Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2018:142 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.444
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2018:142 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 24-05-2018 |
| Datum publicatie: | 25-05-2018 |
| Zaaknummer(s): | c2017.444 |
| Onderwerp: | Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | “De specialist ouderengeneeskunde was op de hoogte van de grote bezorgdheid van de familie, maar heeft geen aanleiding gezien om zelf contact met klager en familie op te nemen om van hen te vernemen waarom zij zo bezorgd waren. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de specialist ouderengeneeskunde heeft geluisterd naar de zorgen van de familie. Er waren te veel signalen die hadden moeten leiden tot ongerustheid bij de specialist ouderengeneeskunde. De specialist ouderengeneeskunde had, op zijn laatst toen patiënte duidelijk zieker werd, met klager in contact moeten treden over de ernst van de situatie en op eigen initiatief opname in het ziekenhuis moeten voorstellen. Hij heeft dit evenwel nagelaten. Het Centraal Tuchtcollege vernietigt de beslissing waarvan beroep en legt maatregel van waarschuwing op.” |
C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2017.444 van:
A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,
tegen
C., specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B.,
verweerder in beide instanties,
gemachtigde: mr. L.A. van Driel te Maastricht.
1. Verloop van de procedure
A. - hierna klager - heeft op 2 november 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. - hierna de specialist ouderengeneeskunde - een klacht ingediend. Bij beslissing van
30 augustus 2017, onder nummer 16220, heeft dat College de klacht afgewezen.
Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De specialist ouderengeneeskunde heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2017.445 en C2017.446 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van
5 april 2018, waar zijn verschenen klager en de specialist ouderengeneeskunde, bijgestaan door zijn gemachtigde.
2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“2. De feiten
Het gaat in deze zaak om het volgende.
Klager is de echtgenoot van mevrouw D. (verder te noemen: de patiënte), geboren in 1946 en overleden in 2016. Patiënte is na een verblijf in het ziekenhuis op in 2016 overgebracht naar een instelling voor geriatrische revalidatie.
Verweerder is uitsluitend op 29 en 30 augustus 2016 bij de verzorging van patiënte betrokken geweest en heeft haar in die twee dagen vier maal gezien. Verweerder heeft in het zorgdossier (inclusief taal- en spelfouten) op 29 augustus 2016 genoteerd:
“S/ verpleging geeft aan dat mevr. sinds weekend achteruitgegaan is. Is moe, zakt af en toe weg.
Controles: Gb ook de neurologische controles waren niet anders dan anders.
O/ Cor S1S2souffle neg
Pulm bdz norm. VGA geen bijgeruis
Soepele buik, geen palpabele weerstanden, norm. peristaltiek
geen duidelijke neurologische afwijkingen, mevr. is helder goed en goed geörienteerd.
ECG:Gb
B/ urine sticken
controles 2 dd PTT
Urine stick was positief.
Weggestuurd voor kweek (ivm recent behandelde infectie)”
Op 30 augustus 2016 is door verweerder genoteerd:
“S/ In de loop van de ochtend ontwikkelde zich een delirant beeld
Controles krappe tensie 90/60 daarom geen antiehypertensiva gehad vanochtend.
Mevr. zelf geeft geen duidelijke klachten aan. wel reeds bekende tachypneu.
O/ cor: S1S2 neg
Pulm: bdz nor VAG enig diepend exp.
Abd: soepele buik, norm. peristaltiek.
Oedeem: neg Cyanose: neg HGt: 8,4
E/ delier bij UWI
B/ urinekweek niet afwachten maar starten met Augmentin 3 dd 625mg
controle PTT om de 2 uur
eenmalig vernevelen met combivent
lab contr.
G: echtgenoot, VP, Arts (15:45 uur)
over medisch beleid gesproken; uitgelegd over delier bij UWI en behandeling
echtgenoot vertrouwd het niet; in overleg besloten mevr. in te sturen voor interne AZM
Gebeld door VP 17:00 uur mevr. is plotseling snel achteruit gegaan en overleden.
Met echtgenoot gesproken en lichaam geschouwd; doodsoorzaak gezien snelle progressie, VG en acute aard van het overlijden : cardiaal. Echtgenoot zeer verdrietig maar berustend.
Vervolg gesprek aangeboden.”
3. Het standpunt van klager en de klacht
Klager verwijt verweerder dat hij een verkeerde diagnose heeft gesteld en een onjuiste behandeling heeft ingezet, alsmede dat hij patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar.
Ter toelichting heeft klager aangevoerd dat verweerder heeft nagelaten om te luisteren naar aanhoudende signalen van klager en zijn drie dochters, dat hij geen collega’s heeft geraadpleegd om het ziektebeeld te kunnen vaststellen en het advies van de neuroloog van het AZM om patiënte nader te onderzoeken naast zich neer heeft gelegd. Verweerder bleef, ondanks een verslechterende gezondheidssituatie van patiënte in een (tunnel)visie volharden dat het slechts om een blaasontsteking ging in combinatie met het warme weer. Verweerder heeft geen oog gehad voor de risicofactoren die bij patiënte aanwezig waren.
4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft (kort samengevat) aangevoerd dat hij op 29 augustus 2016 van vakantie was teruggekeerd en na de visite bij patiënte is langsgegaan, omdat de verpleegkundige die de avond voordien op verzoek van de familie bij patiënte geroepen was met de familie had afgesproken dat de arts dit de volgende dag zou doen. Het verpleegkundig onderzoek had geen duidelijke afwijkingen laten zien. Verweerder trof patiënte niet in duidelijk zieke staat aan. De controles lieten geen verontrustende uitslagen zien. Op verdenking van recidief urineweginfectie liet verweerder de urine checken. De uitslag van de urinestick was positief en de urine is ingestuurd voor kweek alvorens behandeling te starten. Het klinisch beeld stond deze beslissing niet in de weg.
Een afspraak voor controle op de poli neurologie voor die dag werd verzet. In de middag belde de neuroloog verweerder op verzoek van klager, die in plaats van patiënte op de poli was verschenen. Verweerder besprak de situatie van patiënte en zijn acties, waarop de neuroloog geen blijk gaf van een andere zienswijze.
Verweerder heeft patiënte die middag op eigen initiatief nogmaals bezocht en lichamelijk onderzoek bij haar verricht. Dit leverde geen bijzonderheden op. Op basis van zijn bevindingen bleef verweerder bij zijn werkhypothese dat sprake was van een recidief urineweginfectie. Hij sprak af de controles twee keer per dag te verrichten en regelde een bloedafname (volledig laboratoriumonderzoek) voor de volgende dag.
Op 30 augustus 2016 voelde patiënte zich minder goed. Omdat de bloeddruk aan de lage kant was werd de bloeddrukverlagende medicatie die ochtend niet gegeven. Om 11.30 werd patiënte onwel, waarbij zij moest overgeven. Verweerder is geroepen en heeft patiënte lichamelijk onderzocht. Zij had geen duidelijke klachten, maar maakte een wat verwarde indruk. Zij had een piepende ademhaling, waarvoor zij eenmalig is verneveld. Verweerder besloot blind te starten met Augmentin. De controles zijn geïntensiveerd naar iedere twee uur.
Die middag heeft verweerder zijn bevindingen en het ingezette beleid met klager besproken. Klager wilde dat patiënte naar het AZM werd ingestuurd. Hoewel verweerder daartoe vanuit medisch oogpunt geen noodzaak zag, is hij aan de wens van klager tegemoet gekomen en heeft hij een ambulance laten bestellen. Hij heeft klager uitgelegd dat de verwarde indruk die patiënte maakte goed kon passen bij een delier bij de urineweginfectie en dat patiënte op dat moment werd behandeld met antibiotica.
Een uur later is patiënte onverwacht overleden. Verweerder vermoedde dat een cardiale complicatie bij de urineweginfectie tot dit overlijden heeft geleid. Dit heeft hij met klager besproken.
Verweerder is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.
5. De overwegingen van het college
Het college merkt op dat deze zaak gekenmerkt wordt door een buitengewoon trieste afloop. Er bestaat geen twijfel over de traumatische gevolgen die deze afloop voor klager en de familie heeft.
Het college acht het allereerst van belang om, zonder aan het hiervoor gestelde voorbij te willen gaan, het toetsingskader in deze procedure te beschrijven. Het is de taak van de tuchtrechter te toetsen of een hulpverlener bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De tuchtrechter toetst dat handelen aan de hand van concreet geformuleerde klachtonderdelen, derhalve zoals deze door klager naar voren zijn gebracht in de procedure. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen, hoe erg ook, is daarbij niet van belang.
Met betrekking tot het door verweerder op 29 en 30 augustus 2016 gevoerde beleid overweegt het college dat de bevindingen van verweerder worden gestaafd door de inhoud van het zorgdossier, in het bijzonder ook door de door anderen dan verweerder gemaakte aantekeningen. Het dossier biedt het college geen aanknopingspunten voor het oordeel dat verweerder bij de lichamelijke onderzoeken en controles van patiënte signalen zou hebben gemist, die tot een andere werkhypothese hadden moeten leiden dan de door verweerder gehanteerde werkhypothese van een urineweginfectie. Het college is van oordeel dat verweerder zorgvuldig te werk is gegaan, voldoende aandacht aan de patiënte en haar gezondheidssituatie heeft gegeven en op grond van de bevindingen de juiste acties heeft ondernomen. Ook toen de gezondheid van patiënte op 30 augustus 2016 verslechterde was er naar het oordeel van het college geen concrete aanleiding voor verweerder om andere maatregelen te nemen dan hetgeen hij heeft gedaan. Uit hetgeen in het zorgdossier is genoteerd omtrent het contact tussen verweerder en klager is voldoende aannemelijk geworden dat door verweerder geluisterd is naar de zorgen van de familie. Voor zover klager heeft gesteld dat gezien de slechte gezondheidssituatie van patiënte inzending naar het ziekenhuis noodzakelijk was, wordt die stelling niet gestaafd door objectiveerbare gegevens. Desondanks heeft verweerder het verzoek van klager van 30 augustus 2016 om patiënte naar het ziekenhuis te zenden gehonoreerd en de instelling met dat doel een ambulance laten bestellen.
Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is komen vast te staan dat de lezingen van partijen omtrent het verloop van het telefoongesprek tussen verweerder en de neuroloog op 29 augustus 2016 volledig uiteenlopen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klager in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klager minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat de lezing van klager niet wordt gestaafd door het zorgdossier.
Het college merkt, maar dit ten overvloede, nog wel het volgende op. Uit het overgelegde dossier en het besprokene ter zitting is naar voren gekomen dat de klacht van klager meer omvat dan het enkele handelen van verweerder. Er wordt verdriet en boosheid geuit over het handelen van (meerdere medewerkers van) de instelling in de periode vanaf 24 augustus 2016 en daarna. In dit verband wenst het college op te merken dat bij het antwoord op de vraag of verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, het persoonlijk handelen van verweerder centraal staat. Verweerder kan geen verwijt gemaakt worden van handelen of nalaten van anderen. Het feit derhalve dat, zoals ook blijkt uit het prisma onderzoek, er in organisatorisch opzicht verbeteringen nodig zijn, kan niet worden afgewenteld op verweerder.
Het college is dan ook van oordeel dat verweerder adequaat heeft gehandeld zodat de klacht verworpen dient te worden. ”
3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.
4. Beoordeling van het beroep
4.1 Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.
4.2 De specialist ouderengeneeskunde heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de klacht zich beperkt tot de behandeling en het gevoerde beleid van de specialist ouderengeneeskunde op 29 en
30 augustus 2016. Het Centraal Tuchtcollege overweegt hieromtrent het volgende.
4.4 Ter terechtzitting in beroep heeft de specialist ouderengeneeskunde desgevraagd verklaard dat hij beide dagen kennis heeft genomen van het medisch dossier van patiënte, haar medische voorgeschiedenis en van de rapportage van de verzorging. Daarnaast heeft de specialist ouderengeneeskunde patiënte gezien en onderzocht op 29 augustus 2016 en 30 augustus 2016.
4.5 De bevindingen en de controles op 29 augustus 2016 rechtvaardigen naar het oordeel van het college de werkhypothese urineweginfectie en de daaruit voortvloeiende acties.
Mede gelet op de observaties beschreven in het dossier van de zorg, ook de dagen daaraan voorafgaand en de controles (dalende RR en ademhalingsfrequentie 30/min 29 augustus 2016 avond) tezamen met het door de specialist ouderengeneeskunde op 30 augustus 2016 beschreven beeld in het medisch dossier (mw. ontwikkelde in de ochtend delirant beeld; dalende bloeddruk 90/60 mm Hg en reeds bekende tachypneu), waren redenen om, in ieder geval op 30 augustus 2016, ook andere, ernstiger diagnosen te overwegen. Dit geldt temeer nu de aanleiding om patiënte op
30 augustus 2016 om 11.30 uur (voor de tweede keer) te zien, zoals de specialist ouderengeneeskunde ter zitting heeft verklaard, was gelegen in het feit dat patiënte zieker werd en braakte, waarbij haar bloeddruk was gedaald naar 80/40 mm Hg. Het gegeven dat het ECG van 29 augustus 2016 veranderingen laat zien ten opzichte van het ECG van 9 augustus 2016 bevestigt dit beeld.
Ter zitting heeft de specialist ouderengeneeskunde verklaard dat hij de tachypneu relateerde aan het zeer warme weer en de tensiedaling aan een vasovagale reactie.
De specialist ouderengeneeskunde was op dat moment de mening toegedaan dat de situatie niet verontrustend was en dat kon worden volstaan met een behandeling met antibiotica in het verpleeghuis. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de focus van de specialist ouderengeneeskunde op dat moment te eenzijdig was gericht op een urineweginfectie en dat hij onvoldoende oog had voor ernstiger diagnoses, waarbij de specialist ouderengeneeskunde had moeten overwegen of een ziekenhuisopname geïndiceerd was. Dit geldt temeer nu patiënte bekend was met ernstige comorbiditeit (onder andere diabetes mellitus en een zeer belaste cardiovasculaire voorgeschiedenis), waarbij bekend is dat nieuwe ziektebeelden relatief symptoomarm kunnen verlopen en de klinische situatie in korte tijd snel kan verslechteren. Ook de grote kans op dehydratie (dit gezien de slechte intake en het zeer warme weer) had de specialist ouderengeneeskunde nadrukkelijk in zijn overwegingen moeten betrekken.
4.6 Klager voert voorts aan dat de specialist ouderengeneeskunde patiënte op
30 augustus 2016 alleen in de ochtend heeft onderzocht en dat hij haar - terwijl patiënte zieker was geworden - zonder nader onderzoek heeft willen insturen.
De specialist ouderengeneeskunde heeft tijdens de terechtzitting in beroep verklaard dat hij patiënte op 30 augustus 2016 vaker heeft onderzocht, namelijk om 9.00 uur, en dat hij ook in de middag is langs geweest. Deze verklaring vindt echter geen steun in het medisch dossier. Het door de specialist ouderengeneeskunde gevoerde telefoongesprek met de neuroloog op 29 augustus 2016 is evenmin vastgelegd in het medisch dossier.
Nu klager dit klachtonderdeel niet nader heeft onderbouwd, kan er niet van worden uitgegaan dat de specialist ouderengeneeskunde op dit punt een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
4.7 Ter terechtzitting in beroep is onweersproken gebleven dat de specialist ouderengeneeskunde voor het eerst in de middag van 30 augustus 2016 contact met klager heeft gehad, namelijk voorafgaand aan het moment dat patiënte, op verzoek van klager, werd ingestuurd naar het ziekenhuis. Ter terechtzitting heeft de specialist ouderengeneeskunde verklaard dat hij, gegeven zijn bevindingen van 29 en
30 augustus 2016 en weet hebbende van de bij herhaling uitgesproken bezorgdheid van klager en familie de dagen hieraan voorafgaand, geen aanleiding heeft gezien om zelf contact met klager en familie op te nemen om van hen te vernemen waarom zij zo bezorgd waren. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet aannemelijk is geworden dat de specialist ouderengeneeskunde heeft geluisterd naar de zorgen van de familie van patiënte nu het eerste contact met hen pas plaatsvond direct voorafgaand aan de beslissing patiënte in te sturen naar het ziekenhuis.
De specialist ouderengeneeskunde was op de hoogte van de grote bezorgdheid van de familie, zeker omdat hij de middag van 29 augustus 2016 was gebeld door de behandelend neuroloog van patiënte. De neuroloog had klager ontvangen op zijn spreekuur, omdat patiënte daartoe niet in staat was. Klager drong toen aan op een opname in het ziekenhuis. De opname op de middag van 30 augustus 2016 werd afgesproken op uitdrukkelijke wens van klager en niet omdat de specialist ouderengeneeskunde daar achter stond. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege moet een arts, die een ziekenhuisopname in een dergelijke situatie medisch gezien niet noodzakelijk acht, stellig overtuigd kunnen zijn dat behandeling zonder opname in het ziekenhuis een zeer grote kans op een gunstige afloop heeft. Aan deze omstandigheden werd in dit geval niet voldaan. Er waren te veel signalen die hadden moeten leiden tot ongerustheid bij de specialist ouderengeneeskunde. Op basis van bovenstaande bevindingen had de specialist ouderengeneeskunde, op zijn laatst aan het eind van de ochtend van 30 augustus 2016, toen patiënte duidelijk zieker werd, met klager in contact moeten treden over de ernst van de situatie en op eigen initiatief opname in het ziekenhuis moeten voorstellen.
4.8 Het Centraal Tuchtcollege merkt met nadruk op dat de medische informatie die pas na het overlijden van patiënte bekend werd (urinekweek en labuitslagen) geen rol heeft gespeeld in de beoordeling van het onderhavige beroep. Uitslagen die de werkhypothese van de specialist ouderengeneeskunde zouden hebben ondersteund, zouden dus niet tot een ander oordeel hebben geleid.
4.9 Ten aanzien van het verwijt dat de specialist ouderengeneeskunde een verkeerde diagnose heeft gesteld en een onjuiste behandeling heeft ingezet, volgt het Centraal Tuchtcollege het Regionaal Tuchtcollege en verklaart de klacht op dit onderdeel ongegrond.
4.10 Ten aanzien van het verwijt dat de specialist ouderengeneeskunde patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsbeoefenaar, volgt het Centraal Tuchtcollege het Regionaal Tuchtcollege niet. Dit onderdeel van de klacht acht het Centraal Tuchtcollege gegrond.
4.11 Het vorenstaande leidt tot de volgende conclusie.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep;
en opnieuw rechtdoende: verklaart de klacht voor zover inhoudende dat de specialist ouderengeneeskunde patiënte ten onrechte niet heeft doorverwezen naar een andere beroepsoefenaar alsnog gegrond;
legt aan de specialist ouderengeneeskunde de maatregel van waarschuwing op;
verklaart de klacht voor het overige ongegrond;
bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter;
mr. dr. B. J.M. Frederiks en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en drs. C. de Graaf
en drs. P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 24 mei 2018.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.