ECLI:NL:TGZCTG:2018:203 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.011

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:203
Datum uitspraak:	03-07-2018
Datum publicatie:	11-07-2018
Zaaknummer(s):	c2018.011
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen apotheker. Klager lijdt aan diabetes type II, de ziekte van Ménière en jicht. Tevens heeft klager een beroerte en een tia gehad, lijdt hij aan retinopathie en neuropathie en heeft hij diabetische voeten. Klager heeft hiervoor verschillende medicijnen (gehad). Gedurende het gebruik van de verschillende medicijnen, zijn deze regelmatig vervangen door andere, al dan niet generieke, middelen. Klager verwijt verweerder dat: 1. verweerder ten onrechte merkgeneesmiddelen heeft gesubstitueerd; 2. verweerder hem ten aanzien van het voorgeschreven medicijngebruik niet goed heeft voorgelicht; 3. klager lichamelijk letsel heeft als gevolg van het onzorgvuldig handelen van verweerder; 4. het apothekersdossier van klager onjuistheden bevat en niet volledig is. Het Regionaal Tuchtcollege heeft klachtonderdeel 1 gedeeltelijk gegrond verklaard (het geneesmiddel Zyloric is onjuist gesubstitueerd) en voor het overige ongegrond verklaard. De klachtonderdelen 2 en 3 zijn ongegrond verklaard. Klachtonderdeel 4 is gedeeltelijk gegrond verklaard (de medische noodzaak voor Zyloric was niet (correct) geregistreerd in het dossier) en voor het overige ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege gaat eerst over tot bespreking van de klachtonderdelen waarop volgens klager door het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet beslist is. Voor zover er sprake is van buiten beschouwing gelaten klachtonderdelen acht het Centraal Tuchtcollege deze ongegrond. Voor het overige bekrachtigt het Centraal Tuchtcollege het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege. Het beroep wordt verworpen.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.011 van:

A., wonende te B., appellant,

klager in eerste aanleg,

bijgestaan door mr. W.A.M. van Ooijen,

tegen

C., apotheker, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

bijgestaan door mr. M. Bakker, advocaat te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 4 juli 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven, tegen C. - hierna de apotheker - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 december 2017, onder nummer 17134, heeft laatstgenoemd College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard, aan de apotheker de maatregel van waarschuwing opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen.       

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De apotheker heeft een verweerschrift ingediend.

De klacht is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 mei 2018, waar is verschenen klager, bijgestaan door

mr. Van Ooijen, en de apotheker, bijgestaan door mr. T.W. Veenendaal, kantoorgenote van mr. Bakker. Partijen hebben hun respectieve standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klager lijdt aan diabetes type II, de ziekte van Ménière en jicht. Tevens heeft klager een beroerte en een tia gehad, lijdt hij aan retinopathie en neuropathie en heeft hij diabetische voeten. Klager heeft hiervoor verschillende medicijnen (gehad). Gedurende het gebruik van de verschillende medicijnen, zijn deze regelmatig vervangen door andere, al dan niet generieke, middelen. Klager is verzekerd bij zorgverzekeraar D.. D. kent een zogenaamd preferentiebeleid.

Persantin

Na de beroerte werd door de neuroloog het middel Persantin voorgeschreven. Dit werd vervangen door Ascal cardio bruistablet en Ascal Cardio cachet 100 mg poeder, vervolgens door Carbasalaatcalcium van de firma G. en tenslotte door hetzelfde middel van de firma H.. Omdat dit middel bij klager duizeligheid, spierpijn en jichtklachten veroorzaakte, is het op last van de huisarts vervangen door Clopidogrel van de firma I., dat wel goed werd verdragen door klager. Dit middel is inmiddels vervangen door het middel Grepid 75 mg van de firma J..

Renitec - Diovan

Als bloeddrukverlagend middel werd door de neuroloog het middel Renitec voorgeschreven, alsmede een ander generiek middel (waarvan de naam onbekend is bij klager) en Amlodipine 10 mg van de firma Jubilant. Het laatste middel is gewijzigd in Amlodipine Accord 10 mg. Door de internist is het middel Renitec gestopt. Omdat het (onbekende) generieke middel bij klager jicht veroorzaakte, heeft de huidige internist van klager het middel vervangen door het middel Co-Diovan.

Nadat de jicht in versterkte mate terugkwam, hebben de reumatoloog en verweerder aangegeven dat waarschijnlijk de in Co-Diovan aanwezige stof Hydrochloortiazide hiervan de oorzaak zou zijn. Klager heeft contact opgenomen met zijn internist, die hem vervolgens op 15 maart 2017 Valsartan heeft voorgeschreven. Toen klager de medicatie kwam ophalen, gaf hij aan dat hij het specialité Diovan wenste te krijgen. Vervolgens heeft de internist op 16 maart 2017 Diovan met de aanduiding ‘medische noodzaak’ voorgeschreven.

Verweerder heeft naar aanleiding van dit laatste recept in aanwezigheid van de farmaceutisch manager telefonisch contact opgenomen met de internist. Verweerder heeft klager vervolgens bericht dat de internist telefonisch had aangegeven dat er geen ‘medische noodzaak’ was voor het verstrekken van het middel Diovan. 

In een e-mail van 21 maart 2017 heeft de internist aan klager het volgende geschreven:

“Ik heb vorige week de apotheker [college: verweerder] gezegd dat ik Diovan medische noodzaak heb voorgeschreven, mede met de reden een goede relatie met een patiënt niet op het spel te zetten. Letterlijk! Ik heb ook niets ingetrokken. Ging ervan uit dat hij ook gewoon Diovan zou gaan leveren. Dat loopt blijkbaar anders, voor mij onbegrijpelijk. Dat is een persoonlijk besluit van de apotheker geweest dus. Ik heb nu de apotheek gevraagd of de apotheker mij vanmorgen terugbelt, ik ben nu behoorlijk pissig. Ik neem contact met u op zodra ik meer weet.”.

Op dinsdag 28 maart 2017 heeft een belangenbehartiger van de Diabetesvereniging Nederland verweerder per e-mail verzocht alsnog het middel Diovan te leveren.

Op 10 april 2017 heeft verweerder in een gesprek met een advocaat van klager toegezegd Diovan te zullen verstrekken als klager het middel zelf zou betalen.

Allopurinol - Zyloric

Voor zijn jichtklachten kreeg klager het generieke middel Allopurinol Activia 300 mg per dag en Allopurinol Sandoz twee maal 100 mg en één maal 500 mg per dag. Door verweerder is Allopurinol Activia vervangen door Allopurinol Aurobindo. Vrijwel onmiddellijk daarna kreeg klager weer last van jichtontstekingen. Twee maal wordt door de reumatoloog een recept uitgeschreven voor een origineel medicijn Allopurinol met de vermelding ‘medische noodzaak’. Bij het tweede recept heeft verweerder klager medegedeeld dat er geen origineel medicijn met Allopurinol te krijgen was. Uiteindelijk hebben zowel klager als verweerder bij een leverancier het middel Zyloric gevonden, hetgeen door verweerder aan klager is verstrekt. Tijdens een gesprek op 12 december 2016 is besproken dat er voor Zyloric een ‘medische noodzaak’ bestond en dat klager voortaan Zyloric zou krijgen. In januari 2017 werd Zyloric toch vervangen door Allopurinol Aurobindo. Nadat klager het middel had betaald, werd aan hem weer Zyloric verstrekt.

Metformine

Naast de insuline gebruikt klager ook dagelijks twee tabletten van 1000 mg en één tablet van 500 mg Metformine. Ook van dit middel is verschillende keren van fabrikant gewisseld.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder dat:

1.     verweerder ten onrechte merkgeneesmiddelen heeft gesubstitueerd;

2.     verweerder hem ten aanzien van het voorgeschreven medicijngebruik niet goed heeft voorgelicht;

3.     klager lichamelijk letsel heeft als gevolg van het onzorgvuldig handelen van verweerder;

4.     het apothekersdossier van klager onjuistheden bevat en niet volledig is.

Klager heeft hiertoe nog het volgende aangevoerd.

De beslissingen die verweerder neemt ten aanzien van het verstrekken van medicatie worden ingegeven door economisch eigenbelang. Verweerder stelt eigen voorwaarden voor het verstrekken van het specialité van een bepaald geneesmiddel, te weten:

“Voor het verstrekken van een medicijn met de aanduiding “Medische Noodzaak” dient te zijn vastgesteld dat de patiënt minimaal twee weken het generieke middel heeft gebruikt of dat er sprake is van een directe allergie. Vervolgens moet, bijvoorbeeld uit meetwaarden zijn gebleken:

-        dat het gebruikte middel minder werkzaam is, of

-        dat er bijwerkingen optreden, die uitsluitend veroorzaakt kunnen zijn door het gebruikte middel, en ook vastgesteld zijn door de voorschrijver, of

-        dat er sprake is van een aangetoonde allergie of intolerantie voor een hulpstof in het gebruikte middel, en ook is vastgesteld welke (hulp)stof.

Als al deze zaken niet kunnen worden vastgesteld, is er geen sprake van een medische noodzaak.”.

Naar de mening van klager zijn deze voorwaarden in strijd met de WGBO en de Nederlandse Apothekersnorm 2006 (NAN 2006).

Verweerder toetst zijn eigen voorwaarden vervolgens niet op de correcte wijze; onder andere het generieke middel Rentinec heeft klager wel degelijk langer dan twee weken gebruikt.

Verweerder dient te leveren wat door de arts is voorgeschreven. Het is niet aan verweerder om op de stoel van de arts te gaan zitten.

Klager is door verweerder niet voorgelicht over de wisselingen van de medicatie. Klager ontdekte de wisseling vaak pas bij thuiskomst. Ten gevolge van de medicatiewisselingen door verweerder heeft klager verschillende gezondheidsklachten gekregen.

Ten slotte heeft verweerder in het dossier van klager opgenomen dat hij lijdt aan hartfalen, hetgeen niet het geval is. Tevens ontbreken alle ziektebeelden waar klager wel aan lijdt en de contra-indicaties zoals overgevoeligheden. Voorts is niet alle medicatie die klager neemt correct in het dossier vermeld.

Naar de mening van klager heeft verweerder gehandeld in strijd met de WGBO en met de Nederlandse Apothekersnorm 2006 (NAN 2006).

4. Het standpunt van verweerder

Ad klachtonderdeel 1 en 4

Klager is verzekerd bij D.. D. voert een preferentiebeleid, hetgeen betekent dat D. ter besparing van kosten een bepaald, farmaceutisch gelijkwaardig middel als preferent aanwijst. Verweerder dient dit middel aan zijn patiënten te verstrekken, wil D. het middel aan de patiënt vergoeden. De voorwaarden die verweerder stelt aan het verstrekken van het specialité worden voorgeschreven door D..

Verweerder beoordeelt per geval of een geneesmiddel gesubstitueerd kan worden. De apotheek van verweerder maakt intensief gebruik van een herhaalmodule, waarbij staat aangegeven welke patiënten bij een volgende aanvraag worden omgezet van een specialité naar een generieke variant. Er is echter geen sprake van het pertinent weigeren van merkgeneesmiddelen vanuit financiële belangen.

In uitzonderlijke gevallen kan het preferente middel medisch onverantwoord zijn. Als de voorschrijvend arts dit aangeeft op het recept met de aanduiding ‘medische noodzaak’ respecteert verweerder de autonomie van de arts. Omdat er echter niet altijd consequent wordt omgegaan met de aanduiding ‘medische noodzaak’, neemt verweerder bij twijfel contact op met de voorschrijvend arts.

Bij de omzetting van Zyloric in Allopurinol is achteraf bezien onvoldoende rekening gehouden met de voorgeschiedenis van klager en is informatie uit december 2016 niet geraadpleegd. De medische noodzaak voor Zyloric is toen gebleken, maar onvoldoende gedocumenteerd, waardoor het bij de aanscherping van het preferentiebeleid in het eerste kwartaal van 2017 onvoldoende bekend was. Verweerder geeft aan dat hij ten aanzien van de levering van Zyloric niet juist heeft gehandeld en klager gewoon Zyloric had dienen te krijgen.

Ten aanzien van de overige substitutie van geneesmiddelen van klager heeft verweerder wel zorgvuldig gehandeld. Bij verweerder ontstond twijfel bij het middel Co-Diovan, omdat dit geen eerste keuze is bij jicht. Verweerder heeft dit aangegeven, waarop klager contact heeft opgenomen met zijn behandelend arts. Klager heeft na dit consult een recept Valsartan en een dag later een recept Valsartan ‘medische noodzaak’ gekregen. Verweerder heeft hierover contact opgenomen met de arts. Tijdens dit gesprek heeft de arts aangegeven dat hij de term ‘medische noodzaak’ op het recept had gezet om een goede relatie met de patiënt te behouden. Hoewel verweerder het belang van een goede relatie met patiënten erkent, is dit naar de mening van verweerder geen grond om te komen tot medische noodzaak. Op de vraag van verweerder of er een reden was dat klager geen generiek medicijn zou kunnen gebruiken, aangezien klager nog niet eerder Valsartan had gebruikt, heeft de arts geantwoord dat er geen ‘medische noodzaak’ was om het specialité te gebruiken. Derhalve heeft verweerder klager het voorkeursgeneesmiddel verstrekt.

Ad klachtonderdeel 2

Bij een eerste uitgifte worden patiënten uitgebreid geïnformeerd, onder andere door folders en op naam gestelde bijsluiters. Het afhalen van reguliere chronische medicatie wordt niet uitgebreid toegelicht. Verweerder meent dat klager adequaat is geïnformeerd.

Ten aanzien van het preferentiebeleid en de substitutie is klager meermaals uitgebreid geïnformeerd. Dit blijkt uit de medicatiehistorie van klager. Ook per e-mail zijn informatiefolders toegezonden. Klager wilde dit echter niet horen; klager is boos weggelopen van de balie en uit de spreekkamer, heeft apothekersassistenten daarbij onheus behandeld en heeft geneesmiddelen over de balie gegooid.

Ad klachtonderdeel 3

Klager heeft het letsel dat hij zou hebben opgelopen niet medisch onderbouwd. Verweerder kan het ook niet in verband brengen met de verstrekte medicatie.

Verweerder is van mening dat hij niet in zijn zorgplicht is tekortgeschoten. Klager heeft altijd over voldoende medicatie beschikt. Ook heeft verweerder klager gewezen op het feit dat het hem vrij stond om de medicatie bij een andere apotheek op te halen.

5. De overwegingen van het college

Ten aanzien van klachtonderdeel 1 overweegt het college als volgt .

Substitutie Zyloric

Vast staat dat het middel Zyloric onjuist is gesubstitueerd bij de aanscherping van het preferentiebeleid in januari 2017. Volgens verweerder heeft dit kunnen gebeuren doordat informatie uit het gesprek met klager op 12 december 2016 onvoldoende is gedocumenteerd in zijn dossier.

In zoverre is dit klachtonderdeel gegrond.

Het college merkt hierbij overigens op dat het feit dat klager het medicijn zelf moest betalen, hier los van staat; dat er een medische noodzaak voor een bepaald medicijn bestaat, betekent niet automatisch dat het medicijn ook wordt vergoed.

Overige substitutie

Ten aanzien van de overige geneesmiddelen is niet komen vast te staan dat er een onjuiste substitutie heeft plaatsgevonden.  

Klager heeft gesteld dat er een ‘medische noodzaak’ was voor het verstrekken van Diovan. Weliswaar heeft verweerder in het verleden een ‘medische noodzaak’ voor Co-Diovan (Valsartan met Hydrochloortiazide) geaccepteerd naar aanleiding van een recept met daarop de aantekening ‘medische noodzaak’, maar dit betekent echter niet zonder meer dat er ook een ‘medische noodzaak’ aanwezig was voor Diovan (Valsartan zonder Hydrochloortiazide).

De arts van klager heeft in de onder de feiten geciteerde e-mail aangegeven dat er sprake was van een ‘medische noodzaak’, maar op de vraag van verweerder naar de aard van de ‘medische noodzaak’, heeft de arts niet kunnen aangeven waarom in het geval van Valsartan het specialité zou moeten worden geleverd, anders dan om de goede relatie met klager in stand te houden. Gezien het feit dat het een eerste uitgifte betrof, moet het college er derhalve van uitgaan dat er geen ‘medische noodzaak’ voor het specialité Diovan, boven het generieke Valsartan zonder Hydrochloortiazide, aanwezig was.

Nu zowel het specialité Diovan als het generieke Valsartan - anders dan Co-Diovan - niet de stof Hydrochloortiazide bevat en niet is gebleken dat er een ‘medische noodzaak’ aanwezig was voor het verstrekken van Diovan, mocht verweerder op grond van de Handleiding Geneesmiddelensubstitutie en de NAN aan klager Valsartan leveren.

Het college merkt daarbij ten slotte nog op dat verweerder klager nooit Diovan heeft onthouden, maar slechts heeft verstrekt voor eigen rekening.

Dit klachtonderdeel is derhalve voor het overige ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 2 overweegt het college als volgt .

Tegenover de gemotiveerde betwisting door verweerder, heeft klager zijn stelling noch met bewijzen gestaafd, noch aannemelijk gemaakt. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat de lezing van klager niet wordt gestaafd door het medisch dossier.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 3 overweegt het college als volgt .

De tuchtrechter toetst of een zorgverlener, in dit geval de apotheker, bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het doen van een uitspraak over causaal verband tussen het handelen van verweerder en eventuele schade aan de gezondheid van klager behoort niet tot de taak van het college. Het college kan en mag hierover dan ook geen uitspraak doen.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Ten aanzien van klachtonderdeel 4 overweegt het college als volgt .

Zyloric

Verweerder heeft toegegeven dat de ‘medische noodzaak’ voor het middel Zyloric niet (correct) was geregistreerd in het dossier van klager.

Ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is de hulpverlener verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van de patiënt. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening aan de patiënt noodzakelijk is. Goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening.

De medische noodzaak voor het geneesmiddel Zyloric is een gegeven zoals hiervoor bedoeld, dat verweerder derhalve in het dossier had moeten registreren.

Dit klachtonderdeel is in zoverre gegrond.

Overige dossierregistratie

Voor de overige, niet correcte registraties in het dossier van klager kan verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt, nu niet is komen vast te staan dat verweerder dit in het dossier van klager heeft opgenomen of verweerder deze gegevens ondanks een verzoek daartoe van klager niet heeft willen aanpassen.

Dit klachtonderdeel is derhalve voor het overige ongegrond.

De maatregel

Nu de klachtonderdelen 1 en 4 (gedeeltelijk) gegrond zijn, zal het college verweerder een maatregel opleggen. Gezien het feit dat verweerder de onjuiste substitutie heeft hersteld en gezien zijn opstelling in de stukken en ter zitting, meent het college te kunnen volstaan met het opleggen van een waarschuwing."

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten weergegeven in overweging 2. "De feiten" van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       De in eerste aanleg door klager tegen de apotheker ingediende klacht is door het Regionaal Tuchtcollege in een viertal onderdelen uiteen gesplitst. De klachtonderdelen 1 en 4 zijn door dat college gedeeltelijk gegrond verklaard, terwijl die klachtonderdelen voor het overige, tezamen met klachtonderdelen 2 en 3, ongegrond zijn verklaard.

4.2       Klager is onder aanvoering van diverse beroepsgronden in beroep gekomen van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Voor zover klager daarbij de bedoeling heeft gehad tevens beroep in te stellen van de delen van de klachtonderdelen 1 en 4 die door het Regionaal Tuchtcollege gegrond zijn verklaard, kan klager hierin, gelet op het bepaalde in artikel 73 lid 1 onder a. van de Wet BIG, niet worden ontvangen. In beroep is daarom in beginsel alleen nog aan de orde de klachtonderdelen 1 en 4 voor zover deze ongegrond verklaard zijn, alsmede de klachtonderdelen 2 en 3.

4.3       Klager heeft zich daarnaast op het standpunt gesteld dat enkele van de door hem in eerste aanleg in zijn klaagschrift geformuleerde klachtonderdelen, ten onrechte niet door het Regionaal Tuchtcollege in behandeling zijn genomen.

4.4       De apotheker heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

4.5       Het Centraal Tuchtcollege zal hierna beoordelen of het Regionaal Tuchtcollege voorbij is gegaan aan in eerste aanleg door klager geuite klachten, en zo ja, of deze klachtonderdelen gegrond zijn. Vervolgens zullen de overige beroepsgronden besproken worden.

4.6       Klager heeft aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet heeft beslist op zijn klacht dat de apotheker zijn eigen regels heeft gecreëerd ten aanzien van het te voeren preferentiebeleid. Het Centraal Tuchtcollege constateert dat klager deze klacht inderdaad in eerste aanleg heeft geuit. Onder overweging 3. "Het standpunt van klager en de klacht" wordt in dit verband genoemd: "Verweerder stelt eigen voorwaarden voor het verstrekken van het specialité van een bepaald geneesmiddel (…)". Anders dan klager betoogt, is het Centraal Tuchtcollege echter van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege wel degelijk op dit klachtonderdeel heeft beslist. Het Regionaal Tuchtcollege heeft immers overwogen dat (behoudens ten aanzien van het geneesmiddel Zyloric) niet is komen vast te staan dat er een onjuiste substitutie heeft plaatsgevonden. Daarmee heeft het Regionaal Tuchtcollege, zij het impliciet, geoordeeld dat de apotheker de bedoelde voorwaarden voor het verstrekken van het specialité van een bepaald geneesmiddel mocht hanteren. Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft dit oordeel van het Regionaal Tuchtcollege en neemt dit over. Daarbij overweegt het Centraal Tuchtcollege dat, anders dan klager stelt, de voorwaarden voor het verstrekken van het specialité niet door de apotheker zijn opgesteld, maar zijn voorgeschreven door de verzekeraar D.. Dat de apotheker deze regels heeft gevolgd kan hem naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet tuchtrechtelijk worden verweten.

4.7       Klager stelt verder dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte voorbij is gegaan aan zijn klacht dat de apotheker niet heeft gehandeld volgens de Handleiding Geneesmiddelsubstitutie. Wat er ook zij van de vraag of het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet op deze klacht heeft beslist (de betreffende handleiding wordt niet door klager in zijn klaagschrift benoemd), het verwijt kan niet slagen nu niet is gebleken dat de apotheker de geldende Handleiding Geneesmiddelsubstitutie niet heeft gevolgd. Zo al sprake is van een klachtonderdeel waarop het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte niet heeft beslist, is dit klachtonderdeel derhalve ongegrond.

4.8       Klager heeft voorts aangevoerd dat het Regionaal Tuchtcollege zonder nadere motivering heeft overwogen dat Diovan een eerste uitgifte betrof, terwijl de klacht van klager juist inhield dat het hierbij niet ging om een eerste uitgifte. Het Regionaal Tuchtcollege heeft daarbij overwogen dat de apotheker klager het middel Diovan nooit heeft onthouden, terwijl de klacht van klager inhield dat de apotheker hem dit middel vier weken had onthouden. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt. Anders dan klager betoogt betrof het bloeddrukverlagend geneesmiddel Diovan wel degelijk een eerste uitgifte. Weliswaar staat vast dat klager in een eerder stadium als bloeddrukverlagend middel een specialité voorgeschreven heeft gekregen, te weten Co-Diovan, maar dit betreft een ander middel dan Diovan. Het feit dat klager Co-Diovan gebruikt heeft rechtvaardigt daarom niet de conclusie dat hij reeds was ingesteld op Diovan, waardoor dit laatste middel geen eerste uitgifte zou betreffen. Voordat de apotheker het specialité Diovan kon verstrekken, diende daarom, op grond van de door de verzekeraar voorgeschreven voorwaarden, vastgesteld te worden dat klager minimaal twee weken het generieke middel, in dit geval Valsartan, heeft gebruikt. Het Centraal Tuchtcollege heeft hiervoor al overwogen dat het de apotheker niet kan worden verweten deze door de verzekeraar voorgeschreven voorwaarde na te leven. Vast staat dat de apotheker, direct nadat de internist dit middel had voorgeschreven, op 15 maart 2017 Valsartan aan klager kon verstrekken. Klager heeft dit middel echter niet geaccepteerd. Dat klager pas in een later stadium tegen betaling Diovan heeft ontvangen, kan de apotheker dan ook niet verweten worden. Voor zover het Regionaal Tuchtcollege niet (gemotiveerd) heeft geoordeeld op de klachtonderdelen dat Diovan een eerste uitgifte betrof en de apotheker klager dit middel vier weken onthouden heeft, zijn deze klachtonderdelen dan ook ongegrond.

4.9       Klager heeft voorts gesteld dat het Regionaal Tuchtcollege eraan voorbij is gegaan dat de internist van klager in zijn (onder 2. "De feiten" geciteerde) e‑mailbericht van 21 maart 2017 heeft geschreven dat hij Diovan met daarop de aantekening 'medische noodzaak' heeft voorgeschreven "mede met de reden een goede relatie met een patiënt niet op het spel te zetten". Naar de mening van klager moet uit het woord "mede" worden afgeleid dat het behoud van een goede relatie tussen arts en patiënt niet de enige reden was voor de 'medische noodzaak'.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege kan aan het woord "mede" niet de betekenis worden gehecht die klager daaraan kennelijk toegekend wenst te zien. Het Centraal Tuchtcollege overweegt daartoe dat de apotheker, nadat de internist van klager op 16 maart 2017 Diovan met de aantekening 'medische noodzaak' had voorgeschreven, telefonisch contact heeft opgenomen met de internist teneinde na te gaan wat de aard van de medische noodzaak was. De internist heeft de apotheker toen niet aan kunnen geven waarom in het geval van Valsartan het specialité Diovan geleverd zou moeten worden, anders dan om een goede relatie met klager in stand te houden. De apotheker heeft daarbij verklaard dat hij het door de apotheek gehanteerde preferentiebeleid aan de internist heeft uitgelegd, waarna de internist heeft verklaard dat het generieke middel Valsartan eerst geprobeerd kon worden. Onder die omstandigheden kan de apotheker niet verweten worden dat hij er vanuit is gegaan dat er geen 'medische noodzaak' voor het specialité Diovan, boven het generieke Valsartan aanwezig was. Hetgeen de internist in het genoemde e-mailbericht van 21 maart 2017 schrijft over de aard van de medische noodzaak doet hier niet aan af, alleen al omdat vast staat dat de apotheker niet eerder kennis heeft kunnen nemen van dit e-mailbericht dan in het kader van de onderhavige procedure. Ook de omstandigheid dat op het recept van de huisarts staat aangegeven dat Diovan wordt voorgeschreven 'wegens medische redenen' doet aan het vorenstaande niet af. Het Centraal Tuchtcollege overweegt daartoe dat de internist de eerste voorschrijver van het geneesmiddel was. De apotheker heeft de internist bevraagd naar de aard van de medische noodzaak en daaruit de conclusie mogen trekken zoals hiervoor weergegeven. Onder die omstandigheden was de apotheker niet gehouden vervolgens ook nog bij de huisarts de medische noodzaak te verifiëren. Het Regionaal Tuchtcollege heeft daarom naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege terecht geoordeeld dat ter zake van het verstrekken van Valsartan niet is komen vast te staan dat er een onjuiste substitutie heeft plaatsgevonden.

4.10     Ten aanzien van de beroepsgronden van klager die gericht zijn tegen de gedeeltelijke ongegrondverklaring van de klachtonderdelen 1 en 4 en de ongegrondverklaring van de klachtonderdelen 2 en 3 komt het Centraal Tuchtcollege tot dezelfde bevindingen als het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege neemt deze overwegingen over en maakt die tot de zijne. Aanvullend overweegt het Centraal Tuchtcollege met betrekking tot het vierde klachtonderdeel dat ter zitting vast is komen te staan dat de apotheker het farmaceutisch dossier van klager inmiddels heeft aangepast, in die zin dat (onder andere) alle intoleranties daarin zijn opgenomen.

4.11     Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep moet worden verworpen, hetgeen meebrengt dat de maatregel van waarschuwing gehandhaafd blijft.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klager niet-ontvankelijk in zijn beroep voor zover gericht tegen de gegrond verklaarde gedeelten van de klachtonderdelen 1 en 4;     

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. M.P. den Hollander en

Prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. P.W. Lebbink en drs. E.C. Smakman-Nossbaum, leden-beroepsgenoten en mr. A.R. Sijses, secretaris.

Uitgesproken ter openbare terechtzitting van 3 juli 2018.

Voorzitter  w.g.    Secretaris  w.g.