ECLI:NL:TGZCTG:2018:298 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.008

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:298
Datum uitspraak:	15-11-2018
Datum publicatie:	15-11-2018
Zaaknummer(s):	c2018.008
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen verloskundige. Klaagster is in overleg met haar eerstelijns verloskundige voor een poliklinische bevallen zonder medische indicatie naar het ziekenhuis gegaan waar verweerster werkzaam was. Klaagster verwijt verweerster dat zij een episiotomie heeft gezet zonder medische noodzaak, zonder klaagster daarover te informeren en zonder dat er sprake was van informed consent. Ook verwijt klaagster verweerster dat zij niet genoeg betrokken is geweest. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het beroep van klaagster betreft alleen het punt van het informed consent en wordt door het Centraal Tuchtcollege verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.008 van:

A.    wonende te B.,

appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. W. van Egmond, advocaat te Amsterdam,

tegen

C., verloskundige, (destijds) werkzaam te D.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. A.C. de Die, advocaat te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klaagster – heeft op 1 februari 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. – hierna de verloskundige – een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 november 2017, onder nummer 17/045V, heeft dat College de klacht afgewezen en publicatie van de beslissing gelast.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verloskundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 oktober 2018, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. Van Egmond voornoemd, en de verloskundige, bijgestaan door mr. De Die voornoemd.

De zaak is ter terechtzitting over en weer bepleit. Partijen hebben dat mede gedaan aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1.      Verweerster is sinds 1 juli 2005 verloskundige. Sinds maart 2010 is zij werkzaam als klinisch verloskundige.

2.2.      Op 14 september 2014 is klaagster in overleg met haar (eerstelijns) verloskundige, voor een poli-klinische bevalling (zonder medische indicatie), met ongeveer 5 tot 7 cm ontsluiting naar het ziekenhuis gegaan, waar verweerster (destijds) werkzaam was, voor het verdere verloop van de bevalling.

2.3.      In de ochtend heeft verweerster met klaagster de opties met betrekking tot pijnmedicatie besproken. De decursus vermeldt hierover – voor zover van belang – het volgende.

“14-9-2014

08:10

DECURSUS: Overname ivm pijnstillingsverzoek en nvo

(…)

Mw. zit er doorheen en wil een epiduraal.

Overname. Opties remi en eda besproken. Wil heel graag een eda. Risicokaart doorgenomen

(…)

08:35 uur anesthesie gebeld (…). Komt over een half uurtje. Mw. Op de hoogte”.

2.4.      Om 10.30 uur was de ontsluiting nog steeds 7 cm. Verweerster heeft met klaagster besproken dat een uur later gestart zou worden met een weeënstimulerend middel (syntocinon) als er geen progressie is. Om 11.45 uur is volgens protocol gestart met bijstimuleren door middel van syntocinon met als resultaat dat er om 13.03 uur 9 cm ontsluiting was.

2.5.      Om 13.55 uur was er sprake van volledige ontsluiting en had klaagster persdrang en mocht zij beginnen met persen. Als gevolg van de ruggenprik was het voor klaagster niet voelbaar in welke fase van het proces zij zat. Het hoofdje van de baby ontwikkelde zich van Hodge 2 (H2) naar H4 om 14.56 uur. Klaagster voelde zich heel flauw en kon op dat moment niet verder persen. Het infuus werd opengezet en de epiduraal gestopt. Vlak daarna moest klaagster overgeven.

2.6.      De richtlijn van het ziekenhuis bepaalt onder meer dat wanneer er geen vordering meer is van de uitdrijving, een hoofdje niet veel langer dan drie weeën op de bekkenbodem te laten staan om schade aan de moeder (verzakking van de bekkenbodem en incontinentie) en het kind (foetale nood) te voorkomen.

2.7.      Om 15:25 uur stond het hoofdje, maar was er geen voortgang meer. Klaagster was op dat moment anderhalf uur aan het persen. Verweerster heeft verdoving gegeven en een episiotomie gezet. Klaagster perste nog twee weeën, maar zonder progressie.

Om 15.30 uur is de gynaecoloog gebeld die direct op de verloskamer kwam. Klaagster kon verder persen en om 15.35 uur werd de dochter van klaagster geboren.

Het medisch dossier vermeldt hierover, voor zover van belang, het volgende:

“15:30

DECURSUS: 15:25u . Geen vordering meer. Caput staat. Ctg. goed. Groot segment zichtbaar. Nu anderhalf uur aan het persen. Geinfiltreerd en epi gezet. Echter geen vordering van het caput. Nog 2 ww geperst zonder resultaat. Dr. [naam gynaecoloog] gebeld, komt eraan.

15.30 dr. [naam gynaecoloog] op de kamer. Mw. perst verder.

(…)

perineum intracutaan gehecht”.

2.7.      Na de geboorte van de dochter van klaagster (en haar echtgenoot) heeft verweerster de episiotomie gehecht, waarbij klaagster in de beensteunen lag.

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1.               op 14 september 2014 onvoldoende betrokken is geweest bij klaagster tijdens haar bevalling en de nazorg daarvan;

2.               een episiotomie heeft gezet zonder medische noodzaak;

3.               de episiotomie heeft gezet zonder dat klaagster daar vóór, tijdens of na de bevalling over is geïnformeerd en daarvoor toestemming heeft gegeven;

Ter toelichting op haar klacht stelt klaagster onder meer dat zij voor zorg naar het ziekenhuis kwam, maar vrijwel geen zorg heeft ervaren. Zij heeft verweerster in het hele proces vrijwel niet gezien, aldus klaagster. Klaagster heeft voor een ruggenprik gekozen. Er was meegedeeld dat de anesthesioloog was gebeld en dat die binnen een half uur op de kamer zou zijn. Klaagster werd klaargemaakt en vastgezet op een bed met een infuus. Uiteindelijk heeft zij anderhalf uur op de anesthesioloog moeten wachten, op een kamer die ontzettend warm was en waarvan de airconditioning niet werkte, aldus klaagster. Verder stelt klaagster dat het voor haar – door de ruggenprik - niet voelbaar was in welke fase van het proces zij zat. Zij heeft herhaaldelijk gevraagd of de baring vorderde en of zij het goed deed. Hierop kreeg zij vrijwel geen inhoudelijke reactie, aldus klaagster. Tijdens het persen liep verweerster ineens een tijdje weg en liet klaagster achter bij een arts-in-opleiding die geen idee had wat ze moest doen. Daarnaast stelt klaagster dat er zonder noodzaak of zonder waarschuwing in haar (gezonde) lichaam is gesneden. Verweerster heeft niet aangekondigd zij dat een episiotomie zou gaan zetten, nagelaten de consequenties te bespreken en niet gevraagd of klaagster instemde met de episiotomie, terwijl klaagster daartoe op dat moment mentaal goed in staat was. Het zelfbeschikkingsrecht en het recht op lichamelijke integriteit van klaagster zijn daarmee geschonden en er is niet voldaan de vereisten van informed consent, zonder dat daarvoor enige rechtvaardiging – of noodzaak – was, aldus klaagster. Ter zitting heeft klaagster erkend dat zij tijdens de uitdrijving weliswaar aanspreekbaar was, maar desondanks in een bepaalde ‘ mindset’ verkeerde, waardoor zij niet alles heeft meegekregen.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Ter toelichting op haar verweer stelt verweerster onder meer dat zij – hoewel zij de bevalling van klaagster zich na zo’n lange tijd niet meer kan herinneren – zich niet kan voorstellen dat zij klaagster tijdens de bevalling niet heeft geïnformeerd over de episiotomie. Zij doet dat immers altijd, aldus verweerster. Ter zitting heeft verweerster aangegeven dat zij niet alleen vlak voor het moment van verdoven en ruimte maken middels een episiotomie vertelt wat zij gaat doen, maar ook het voorafgaande proces daar naartoe bespreekt. Verweerster stelt dat – wanneer er geen progressie is – zij met een barende bespreekt wat de situatie is en de volgende stap een episiotomie kan zijn om ruimte te maken. Wanneer het caput zichtbaar is, biedt zij de barende een spiegel aan om zelf iets van de uitdrijving te kunnen zien. Dat kan een enorme stimulans zijn om een ‘eindsprint’ in te zetten en de baby alsnog (snel) geboren te laten worden. Verweerster gaat ervan uit dat zij klaagster ook een spiegel heeft aangeboden en niet van haar gebruikelijke werkwijze is afgeweken. Wanneer de baby dan nog niet wordt geboren, geeft zij aan te gaan verdoven ter voorbereiding op een episiotomie, aldus verweerster. Vaak geeft ook die mededeling nog een stimulans om een eindsprint in te zetten. Wanneer er dan opnieuw geen progressie is, zal verweerster een episiotomie zetten. Volgens verweerster heeft klaagster twee momenten gehad om aan te geven dat zij geen episiotomie wilde: op het moment dat besproken is dat er geen progressie is, waarbij de episiotomie wordt genoemd als volgende stap, en bij het zetten van de verdoving en de episiotomie. Wanneer klaagster verweerster had laten weten geen episiotomie te wensen - door dit te vermelden in een bevalplan of door dit te melden tijdens de bevalling - had zij dat te allen tijde gerespecteerd en gedocumenteerd, aldus verweerster.

5.         De beoordeling

5.1.      Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. In het tuchtrecht gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid. Daarbij zal in een geval als het onderhavige moeten worden geabstraheerd van de droeve omstandigheid dat klaagster een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) heeft ontwikkeld.

5.2.      Ten aanzien van het eerste klachtonderdeel

Uit de stukken, waaronder het medisch dossier, noch uit het verhandelde ter terechtzitting kan worden afgeleid dat verweerster onvoldoende betrokken is geweest bij klaagster tijdens haar bevalling en de nazorg ervan. De stelling van klaagster dat zij verweerster gedurende de uitdrijving vrijwel niet gezien heeft, onderschrijft het college niet. Verweerster heeft de zorg voor klaagster om 08.10 uur overgenomen. Het feit dat verweerster onvoldoende persinstructies heeft gegeven, is niet komen vast te staan, zodat dit verwijt reeds om die reden ongegrond is.

5.3.      Het college merkt, maar dit ten overvloede, nog wel het volgende op. Uit het overgelegde dossier en het besprokene ter zitting is naar voren gekomen dat klaagster verdriet en boosheid uit over het handelen van (andere zorgverleners van) het ziekenhuis op 14 september 2014 (bijvoorbeeld het later komen door de anesthesioloog en de temperatuur op de bevalkamer). Nu het medisch tuchtrecht uitgaat van een persoonlijke verwijtbaarheid, moeten deze – niet aan verweerster toe te rekenen – aspecten bij de beoordeling van het handelen van verweerster buiten beschouwing blijven. Evenmin kan aan verweerster verweten worden dat zij door het ziekenhuis niet is betrokken bij de door klaagster bij de klachtencommissie van het ziekenhuis aanhangig gemaakte klacht.

De conclusie van het voorgaande is dat het eerste klachtonderdeel ongegrond is.

5.4.      Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel

Naar het oordeel van het college heeft verweerster niet in strijd gehandeld met het ten tijde van klaagsters bevalling geldend protocol van het ziekenhuis waar verweerster werkzaam was. Het college deelt niet het standpunt van klaagster dat slechts vanwege het verstrijken van 90 minuten een episiotomie bij haar is gezet. Wanneer een uitdrijving anderhalf uur duurt, waarbij er het laatste half uur geen vordering meer is en het hoofdje op H4 staat – zoals in de situatie van klaagster het geval was - is dat een reden om de bevalling te beëindigen om zo een minder gunstige uitkomst voor moeder (kans op beschadiging van de bekkenbodem en een verhoogd risico op incontinentie op latere leeftijd) en het kind (foetale nood) te voorkomen. Een episiotomie is daartoe een mogelijkheid en bovendien minder invasief ten opzichte van een vacuümextractie (aangezien daarbij in het algemeen een episiotomie wordt gezet). Door onder deze omstandigheden voor een episiotomie te kiezen heeft verweerster dan ook gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. De conclusie van het voorgaande is dan ook dat het tweede klachtonderdeel ongegrond is.

5.5.      Ten aanzien van het derde klachtonderdeel

Het college neemt bij de beoordeling van het derde klachtonderdeel de volgende maatstaf in acht. Op grond van artikel 7:448 lid 2 Burgerlijk Wetboek dient een zorgverlener de patiënt op duidelijke en voor de patiënt begrijpelijke wijze in te lichten over de voorgenomen behandeling en zich hierbij te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over de te verwachten gevolgen en risico’s van de behandeling, over alternatieven en over de vooruitzichten. Daarbij dient de zorgverlener zich ervan te vergewissen dat de patiënt het met hem besprokene heeft begrepen. Ingevolge artikel 7:450 lid 1 BW is de toestemming van de patiënt vereist voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst. Hoewel in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) niet expliciet geregeld, kan toestemming ook impliciet of stilzwijgend plaatsvinden. Bij een noodzakelijke verrichting zal dit eerder zo zijn dan bij een (objectief) ingrijpende, riskante of electieve behandeling.

5.6.      Uitgangspunt is dat de indicatie voor de episiotomie terecht is aangenomen. Partijen verschillen van mening omtrent hetgeen tijdens de bevalling is medegedeeld over het zetten van de episiotomie en of sprake was van informed consent. Ter zitting heeft klaagster verklaard geen bevalplan te hebben opgesteld waarin zij haar wensen met betrekking tot een episiotomie heeft vastgelegd en dat zij evenmin voorafgaande aan de bevalling aan verweerster heeft medegedeeld dat zij in beginsel geen episiotomie wenste. Verweerster heeft ter zitting op overtuigende wijze geschetst hoe zij gebruikelijk is te handelen in gelijksoortige omstandigheden en op welke wijze zij haar patiënten daarbij voorlicht en informeert. Verweerster heeft echter ook verklaard dat zij zich de onderhavige bevalling niet concreet kan herinneren.

Het college acht het – gehoord de eerste getuige, die heeft verklaard dat verweerster heeft gezegd dat er onvoldoende voortgang was en dat er daarom ruimte moest worden gemaakt – aannemelijk dat verweerster ook tijdens klaagsters uitdrijving haar heeft geïnformeerd zoals zij in gelijke situaties steeds gebruikelijk is te doen. Daarbij deelt het college het standpunt van verweerster dat voorlichting en informatie enerzijds en toestemming anderzijds een twee-eenheid is, te meer in een situatie van een uitdrijving die geen progressie kent, en waarin met enige voortvarendheid gehandeld dient te worden. Klaagster was - naar eigen zeggen – tijdens de uitdrijving aanspreekbaar en mentaal in staat een beslissing te nemen. Gedurende een tijdsbestek van circa 30 minuten - in de aanloop naar het zetten van de episiotomie - heeft klaagster zowel bij het benoemen van het ontbreken van vordering van de uitdrijving en bij het zetten van een verdoving door verweerster voldoende mogelijkheid gehad om te laten weten dat zij geen episiotomie wilde. Onder de gegeven omstandigheden mocht verweerster er gerechtvaardigd op vertrouwen dat klaagster (impliciet) instemde met een episiotomie. Klachtonderdeel drie faalt derhalve.

5.9.      De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster is onder aanvoering van drie gronden in beroep gekomen. Ter terechtzitting in beroep heeft klaagster het beroep beperkt tot het derde klachtonderdeel, waarmee klaagster de verloskundige verwijt dat zij de episiotomie heeft gezet zonder dat klaagster daar vóór, tijdens of na de bevalling over is geïnformeerd en daarvoor toestemming heeft gegeven. Klaagster concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2         De verloskundige voert hiertegen verweer en concludeert tot verwerping van

het beroep.

4.3       Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege onder 5.5 en 5.6 van de bestreden beslissing heeft overwogen en neemt deze beide overwegingen hier over, tot en met de vaststelling in nummer 5.6 dat klaagster tijdens de uitdrijving aanspreekbaar was en mentaal in staat was om een beslissing te nemen. Aanvullend overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

4.4       Ter terechtzitting in beroep heeft de verloskundige beschreven welke stappen zij gebruikelijk aan het zetten van een episiotomie vooraf laat gaan. Wanneer, zoals in het geval van klaagster, voortgang uitblijft deelt de verloskundige dat met de barende en biedt zij de barende een spiegel aan vanuit de gedachte dat dit als stimulans kan dienen om de uitdrijving verder te helpen. Ook aan klaagster is met dat doel door de verloskundige een spiegel aangeboden maar klaagster heeft van dit aanbod geen gebruik willen maken. Wanneer vervolgens voortgang uitblijft vertelt de verloskundige aan de barende dat de baby ver genoeg is ingedaald en dat bij uitblijven van voortgang een episiotomie (knip) geïndiceerd is, eventueel gevolgd door een vacuümextractie. De verloskundige heeft ter terechtzitting aangegeven dat ook deze mededeling soms voldoende stimulans biedt om de uitdrijving verder op gang te helpen. Wanneer voortgang desondanks uitblijft legt de verloskundige uit dat een knip noodzakelijk is om ruimte te maken en treft zij voorbereidingen, zoals een verdoving, voor de uitvoering daarvan.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanleiding te vermoeden dat de verloskundige in het geval van klaagster van haar hierboven beschreven gebruikelijke handelwijze is afgeweken en oordeelt dat uit hetgeen de verloskundige ter terechtzitting heeft verklaard en uit hetgeen blijkt uit de stukken, waaronder de verklaring van de echtgenoot van klaagster van 30 oktober 2016,  genoegzaam volgt dat alle genoemde stappen voorafgaand aan het zetten van de episiotomie met klaagster zijn besproken. Daartegenover acht het Centraal Tuchtcollege de stelling van klaagster dat de verloskundige haar niet, althans onvoldoende, heeft geïnformeerd onvoldoende onderbouwd.

4.6       De vraag die thans voorligt luidt of de verloskundige er, gelet op hetgeen hiervoor onder 4.4 en 4.5 is overwogen, vanuit mocht gaan dat er sprake was van informed consent voor het zetten van de episiotomie. Het Centraal Tuchtcollege beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt daartoe als volgt.

4.7       De verloskundige heeft ter terechtzitting, onweersproken door klaagster, uiteen gezet dat in de eerstelijns praktijk waar klaagster tijdens haar zwangerschap begeleid werd, de bevalling en de mogelijke complicaties met de zwangere vrouw worden  besproken. Expliciet is tijdens die voorlichtingsbijeenkomst aan de hand van een dia het moment waarop een episiotomie geïndiceerd is aan de orde gesteld. Dit alles om te voorkomen dat een vrouw tijdens haar bevalling voor keuzes komt te staan waar zij op voorhand geen rekening mee had gehouden. Ook klaagster was op deze wijze door de eerstelijns praktijk geïnformeerd.

4.8       Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is op grond van artikel 7:450 lid 1 BW toestemming van de patiënt vereist. De verloskundige heeft ter terechtzitting in beroep aangegeven dat zij in het geval van een episiotomie niet uitgaat van impliciete toestemming, maar de barende vrouw meeneemt in het hiervoor onder 4.4 omschreven proces dat leidt tot het zetten van een episiotomie. Het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat, nu de verloskundige tijdens dat half uur voorafgaand aan het zetten van de episiotomie geen signalen van klaagster of haar echtgenoot heeft gekregen dat er geen sprake was van instemming met het zetten van de episiotomie en dat er ook geen signalen waren waaruit de verloskundige had moeten begrijpen dat hetgeen zij vertelde niet of onvoldoende tot klaagster doordrong, zij uit deze gedragingen het informed consent van klaagster kon en mocht afleiden. Dit geldt temeer nu klaagster door de eerstelijns praktijk vooraf goed over de mogelijk bij de bevalling optredende complicaties en de daarbij te verwachten behandeling geïnformeerd was.

4.9       Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep van klaagster moet worden verworpen en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege in stand dient te blijven.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter;

Y. Buruma en B.J.M. Frederiks, leden-juristen en J.C.A. van der Coevering-de Graaff en A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 november 2018.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.