ECLI:NL:TGZRAMS:2018:133 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018/210

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2018:133
Datum uitspraak:	15-11-2018
Datum publicatie:	15-11-2018
Zaaknummer(s):	2018/210
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klagers dienen een klacht in als nabestaanden hun door suïcide overleden zoon/broer. Zij verwijten de psychiater het nalaten van het nemen van een maatregel om de veiligheid te waarborgen van hun zoon. Tevens verwijten ze de psychiater dat zij onvoldoende heeft gedaan om het door haar noodzakelijk geachte onderzoek spoediger te laten plaatsvinden. Daarbij voldoet het medisch dossier niet aan de eisen. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 30 mei 2018 binnengekomen klacht van:

A, B en C,

wonende te D,

k l a g e r s,

gemachtigde: mr. J.W. Janssens, advocaat te Houten,

tegen

D,

psychiater,

werkzaam te E,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. drs. E.E. Rippen, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.        De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met bijlagen;

-                      het verweerschrift met bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek. 

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 9 oktober 2018 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klagers werden bijgestaan door mr. Janssens en verweerster door mr. Rippen. Zowel mr. Janssens als mr. Rippen hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitaantekeningen, die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

De op 8 oktober 2018 bij het college binnengekomen transcriptie van het heimelijk opgenomen nazorggesprek van 3 april 2017 tussen klagers en verweerster zal, zoals ter zitting is beslist, als te laat ingediend buiten beschouwing blijven.

2.        De feiten

2.1 Klagers zijn respectievelijk de ouders en de broer van G, geboren in mei 1989 en overleden in april 2016 door suïcide.

2.2 G is in de periode 1 september 2009 tot 7 december 2010 bij HHHH van I in behandeling geweest vanwege gezinsproblemen (verstoorde relaties). Er heeft een aantal gezinsgesprekken plaatsgevonden waar alle gezinsleden bij betrokken waren. Er is verbetering opgetreden in de relaties binnen het gezin.

2.3 Op 7 november 2014 verwijst de huisarts G met voorrang naar verweerster, omdat het minder goed met hem blijkt te gaan. Zij verricht, nadat G een eerdere afspraak van 17 november 2014 heeft afgezegd, op 17 december 2014 psychiatrisch onderzoek waarbij zij haar bevindingen als volgt samenvat:

“Dysthyme stoornis met langdurig bestaande latente suïcidaliteit bij een 25 jarige man die opgroeide in een gezin waarin hij weinig veiligheid ervaarde. Hij is op school gepest. Hij botste met autoriteiten. Hij rondt binnenkort een HBO opleiding ICT af en gaat een eigen bedrijf beginnen. Hij woont nog thuis. Hij heeft een paar vrienden maar ervaart ook hieraan weinig plezier. In 2010 zou bij I een autisme spectrum stoornis zijn uitgesloten. Ik heb informatie hieromtrent opgevraagd. Wat betreft de persoonlijkheid heb ik nog onvoldoende zicht op hem. Er zou sprake kunnen zijn van een cluster A persoonlijkheidsstoornis met paranoide kenmerken.”

Onder het kopje “16. Beleid” heeft verweerster het volgende geschreven:

“Hoewel hij kwam om zijn ouders een plezier te doen voelt hij wel voor verdere gesprekken. Doel hiervan is voorlopig om de klachten verder in beeld te brengen en een hulpvraag te formuleren. Daar kan vervolgens passende behandeling bij worden gezocht.”

2.4 Verweerster en G hebben een vervolgafspraak voor 14 januari 2015 gemaakt. Op deze afspraak is G niet verschenen.

2.5 Op 12 januari 2016 is G wederom door de huisarts naar verweerster verwezen. Over de daarop volgende afspraak op 27 januari 2016 noteert verweerster onder meer het volgende:

“Uitsl.Ond. 26 jarige jongen, netjes verzorgd, redelijk vlot gekleed. Herkent me nog. Komt strak binnen, maar er is contactgroei en er kan een lachje af. Stemming niet goed te peilen, komt niet evident depressief over. Er lijkt geen sprake van hallucinaties of andere psychotische fenomenen. Geen actieve suicidaliteit. Concl. We zijn in diagnostische fase. Beeld lijkt niet anders dan een jaar geleden. Beleid We pakken de draad op, pat wil dat wel. R 2wk.”

2.6 Op 10 februari 2016 vindt een vervolgafspraak plaats. Verweerster heeft hierover onder meer het volgende opgeschreven:

“Concl. Diagnose niet duidelijk. Niet gewoon depressie. Cluster A pathologie, of vooral vermijdend? ASS? Beleid Politeam: testonderzoek?”

2.7 Op 16 februari 2016 heeft verweerster in een terugkoppeling aan de huisarts onder het kopje “Beleid” onder meer het volgende geschreven: “Hij verscheen niet op de vervolgafspraak. Ik sprak hem een jaar later op 27-1 en 10-2-2016. Hij heeft inmiddels zijn HBO opleiding afgemaakt. Aanleiding voor zijn komst is het feit dat een baantje via een uitzendbureau op aandringen van zijn ouders tot een crisis leidde. Hij vond het werk saai en onder zijn niveau. Een gesprek hierover leidde tot een conflict. Hij sprak thuis niet meer. Pas nadat hij, opnieuw op aandringen van zijn vader stopte met dit werk ontstond er weer rust. Hij woont nog thuis. Dit is geen probleem voor hem. Hij hoopt op een eigen bedrijf. Zijn klachtenpatroon is hetzelfde als voorheen. Hij is niet evident depressief of suicidaal. Er is wel besef van vastlopen. We zullen hem testdiagnostiek aanbieden, dit kan worden vergeleken met de uitslagen uit 2009. Ik houd contact met hem.”

2.8 De casus van G is vervolgens besproken in een MDO. Daarin is besloten tot het herhalen van testdiagnostiek om te komen tot een heldere diagnose. Verweerster heeft een aanvraag gedaan voor een psychodiagnostisch onderzoek.

2.9. Het volgende gesprek van G met verweerster vindt plaats op 2 maart 2016. Hierover heeft zij onder meer het volgende genoteerd: “Hij heeft geen vragen of iets te vertellen. Hij wacht op psychol ond. Als ik benoem dat hij stabiel is kijkt hij bedenkelijk. Hij denkt elke dag wel aan de dood, niet anders dan anders. Het gaat stabiel slecht.”

2.10 Bij het volgende consult op 23 maart 2016 is de vader van G aanwezig. In het medisch dossier is onder meer het volgende opgenomen: “We wachten op PO. Vold kr misschien M mee.”

2.11 Op het consult van 13 april 2016 komt de moeder van G mee. Hierover heeft verweerster onder meer het volgende genoteerd: “M vindt dat het te lang duurt, het wachten op de test. Of ik geen medicatie kan geven. Hij heeft nooit iets gebruikt. Akkoord. Ik geef venlafaxine 75 mg voor angst en depressie. Bijw besproken, en ook risico op suicidaliteit (verminderde remming). Beide gaan akkoord. Recept. R 3 wk. Hij belt zn eerder.

2.12 Op 13 april 2016, korte tijd na het consult, heeft G zich gesuïcideerd.

2.13 Op 3 april 2017 heeft er tussen klagers en verweerster een nazorg gesprek plaatsgevonden.

3.        De klacht van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat:

1. verweerster heeft nagelaten maatregelen te nemen teneinde G in het licht van zijn suïcidale gedrag tegen zichzelf te beschermen;

2. indien en voor zover nader onderzoek nodig was, verweerster dit onderzoek spoediger had moeten laten plaatsvinden;

3. het medisch dossier niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen.

4.            Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.        De beoordeling

5.1. Het college stelt bij beoordeling van de klachtonderdelen 1 en 2 het volgende voorop. Het college heeft er begrip voor dat het overlijden van G voor klagers als vader en moeder respectievelijk broer zeer aangrijpend is geweest. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, niet de vraag voorop staan of het handelen beter had gekund, maar moet worden beoordeeld of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Bovendien is van belang dat het handelen niet wordt beoordeeld met de kennis die achteraf is verkregen.

5.2. Het verwijt dat klagers met het eerste klachtonderdeel aan verweerster maken, komt er in de kern op neer dat zij het suïcide-risico telkens te laag heeft ingeschat, waardoor zij niet heeft besloten tot onder meer een opname van G in een psychiatrische kliniek. In ieder geval had zij haar overwegingen omtrent een opname die zij tijdens de twee eerste gesprekken met G heeft besproken, moeten delen met zijn ouders. Ook had zij tijdens het consult van 2 maart 2016, als wordt gesproken over het beëindigen van het werk van G, aan de vader van G moeten melden dat G tijdens een eerder consult had gezegd dat als hij aan het werk zou gebleven, hij een einde aan zijn leven zou hebben gemaakt. De ouders zouden hem dan steun en veiligheid hebben kunnen bieden maar hem ook kunnen sturen voor het op dat moment nog actief zoeken naar werk. In het consult van 13 april 2016, waarbij de moeder van G aanwezig was, vertelde zij dat hij een week voorafgaand aan het consult om 05:00 uur in de nacht klaar had gestaan met zijn jas in zijn hand en de schoenen op de deurmat om te gaan wandelen terwijl hij een enorme hekel had aan wandelen. Daarna, toen G met zijn moeder aan tafel zat, heeft hij opgeschreven dat hij dood wilde. Dit had voor verweerster aanleiding moeten zijn om meer actie te ondernemen dan zij heeft gedaan. Bij dit alles is van belang, nog steeds volgens klagers, dat juist bij jongeren, psychologische factoren zoals bijvoorbeeld tekortschietende emotionele vaardigheden tot meer suïcidaal gedrag leiden dan bij volwassenen.

5.3. Het college overweegt als volgt. Duidelijk is dat achteraf bezien verweerster het suïcide-risico te laag heeft ingeschat. De vraag is echter of dit tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen oplevert, waarbij wordt getoetst op de manier die hierboven in 5.1. is beschreven.

Het college vindt dat geen sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Vast staat dat G al vanaf zijn twaalfde gedachten had aan en over de dood, die wisselend van intensiteit waren. Op het moment dat G werd verwezen naar verweerster, eind 2014, kon zij geen actieve doodsgedachten of actieve suïcidaliteit vaststellen. Dan volgt er een periode van ongeveer een jaar, waarin er in het geheel geen contact is tussen G en klaagster, totdat zij hem via verwijzing door de huisarts op 27 januari 2016 weer terugzag. Ook toen was er naar het oordeel van het college, gelet op het dossier en hetgeen verweerster over haar afwegingen heeft verklaard, geen reden tot een crisisinterventie, zoals een (gedwongen) opname. De risicofactoren waren volgens verweerster de ernst van de psychopathologie, de persoonlijkheidsstoornis, eenzaamheid, verstoorde sociale interactie en het afgerond hebben van zijn studie. Daardoor was de structuur weggevallen en ook was er nog geen concreet uitzicht op een baan. Beschermende factoren waren het leven in gezinsverband waarbij de ouders steunend en liefdevol waren, dat hij op de afspraken met verweerster kwam en dat hij niet tegen een psychodiagnostisch onderzoek was. Meer specifiek over het consult van 27 januari 2016 stelt het college vast dat G zijn werk in het J ervoer als geestdodend en onder zijn niveau en dat hij somber was. Dat was ook de reden voor de verwijzing. Ten tijde van het consult was het werk echter inmiddels gestopt en was de rust teruggekeerd. G vertelde verweerster dat zijn suïcidaliteit niet anders was dan anders. Het verwijt dat verweerster tijdens het consult van 23 maart 2016 met zijn vader had moeten delen dat G op 27 januari 2016 had gezegd dat als hij in het ziekenhuis zou blijven werken een einde aan zijn leven zou hebben gemaakt, is naar het oordeel van het college niet terecht. Verweerster heeft in reactie op dit verwijt verklaard dat het informatie betrof die G in vertrouwen met haar had gedeeld. Gezien zijn aarzeling om zijn ouders mee te nemen naar het gesprek en gelet op zijn neiging tot achterdocht wilde zij voorzichtig omgaan met deze informatie. Zij wilde het vertrouwen niet beschamen en de behandelrelatie niet op het spel zetten. Daarnaast vertelde G tijdens het consult op 23 maart 2016 dat hij door had kunnen gaan met het werk bij het J en verweerster maakte hieruit op dat hij zich had hersteld. Verweerster wilde deze uitspraak niet ondermijnen door zijn eerdere uitspraak op 27 januari 2016 te herhalen in het bijzijn van zijn vader. Het college kan deze afwegingen van verweerster volgen. Zij wijzen in ieder geval niet op onzorgvuldig handelen.

5.4 Het eerste klachtonderdeel omvat ook nog het verwijt dat verweerster eigenlijk op een opname van G had moeten aandringen, met name in het consult van 13 april 2016, waarbij de moeder aanwezig was en haar ernstige zorgen over het gedrag van G uitte. In het consult heeft de moeder van G in ieder geval ook de voorgenomen nachtelijke wandeling een week voorafgaand aan dit consult genoemd. Hierover heeft verweerster verklaard aan G te hebben gevraagd of die wandeling een uiting was van suïcidaliteit, waarop G antwoordde dat dit niet geval was. Hij had zijn dag/nachtritme omgegooid en verweerster zag dit voorval niet anders dan dat hij na een hele nacht gamen even buiten wilde zijn. Verweerster zag hierin geen acuut dreigend suïcidegevaar en daarom heeft zij van dit voorval ook geen aantekening gemaakt. Over het op papier zetten van zijn doodsverlangen heeft verweerster geen herinnering en er staat ook niets over in het medisch dossier, zodat het college niet kan vast stellen of dit nu wel of niet is gezegd. In het consult bleek verder dat G wilde solliciteren, hij maakte een vervolgafspraak met verweerster en hij stemde in met een psychodiagnostisch onderzoek. Een afweging om een opname niet aan de orde te stellen was voor verweerster ook dat dit een heftige reactie kan geven en G (verder) uit balans had kunnen brengen.

Hoewel de voorgenomen wandeling achteraf bezien in een ander perspectief kan worden geplaatst, gaat het ook hier weer om de vraag of verweerster ten tijde van het consult van 13 april 2016 het suïcide-risico hoger had moeten inschatten en een opname (nadrukkelijk) aan de orde had moeten stellen. Ook op dit punt zijn naar het oordeel van het college de afwegingen van verweerster op basis van haar waarnemingen niet onbegrijpelijk en vallen zij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. De slotsom is dat dit klachtonderdeel niet slaagt.

5.5 Het tweede klachtonderdeel gaat over de vraag of indien en voor zover er een psychodiagnostisch onderzoek nodig was, verweerster dit onderzoek veel sneller had moeten aanvragen. Het college vindt dat uit het dossier volgt dat het psychodiagnostisch onderzoek nodig was om tot een heldere diagnose te komen. De casus van G was complex en het was verweerster er om te doen de klachten en de problematiek zo goed mogelijk in beeld te krijgen, om vervolgens te komen tot een passende behandeling. Met dat doel heeft zij de casus veelvuldig besproken met collega’s en ook ingebracht in het MDO. Ook heeft zij getracht het contact met G op te bouwen en te behouden, waarbij kan worden vastgesteld dat G in 2016 trouw op de afspraken kwam.

Het verwijt dat verweerster meer vaart achter het onderzoek had moeten zetten, vindt het college niet terecht. Zij heeft namelijk na het consult van 23 maart 2016 contact met de psychologische dienst opgenomen om het onderzoek sneller te laten plaatsvinden. De slotsom is dat dit klachtonderdeel evenmin slaagt.

5.6 Het derde klachtonderdeel stelt de dossiervorming door verweerster aan de orde. Op grond van 7:454, eerste lid, BW is een hulpverlener verplicht een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. De hulpverlener houdt in het dossier aantekening van de gegevens over de gezondheid van de patiënt en over de uitgevoerde verrichtingen voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Het college is van oordeel dat het dossier van verweerster voldoet aan de hieraan te stellen eisen. Anders dan klagers zeggen ontbreken de diagnostische overwegingen van verweerster niet, en is ook na te gaan waarom verweerster vond dat de suïcidaliteit van G niet was toegenomen. Daarbij is het ook niet zo dat alles dat tijdens een consult wordt gezegd, moet worden genoteerd. Verweerster heeft toegelicht waarom de uitspraken van de moeder van G over de voorgenomen nachtelijke wandeling niet zijn opgenomen. Het college acht die toelichting plausibel.

In verband met dit klachtonderdeel stellen klagers ook dat er een verslag van het nazorg gesprek ontbreekt en ook de melding aan de Inspectie. Hierover is door verweerster gezegd dat zij een dergelijk verslag wel heeft gemaakt en dat dat op aanvraag beschikbaar is. Over de melding heeft verweerster verklaard dat er volgens de interne regels een nabespreking van de suïcide heeft plaatsgevonden op 10 mei 2016. Hierbij waren de geneesheer-directeur van de PAAZ en verweerster aanwezig. In dit gesprek werd de conclusie getrokken dat er geen nalatigheden zijn geconstateerd in de uitvoering van de zorg. Er is conform de geldende wet- en regelgeving en richtlijnen aangaande ambulante psychiatrische behandeling geen melding gedaan aan de Inspectie, omdat het hier naar het oordeel van de zorgaanbieder in die zin niet ging om een verplicht te melden calamiteit. De slotsom is ook hier dat het klachtonderdeel niet slaagt.

5.7 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:                                                                          

-          wijst de klacht af.

Aldus beslist door:

mr.dr. E.A. Messer, voorzitter,

I. Boekhout, T.A. Wouters en dr. C.M. Sonnenberg, leden-arts,

mr.dr. R.E. van Hellemondt, lid-jurist,

bijgestaan door mr. S. Verdaasdonk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 13 november 2018 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG                                                                                WG

secretaris                                                                        voorzitter