ECLI:NL:TGZCTG:2018:120 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2017.238

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:120
Datum uitspraak:	15-05-2018
Datum publicatie:	16-05-2018
Zaaknummer(s):	c2017.238
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Regionaal Tuchtcollege heeft klachten tegen gz-psycholoog gegrond verklaard over een tekort schietende zorgverlening en het ontbreken van een behandelplan c.q. therapieplan. Overige klachten zijn ongegrond verklaard. Aan de gz-psycholoog is een waarschuwing opgelegd. Klager komt in beroep tegen de ongegrondverklaring van zijn overige klachten: het ondanks verzoek van klager niet (voldoende) aanpassen van de rapportage, het medisch dossier en de ontslagbrief, het onnodig en voortijdig stoppen van de cognitieve gedragstherapie, het niet serieus nemen van de klachten en depressiviteit en het niet willen stellen van een deugdelijke diagnose. De gz-psycholoog gaat eveneens in beroep. Hij vindt dat hij niet tuchtrechtelijk onjuist heeft gehandeld en hem ten onrechte een waarschuwing is opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt zowel het principaal als het incidenteel beroep en bekrachtigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege met verbetering van de motivering oplegging maatregel: op onderdelen had de gz-psycholoog  betere zorg kunnen en moeten bieden. Er is sprake geweest van onvoldoende regievoering vanuit zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar. Nu de gz-psycholoog lering heeft getrokken uit het voorgevallene en er op zich sprake is geweest van goede bedoelingen, kan volstaan worden met een waarschuwing.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.238 van:

A., wonende te B., appellant in het principaal beroep, verweerder in het incidenteel beroep, klager in eerste aanleg,

tegen

C., gz-psycholoog, werkzaam te B., verweerder in het principaal beroep, appellant in het incidenteel beroep, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle.

1.         Verloop van de procedure

A. – hierna klager – heeft een klacht ingediend die na doorzending is ontvangen door het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam op 9 november 2016 tegen C.– hierna de gz-psycholoog. Bij beslissing van 28 april 2017, onder nummer 16/427GZP, heeft dat College de klacht deels gegrond verklaard en aan de gz-psycholoog voor het gegrond verklaarde deel de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De gz-psycholoog heeft een verweerschrift in beroep ingediend en heeft daarin incidenteel beroep ingesteld. Klager heeft hierop gereageerd met een verweerschrift in het incidenteel beroep en heeft daarbij tevens gereageerd op het door de gz-psycholoog ingediende verweerschrift. De gz-psycholoog heeft gebruik gemaakt van de door het Centraal Tuchtcollege geboden mogelijkheid om hierop nog schriftelijk te reageren.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 15 maart 2018, waar zijn verschenen klager, vergezeld van zijn echtgenote mevrouw D., en de gz-psycholoog, bijgestaan door mr. Kastelein voornoemd. Zowel klager als de gz-psycholoog en zijn gemachtigde hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. Hierbij is de gz-psycholoog aangeduid als verweerder.

“2.      De feiten

2.1       Klager, geboren op 13 april 1960, is in 2014/2015 in behandeling geweest bij E.. Hij is daar in maart 2015 doorverwezen naar GGz –F.in B., waar verweerder werkzaam is. Op 30 april 2015 heeft een intakegesprek plaatsgevonden met verweerder en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv-er). In het medisch dossier is als korte weergave van het gesprek onder meer genoteerd:

“Het betreft een man met ASS, PTSS en een depressieve stoornis die de grip op zijn leven kwijt is en een hoge lijdensdruk laat zien. Heeft angst dat hem dingen ontnomen worden, angst om op straat te komen, dat zijn huis wordt weggenomen. (…) De klachten zijn begonnen nadat hij op staande voet werd ontslagen in 2008. (…) Het systeem van dhr is overbelast; echtgenote heeft een burn-out gehad en kan met moeite met de beperkingen van dhr omgaan (…).”

2.2       Op 26 mei 2015 is vervolgens in een adviesgesprek met klager besproken dat zijn behandeling zou plaatsvinden in een team (FACT-team genaamd) en gericht zou zijn op instellen van medicatie, psycho-educatie ASS, opstarten van traumabehandeling, cognitieve gedragstherapie en ondersteuning bij maatschappelijke problematiek. Klager heeft daarmee ingestemd, behoudens ten aanzien van de maatschappelijke ondersteuning: die wilde hij niet.  

2.3       Verweerder was de hoofdbehandelaar van klager. In de periode van juni-december 2015 heeft verweerder klager vrijwel wekelijks gezien. Klager bleek veel stress te ervaren van zijn financiële situatie, waaronder met name de druk van de hoge hypotheek op de echtelijke woning.

2.4       Begin september 2015 heeft klager verzocht om een persoonlijkheidsonderzoek. Omdat er een lange wachttijd was bij het diagnostiek-centrum heeft verweerder besloten zelf het onderzoek te verrichten. Het onderzoek is gestart op 24 september 2015 en medio november 2015 heeft klager de rapportage van verweerder ontvangen. Verweerder heeft het rapport op 8 en 10 december 2015 met klager besproken.

2.5       Op 15 december 2015 heeft klager in het bijzijn van zijn echtgenote met verweerder besproken dat hij ontevreden was over het gebrek aan voortgang in de behandeling en de inhoud van de rapportage. Daarna is klager niet meer bij verweerder in behandeling geweest.  

2.6       Verweerder heeft op 8 maart 2016 een ontslagbrief gestuurd aan de huisarts van klager. Deze houdt onder meer het volgende in:

“De behandeling heeft bestaan uit steunende en structurerende gesprekken, cognitieve therapie (CGT) gericht op traumaverwerking, en toewerken naar EMDR en medicatieconsulten. Ook heeft er op zijn verzoek een psychologisch onderzoek plaatsgevonden. De psycholoog heeft gepoogd om al deze taken op zich te nemen, maar was echter niet in staat om deze taken (behalve de medicatie) zuiver en helder te houden voor patiënt. Hierdoor is er vertraging ontstaan in het algehele zorgproces (…). Door de dynamiek binnen het systeem geeft patiënt de indruk vast te zitten, waardoor hij weifelt over de voortgang van de huidige behandeling. De indruk werd gewekt dat patiënt onder druk van zijn partner niet verder kon met de behandeling bij GGz F.. Daarnaast blijkt dat de zorgverzekering zijn behandeling bij GGz F. niet dekt, wat ook zwaar meetelde in het besluit om te stoppen met de behandeling. (…)

In een laatste gesprek werd met de hoofdbehandelaar en hoofd Behandelzaken van FACT G. met patiënt afgesproken de zorg bij GGz F. af te sluiten en zorg te dragen voor een goede overdracht naar de huisarts.

Beschrijvende diagnose

Het betreft een man met een depressieve stoornis en kenmerken van ASS, waarbij de diagnose ASS niet door GGz F. geheel wordt herkend. Wegens het niet verder hebben onderzocht, wordt de diagnose ASS gehandhaafd. Patiënt loopt vast door een combinatie van persoonlijkheidskenmerken waardoor sociale terugtrekking, een passieve houding en afschuiving van verantwoordelijkheid leidt tot belasting van partner, en achteruitgang op meerdere maatschappelijke en sociale leefgebieden. Er zijn verder financiële problemen (hypotheeklasten, problemen bij verkoop woning). De lijdensdruk is hoog en patiënt kampt met suïcidale gedachten. (…)”

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1) geen adequate zorgverlening heeft gegeven aan klager, waardoor er tijd verloren is gegaan en klager onnodig financieel is benadeeld,

2) ondanks verzoek van klager de rapportage, het medisch dossier en de ontslagbrief niet (voldoende) heeft aangepast,

3) de cognitieve gedragstherapie onnodig en voortijdig heeft gestopt ondanks dat klager er baat bij had,

4) geen behandelplan c.q. therapieplan heeft opgesteld,

5) de klachten en depressiviteit van klager niet serieus heeft genomen door in de rapportage te spreken van “fake-gedrag”,

6) geen deugdelijke diagnose heeft willen stellen, terwijl hij blijk gaf dat hij de diagnose van E. niet onderschreef.

4.               Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. Wel erkent verweerder dat de behandeling van klager is vertraagd en minder duidelijk is geweest dan had gemoeten. Ook erkent verweerder dat hij is tekortgeschoten in het opstellen van een behandelplan.

5.         De beoordeling

5.1.      Ter toetsing staat of verweerder bij zijn beroepsmatig handelen jegens klager is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de binnen de beroepsgroep aanvaarde normen.

5.2.      Het eerste, derde, vierde en zesde klachtonderdeel heeft betrekking op de behandeling van klager. Deze klachtonderdelen lenen zich voor gezamenlijke beoordeling. Klager is een klein half jaar, van eind mei 2015 tot eind van dat jaar, in behandeling geweest bij verweerder. Zoals verweerder erkent, heeft hij bij aanvang van de behandeling de diagnose van E. dat klager ASS heeft, betwijfeld en dit met klager gedeeld. Een eigen (schriftelijke) diagnose van verweerder heeft daarna ontbroken, tot aan de rapportage van het persoonlijkheidsonderzoek, die in december 2015 met klager is besproken. Verweerder heeft dus wel, anders dan klager hem verwijt, een eigen diagnose gesteld maar daar is veel tijd overheen gegaan. Dit heeft ertoe geleid dat klager hierover in onduidelijkheid heeft verkeerd. Dit is ook tijdens de behandeling tussen klager en verweerder besproken. Verweerder heeft wel veel tijd en aandacht aan klager besteed, zoals ook uit het medisch dossier kan worden afgeleid. De problematiek van klager was echter meervoudig en complex. Daardoor vergde de behandeling tijd. Verweerder erkent dat de behandeling van klager op sommige momenten bovendien vertraging heeft opgelopen. Dit kwam onder meer doordat verweerder jegens klager de functies van therapeut, hoofdbehandelaar en diagnosticus vervulde. Voor klager werd de behandeling daardoor ook diffuus. Er had een concreet, door beide partijen onderschreven behandelplan moeten zijn. Verweerder erkent dat hij hierin is tekortgeschoten. Volgens verweerder was er wel een therapieplan, dat eind juli 2015 met klager is besproken. Maar uit de aantekeningen in het medisch dossier, in samenhang bezien met het formulier dat klager ter zitting heeft getoond, kan het college alleen afleiden dat een inventarisatie van problemen heeft plaatsgevonden. Dat is nog geen therapieplan. Dit alles maakt het eerste en vierde klachtonderdeel gegrond en het zesde onderdeel ongegrond.

5.3.      In het derde klachtonderdeel verwijt klager verweerder dat hij de cognitieve gedragstherapie onnodig en voortijdig heeft gestopt. Daarvan is echter geen sprake. Uit het medisch dossier blijkt dat na de zomervakantie van verweerder op

3 september 2015 is besproken dat de cognitieve gedragstherapie werd opgeschort om eerst de aandacht te richten op de grootste zorg van klager, te weten zijn angst om zijn financiële situatie en het verlies van zijn koopwoning. Het is verdedigbaar dat verweerder hiervoor heeft gekozen en het betekende niet dat de therapie werd beëindigd. Tevens is op verzoek van klager besloten tot een persoonlijkheids-onderzoek, dat in september 2015 is afgenomen. Op 29 september 2015 heeft verweerder in het dossier aangetekend dat de cognitieve gedragstherapie zou worden hervat. De eerste sessie was op 5 oktober 2015, zo blijkt uit het dossier. Er is dus een onderbreking van deze therapie geweest gedurende een maand (na de zomervakantie), hetgeen niet klachtwaardig is. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

5.4.      Het tweede en vijfde klachtonderdeel hebben betrekking op de rapportage van het persoonlijkheidsonderzoek, het medisch dossier en de ontslagbrief. Deze klachtonderdelen betreffen alle de verslaglegging en lenen zich voor gezamenlijke behandeling.

In de rapportage staat bij “Validiteit van het profiel” onder meer dat de K-schaal (35) laag is en duidt op mogelijk ‘fake bad’ invulgedrag. Dit is een gangbare term die binnen de beroepsgroep van verweerder regelmatig wordt gebruikt. Verweerder heeft aan klager uitgelegd wat ermee wordt bedoeld. Het is voorstelbaar dat klager moeite had met de aanduiding, maar het was niet verkeerd van verweerder om deze term te gebruiken in verband met de validiteit van het onderzoek.

Wat het medisch dossier betreft heeft klager erop gewezen dat er aantekeningen in staan van verweerder over uitlatingen van klager en zijn echtgenote die feitelijk onjuist zijn. Klager heeft dit echter niet geconcretiseerd, zodat hier verder niet op ingegaan kan worden. Verweerder heeft klager overigens erop gewezen dat hij zijn schriftelijke op- en aanmerkingen kan laten toevoegen aan het dossier. Dat is afdoende.

Tot slot wordt over de ontslagbrief overwogen dat verweerder daarin, anders dan klager meent, niet de schuld van het mislukken en eindigen van de behandeling bij de echtgenote van klager legt. De brief bevat een zakelijke, neutrale weergave van het beloop en het resultaat van de behandeling alsmede een diagnose en classificatie van de aandoeningen van klager. De inhoud van de brief sluit aan bij de inhoud van het medisch dossier en in de brief staat geen onvertogen woord, over klager noch over zijn echtgenote. Ter zitting heeft klager zijn ongenoegen erover uitgesproken dat de ontslagbrief naar zijn mening de suggestie wekt dat de behandeling is gestopt op initiatief van GGz F., terwijl klager zelf met de behandeling is gestopt. Deze suggestie valt echter niet te lezen in de ontslagbrief, waaruit hiervoor onder 2.6. is geciteerd.

Bij de verslaglegging heeft verweerder dus al met al niet klachtwaardig gehandeld.

5.5.      De conclusie van het voorgaande is dat het eerste en vierde klachtonderdeel gegrond zijn en de overige klachtonderdelen ongegrond. Verweerder heeft ten dele gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

5.6.      Als maatregel is daarvoor een waarschuwing passend. Verweerder had op onderdelen aan klager een betere zorg kunnen en moeten bieden, maar bezien in het licht van de gehele behandeling is zijn handelen jegens klager niet als laakbaar aan te merken. Veeleer is sprake van inschattingsfouten. Verweerder heeft klager daarvoor ook zijn excuses aangeboden. Daar komt bij dat het bestuur van GGz F. in het kader van een klacht die klager bij GGz F. had ingediend, met verweerder zijn handelen heeft besproken en dat verweerder zich ook in de huidige procedure toetsbaar heeft opgesteld.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het principaal beroep en het incidenteel beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het principaal en incidenteel beroep

4.1       Klager is in beroep gekomen tegen de ongegrondverklaring van de klachtonderdelen  2, 3, 5 en 6 betreffende het niet (voldoende) aanpassen van de rapportage, het medisch dossier en de ontslagbrief, het onnodig en voortijdig stoppen van de cognitieve gedragstherapie, het niet serieus nemen van de klachten en depressiviteit en het geen duidelijke diagnose willen stellen. Het beroep strekt ertoe dat deze klachtonderdelen gegrond worden verklaard. De gz-psycholoog  heeft in het principaal beroep gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie tot bevestiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover het betreft de klachtonderdelen 2, 3, 5 en 6.

In het incidenteel beroep is de gz-psycholoog opgekomen tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen 1 en 4 betreffende het niet verlenen van een adequate zorg en het niet opstellen van een behandelplan dan wel therapieplan. Voorts richt het beroep zich tegen de opgelegde maatregel van waarschuwing. Klager heeft in het incidenteel beroep gemotiveerd verweer gevoerd en primair geconcludeerd tot niet ontvankelijkheid van het beroep omdat dit niet tijdig zou zijn ingesteld en subsidiair tot verwerping van het beroep. Ter terechtzitting heeft klager het ontvankelijkheidsverweer ingetrokken.

Uit het vorenstaande volgt dat de oorspronkelijke klacht weer in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorligt.

4.2       Ter toetsing staat of de gz-psycholoog bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

4.3       De behandeling van de zaak in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat zowel het principaal beroep als het incidenteel beroep moet worden verworpen, met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege wel komt tot een andere motivering van de maatregel van waarschuwing.

4.4       Aanvullend overweegt het Centraal Tuchtcollege nog het volgende.

In beroep heeft klager het tweede klachtonderdeel met betrekking tot onjuiste uitlatingen van de gz-psycholoog in het medisch dossier nader geconcretiseerd. Ten onrechte staat in het medisch dossier, aldus klager, dat zijn echtgenote gezegd heeft, dat klager tussen verdere hulpverlening en haar moest kiezen. Ook in gesprekken zou de gz-psycholoog zich meermalen negatief hebben uitgelaten over de echtgenote van klager met herhaalde opmerkingen als “je vrouw staat je herstel in de weg”.

De gz-psycholoog heeft deze feiten weersproken.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft klager deze feiten niet aannemelijk gemaakt en vinden deze ook geen steun in het medisch dossier.

Voorts heeft klager in beroep met betrekking tot het derde klachtonderdeel aangevoerd dat de therapie niet pas na de zomervakantie van de gz-psycholoog (3 september 2015) is opgeschort maar in werkelijkheid al op 21 juli 2015 is gestopt, hetgeen niet een onderbreking van één maand maar een onderbreking van 2,5 maand oplevert. Bovendien zouden er met ingang van 5 oktober 2015 maar twee sessies/gesprekken zijn geweest, hetgeen in de ogen van klager geen serieuze hervatting van de behandeling is geweest. De gz-psycholoog heeft daartegen aangevoerd dat hij de eerste twee weken van augustus 2015 op vakantie was. Direct in de week na terugkomst van zijn vakantie heeft hij klager een

e-mail gestuurd voor het maken van een nieuwe afspraak. Halverwege september 2015 achtte de gz-psycholoog het gewenst om een pas op de plaats te maken vanwege de problematische financiële situatie van klager, die zwaar op zijn gemoed drukte. Na september 2015 volgde er een fase waarin de gz-psycholoog naast therapie ook diagnostiek ging verrichten. Dit heeft geleid tot een vertraging in de traumabehandeling.

Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat er feitelijk sprake is geweest van een langere onderbreking van de cognitieve gedragstherapie, namelijk vanaf juli 2015. Daaruit volgt echter nog niet dat de gz-psycholoog de cognitieve gedragstherapie onnodig en voortijdig heeft gestopt en aldus het derde klachtonderdeel gegrond zou zijn.

4.5       Motivering maatregel

Het eerste en vierde klachtonderdeel zijn gegrond. De gz-psycholoog heeft in zoverre gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten. Op onderdelen had de gz-psycholoog aan klager betere zorg kunnen en moeten bieden. Er is sprake geweest van onvoldoende regievoering vanuit zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar. Hij heeft vanuit goede intenties gehandeld, maar is zich onvoldoende bewust geweest dat zijn handelen voor klager niet voldoende inzichtelijk was.

De gz-psycholoog heeft erkend dat hij is tekort geschoten en heeft verklaard dat hij in de toekomst een andere werkwijze zal hanteren. Nu de gz-psycholoog lering heeft getrokken uit het voorgevallene, is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat kan worden volstaan met de maatregel van waarschuwing.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

beslissend in het principaal en incidenteel beroep:

verwerpt het beroep en bekrachtigt de beslissing waarvan beroep onder verbetering  van gronden, hetgeen betekent dat de maatregel van waarschuwing gehandhaafd  blijft.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter;

mr. dr. B.J.M. Frederiks en mr. Y.A.J.M. van Kuijck, leden-juristen en drs. E.D. Berkvens

en drs. R.M.H. Schmitz, leden-beroepsgenoten en mr. M.D. Barendrecht-Deelen, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 15 mei 2018.

            Voorzitter   w.g.                                                        Secretaris  w.g.