisarts. Over dit contact is in het huisartseninformatiesysteem (hierna: HIS) genoteerd:

“S: ziek, misselijk, draaiduizeligheid, oorpijn L is nu weg. O: re gda Li: TV perforatie met beslag in gehoorgang, bleek, ziek misselijkheid, geen nekstijfheid, geen koorts, geen uitval. E: neuritis vestibularis. P: R/20 st betahistine tabl 24 mg (2.1T). Uitleg, adviezen, bij koorts/zieker meteen contact, bij geen verbetering 3-5 dgn contact.”

In de loop van de middag heeft klaagster opnieuw contact opgenomen met de eigen huisartsenpraktijk. Patiënt had op dat moment koorts (38,4), verder was het beeld ongewijzigd. Na overleg met de KNO-arts heeft de huisarts Sofradex oordruppels voorgeschreven. Met de KNO-arts is afgesproken dat patiënt op korte termijn op de spoedpoli terecht kon. Klaagster is geïnstrueerd bij alarmsymptomen contact op te nemen, zo nodig met de huisartsenpost.

Op donderdag 5 januari 2017 om 03:19 uur heeft klaagster gebeld met de huisartsenpost. In het registratiesysteem van de huisartsenpost staat hierover:

“ABCD veilig Ingangsklachten: Hoofdpijn. NTS urgentie: U3. Gekozen urgentie: U5. Reden voor afwijken van NTS urgentie: iom [verweerder].

Subjectief DA en HA; paar dagen al heel erg ziek, heeft een oorontsteking die op zijn evenwichtsorgaan is geslagen, nu erg hoofdpijn erbij. Geen koorts. Lijkt zieker te worden. 1,5 uur pcm genomen, verlicht niks. Snuit wat bloed mee. Temp 37.8. Ligt helemaal te shaken en klappertanden. Hulpvraag: wat kunnen we er aan doen? Medicatie: primperan, betahistine, sofradex, raipril, mometason.

Actie: Tel. Consult assistente.

Evaluatie: ICPC: Oorpijn.

Plan: iom [verweerder] voor nu geen alarmsignalen, pijnstilling goed op orde, nu brufen 400 mg erbij. Bij aanhoudende of toenemende klachten weer contact. Anders weer overleg eigen ha.”

Verweerder heeft het contact gefiatteerd om 03:38 uur.

De triagist heeft telefonisch overleg gehad met verweerder, die op dat moment in een consult zat met een andere patiënte. In de rapportage calamiteitenonderzoek is op basis van de beschikbare geluidsband de volgende weergave gegeven van dit telefonisch overleg:

“Triagist vraag: mag ik even wat overleggen (huisarts: ja) en noemt dat vrouw van meneer belt, naam leeftijd, geslacht en dat het patiënt van afgelopen nacht betreft (‘meneer met oorpijn die ik heb overlegd en die zo duizeligheid ook erbij was geworden, ik weet niet of u dat nog weet’). [Huisarts mompelt onverstaanbaar.] Triagist: ze belt weer op, ze zegt: hij lijkt weer zieker te worden, hij heeft heel erg hoofdpijn erbij gekregen ligt heel erg te shaken en te klappertanden, kan gewoon niet stil liggen. Hij is vandaag door de eigen huisarts aan de primperan, sofradex, en betahistine gezet en hij gebruikt ook mometason. De vraag van haar is eigenlijk: wat kunnen we er aan doen? Huisarts vraagt of hij koorts erbij heeft. Triagist: 37,8. Huisarts: dus geen koorts. Triagist: nee, misschien dat het een voorbode is óp, met koude rilling nu? Huisarts: ja, ja, goed, ja, als hij koorts krijgt, dan, ja ... [onverstaanbaar] Triagiste: ik zeg al, ze maakt zich vooral zorgen over de hoofdpijn, ik zit al even te kijken naar alle bijwerkingen van de middelen die hij heeft gekregen, daar zie je inderdaad wel bij betahistine is hoofdpijn een veelvoorkomende bijwerking.... ik twijfel wat wijsheid is. Huisarts vraagt naar braken. Triagist: nee, niet aan het braken. Huisarts vast samen dus hij heeft geen koorts, braakt niet ... ik zie hier ook: hij heeft sofradex gekregen van de huisarts, ... [onverstaanbaar], misselijk, draaiduizelig, oorpijn, [onverstaanbaar] trommelvlies is geperforeerd [onverstaanbaar] en besluit: .... hoor ik niets alarmerend op dit moment. Triagist: nee, zij vraagt wat alleen ze kan doen, nog. Huisarts: goede pijnstillers gebruiken, voor de rest.... Triagist: dan eventueel nog Ibuprofen erbij doen, nu? Huisarts: [onverstaanbaar] ja, mocht het morgen niet over zijn, laat dan overleggen met de huisarts. Triagist: hij heeft ook al een verwijzing naar de KNO-arts, zie ik ook al. Ja, ga ik dat even doorgeven, bedankt.”

De triagist heeft vervolgens klaagster telefonisch geadviseerd Ibuprofen in te nemen en te bellen als patiënt zou blijven rillen.

Ongeveer twee uur later heeft klaagster de spoedlijn van de huisartsenpost gebeld omdat patiënt niet meer aanspreekbaar was. Patiënt is in comateuze toestand opgenomen op de intensive care. Enige dagen later is patiënt overleden aan een bacteriële meningitis.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder –in de kern- dat hij patiënt niet zelf heeft beoordeeld, wat het gevolg is geweest van de onjuiste beoordeling van verweerder dat het niet nodig was om dat te doen. Deze handelwijze is ondermaats en onzorgvuldig. Verweerder heeft, aldus klaagster, een onjuiste diagnose gesteld en keuzes gemaakt die op basis van de aangereikte informatie niet verdedigbaar waren. Verweerder heeft ondanks de beschikbare informatie onvoldoende herkend dat patiënt met reeds onderdrukte alarmerende klachten steeds zieker werd met bijkomende alarmerende klachten en heeft ten onrechte nagelaten patiënt zelf te beoordelen. Ook heeft verweerder nagelaten in overleg met de triagiste de instructie te geven opnieuw te overleggen bij toename van of bijkomende alarmerende klachten.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat een veelvoud aan factoren – die betrekking hebben op het handelen van meerdere zorgverleners – ervoor hebben gezorgd dat de situatie van patiënt is onderschat. Daarnaast is het beloop bij patiënt hoogstwaarschijnlijk zeer progressief geweest en heeft de voorgeschiedenis van de trommelvliesoperatie hier een grote rol in gespeeld. Desalniettemin erkent verweerder dat zijn handelen met betrekking tot het overleg met de triagiste tijdens het tweede contactmoment en tijdens het fiatteren beter had gekund en had gemoeten. Het spijt verweerder dat hij zichzelf de kans heeft ontnomen de ernst van de situatie beter te doorgronden.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

In deze zaak gaat het om het handelen van verweerder in relatie tot de na het telefoongesprek van 03:19 uur van de triagiste met klaagster aan hem telefonisch doorgegeven informatie en de hierna door hem gegeven fiattering.

In het telefoongesprek dat de triagiste met verweerder heeft gevoerd heeft zij gewezen op de omstandigheid dat het een patiënt betrof die de nacht daarvoor ook contact had gehad met de huisartsenpost, met oorpijn en duizeligheid. Zij heeft voorts gemeld dat hij weer zieker leek te worden, erge hoofdpijn erbij had gekregen en lag te shaken en te klappertanden. Op de vraag van verweerder of patiënt koorts had heeft de triagiste geantwoord 37,8, maar daarbij ook de gedachte uitgesproken dat de koude rillingen daarop een voorbode konden zijn.

De aanwezigheid van koude rillingen is tijdens het telefoongesprek met de triagiste onvoldoende tot verweerder doorgedrongen, zo heeft hij zelf aangegeven, met als gevolg dat hij dit niet als alarmsignaal heeft geduid. Verweerder heeft voorts nagelaten te vragen of patiënt paracetamol of andere koortsonderdrukkende medicatie slikte. De mogelijkheid dat patiënt geen koorts had omdat deze werd onderdrukt door medicatie heeft hij daardoor niet overwogen. Ook de door de triagiste benoemde bijkomende ‘erge hoofdpijn’ heeft verweerder ten onrechte niet geduid als alarmsignaal. Verweerder is zich voorts onvoldoende bewust geweest van de extra alertheid die geboden is in situaties waarin in korte tijd herhaaldelijk contact wordt opgenomen met de huisartsenpost en eigen huisarts. Verweerder lijkt gerustgesteld te zijn geweest door de afwezigheid van koorts en braken en de mededeling van de triagiste dat hoofdpijn een veelvoorkomende bijwerking is van het in hoge dosering voorgeschreven medicijn betahistine. Verweerder heeft de telefonische vraag van triagiste over deze patiënt geduid als de vraag ‘Wat te doen aan de hoofdpijn?’. Hij heeft deze vraag vervolgens beantwoord zonder zich te realiseren dat het enkel beantwoorden van deze vraag niet voldoende was gezien de door de triagiste bij het stellen van de vraag aan hem verstrekte informatie. Verweerder had, zo heeft hij zelf ook erkend, op basis van de geboden informatie zich rekenschap moeten geven van de ernst van de situatie waarbij de koude rillingen in combinatie met de opgetreden hoofdpijn reden had moeten zijn patiënt zelf te beoordelen. Door in plaats daarvan de triagiste enkel mee te geven te adviseren Ibuprofen in te nemen en te overleggen met de eigen huisarts, mocht het de volgende dag niet over zijn en later dit contact ook zonder heroverweging te fiatteren, heeft verweerder vanuit zijn verantwoordelijkheid als huisarts op de huisartsenpost onvoldoende adequaat gereageerd waar meerdere signalen hem daartoe wel aanleiding gaven. Hoewel het de vraag is of direct optreden naar aanleiding van de door klaagster verstrekte informatie, zou kunnen hebben leiden tot een andere afloop in deze verdrietige casus, stelt het college op grond van het voorgaande wel vast dat verweerder niet is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

5.3

Gelet op het voorgaande dient de klacht gegrond te worden verklaard. Met betrekking tot de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Hoewel het college van oordeel is dat verweerder ernstig tekort is geschoten kan desondanks, gelet op de omstandigheden van het geval, nog met een waarschuwing worden volstaan. Hierbij laat het college meewegen dat verweerder zich in de stukken en ook ter zitting toetsbaar heeft opgesteld. Verweerder heeft erkend dat zijn handelen beter had gekund en dat hij de situatie onjuist heeft ingeschat. Verweerder heeft binnen de huisartsenpost aangekaart dat er (vaak) te weinig tijd is om binnen één uur te fiatteren én daarvoor het dossier te hebben gelezen. Verweerder heeft voorts aangegeven nu alles in het werk te stellen het dossier er goed op na te lezen voordat hij fiatteert. Daarnaast heeft verweerder ter zitting verklaard dat hij een volgende keer in een vergelijkbare situatie de patiënt zelf telefonisch zou willen spreken. Tenslotte is van belang dat verweerder niet eerder met het tuchtrecht in aanraking is gekomen.

6.    DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerder.

Aldus gegeven door F. van der Maden, voorzitter, M. Willemse, lid-jurist, R.O. Rischen, J.M. Komen en P.A.J. Buis, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Keukenmeester, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 november 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

 voorzitter

  secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.