ECLI:NL:TGZRAMS:2015:105 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2014/422

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2015:105
Datum uitspraak: 24-11-2015
Datum publicatie: 24-11-2015
Zaaknummer(s): 2014/422
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klagers zijn de kinderen en weduwe van een overleden patiënt die ivm buikklachten op de SEH-afdeling wordt opgenomen. Navelbreuk wordt geconstateerd. Na onderzoek wordt patiënt opgenomen op de afdeling chirurgie. In de loop van de volgende ochtend verslechtert situatie van patiënt ernstig. Bij CT-onderzoek wordt darmperforatie geconstateerd waarna patiënt wordt geopereerd. Postoperatief komt patiënt te overlijden. Klagers verwijten verweerder onder meer dat hij is tekortgeschoten in het waarborgen van een systeem van adequate dossiervorming, geen/onvoldoende verantwoordelijkheid heeft genomen voor verbetering van de patiëntenveiligheid in de regio, onvoldoende noodzakelijke maatregelen heeft genomen om in dit geval de patiënt veiligheid te waarborgen, heeft nagelaten tijdig maatregelen te nemen ter voorkoming van herhaling, niet zorgvuldig met nabestaanden is omgegaan, informatie aan derden heeft verstrekt en heeft nagelaten een calamiteitenmelding te doen. Ongerond/Afwijzing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 4 december 2014 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

C,

wonende te D,

E,

wonende te F,

G,

wonende te H,

k l a g e r s,

tegen

I,

cardioloog, thans voorzitter Raad van Bestuur J,

wonende te K,

werkzaam te L,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1.       Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het verweerschrift met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 4 mei 2015;

-                     de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 31 augustus 2015;

-                     de brief van klagers met de bijlagen, binnengekomen op 16 september 2015;

-                     de brief van de gemachtigde van verweerder met bijlagen, binnengekomen op 28 september 2015;

-                     de brief van klagers met bijlage, binnengekomen op 28 september 2015;

-                     de brief van klagers met bijlagen, binnengekomen op 30 september 2015;

-                     de brief van klagers, binnengekomen op 6 oktober 2015.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op 13 oktober 2015 ter openbare terechtzitting behandeld tezamen met andere, met de klacht samenhangende, klachten zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Deze klachten zijn bekend onder de dossiernummers 14/423, 14/424 en 14/426.

Partijen waren aanwezig. A heeft namens klagers een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota, die aan het college en de wederpartij werd overgelegd. Verweerder werd bijgestaan door zijn gemachtigde die een toelichting heeft gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

Klagers hebben zich doen vergezellen door M, intensivist.

2.       De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.    Klagers zijn de kinderen, respectievelijk echtgenote van N  geboren juli 1950, hierna patiënt te noemen. Patiënt was bekend met een navelbreuk. Op vrijdag 8 maart 2013 had patiënt erg moeten braken (het braaksel rook naar ontlasting). Hij heeft zijn navelbreuk moeten reponeren. Na het terugduwen daarvan bleken de klachten voorbij. Zaterdag 9 maart en zondagochtend 10 maart 2013 voelde patiënt zich redelijk.

Op zondagavond kreeg patiënt hevige buikklachten. Hij is per ambulance naar het J te L vervoerd. Het ambulanceritformulier vermeldt daarover het volgende:

“vanaf vrijdag na het terugduwen van een uitstulpende navelbreuk, zwart braken en zwarte ontlasting; bleek klam en zweten. op basis van verhaal scoop and run onderweg een infuus geprikt nog geen pijnstilling kunnen geven. Lijkt een trac dig bloeding of beklemming te zijn.”

2.2.    Patiënt is op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) door de dienstdoende ANIOS (zaak 14/424) onderzocht en beoordeeld. Onder andere is de bloeddruk gemeten en er is een buikfoto gemaakt. In het verslag van de buikfoto staat het volgende:

“Buikklachten. Bolle buik. Drukkend gevoel. Braken. Verslag: Matig beoordeelbare buikoverzichtsopname, niet geheel afgebeeld. Normale luchthoudendheid van de darm. Geen aanwijzing voor vrij lucht. Bolle buik. Forse rechts convexe thoracolumbale scoliose.”

Op het SEH-formulier is het volgende genoteerd:

“ O/Matig ziek ogende patiënt. Zit ongemakkelijk in bed, heeft buikpijn. Geen dyspnoe, geen tachypnoe. Cor: S1, S2, S-

Pulmonaal: VAG bdz

Abdomen iets bol zonder strak gespannen te zijn. Niet duidelijk geprikkeld. Spaarzame peristaltiek, palpatie en percussie pijnlijk onderbuik. Navelbreuk strak gespannen, huid rood, wel gemakkelijk reponibel. RT: spoortje lichte feaces aan handschoen.

Maagsonde ingebracht: maagsap met wat oud bloed.

CAD ingebracht.

Conclusie:

Opname, observatie buikpijnklachten, verdenking beginnende ileus dd klachten bij navelbreuk dd beginnende pancreatitis. Ureum en Hb passen niet bij heftige hoge tractus digestivus bloeding. NPO, maagsonde, 3 liter infuus. Morgen lab herhalen.”

2.3.    Patiënt is vervolgens rond 23.00 uur ter observatie opgenomen op de verpleegafdeling chirurgie. Een dochter van patiënt, zelf internist-nefroloog, heeft die avond overleg gehad met de ANIOS, omdat zij zorgen had over patiënt. Zij heeft aangedrongen op afronding van de diagnostiek en om een aanvullend CT-onderzoek verzocht. De ANIOS heeft de dochter erop gewezen dat patiënt inmiddels onder de verantwoordelijkheid van de chirurg viel. De dochter heeft daarna telefonisch overleg gehad met de chirurg (zaak 14/423), die op dat moment dienst had en niet in het ziekenhuis aanwezig was. De chirurg heeft, nadat hij bij de ANIOS om de laatste waarden van patiënt had verzocht, de dochter te kennen gegeven geen aanleiding te zien voor nader CT-onderzoek.

In de brief aan de huisarts is over de opname conform het SEH-verslag het volgende geschreven:

“Conclusie en beleid:

Opname, observatie buikpijnklachten, verdenking beginnende ileus dd klachten bij navelbreuk dd beginnende pancreatitis. Ureum en Hb passen niet bij heftige hoge tractus digestivus bloeding. NPO, maagsonde, 3 liter infuus. Morgen lab herhalen.”

De chirurg heeft daarop de volgende handgeschreven aantekening gemaakt:

“(…) gesprek met dochter in nacht van zondag op maandag

uitleg dat klinische parameters nu geen aanleiding geven tot acute aanvullende CT.”

De chirurg heeft voorts de volgende aantekening gemaakt in het elektronisch patiëntendossier:

“opname patient zondagavond 10 maart 2013, telef overleg met SEH arts voor observatie buikklachten, nu geen reden voor acute chirurgische interventie

combi kliniek, lab en X-BOZ geen tekenen van perforatie hol orgaan

geen verzoek SEH arts om patient mede te beoordelen

wel op verzoek SEH arts ’s nachts dochter van patient gebeld, dochter verzoekt om beeldvorming

aan dochter uitgelegd dat gezien klinisch stabiele toestand van patient er geen noodzaak is tot acute diagnostiek, nu observatie, bij klinische verslechtering wel verder actie.”

2.4.    Patiënt bleef zich niet lekker voelen. De (in de nacht) dienstdoende verpleegkundige heeft het volgende genoteerd:

“Bij aanvang dienst belde dhr, hij lag niet lekker en heeft pijn. Dhr morfine gegeven en hoger gelegd in bed. Dhr is kliedernat, transpireert hevig.”

(…) “T: 36.1 RR 110/64 p 110 Sat 88%.

MS actief opgezogen ivm misselijkheid, 200cc zwarte/donker bruine vloeistof. Bloeddruk blijft laag, stabiel.

Sat nu 92% met 3 liter O2

Dhr transpireert niet meer, voelt koud aan

T:36.”

2.5.    De verpleegkundige heeft patiënt om 05.00 uur in een diepe septische shock aangetroffen. Zij heeft in het verslag het volgende genoteerd:

“Rond 05.00 uur bij dhr ivm toenemende pijn in de buik

Co niet meetbaar, laag

SEH arts gebeld, door naar ICU (…)”

In de handgeschreven decursus van de dienstdoende arts staat hierover het volgende:

“Gebeld door vpk ivm hypotensie RR 60/40 mmHg.

Wakker geworden met veel buikpijn (…)

A/Pijn rond de navel, heeft het idee verstopt te zitten

Geen thoracale pijn

Geen dyspnoe

(…)

C/ Hypovolemisch shock

                Dd          - maagbloeding

- ileus

- perforatie darm

- AAA”.

Patiënt is vervolgens naar de afdeling Intensive Care (IC) overgebracht voor stabilisatie.

2.6.    Bij CT-onderzoek, verricht om 07.00 uur, is geconstateerd dat sprake was van een dunne darmperforatie bij een beklemde navelbreuk. Het verslag van het onderzoek vermeldt daartoe het volgende:

“Conclusie: beklemde navelbreuk met focale dunne darmperforatie zoals bovenomschreven. Ascites in alle kwadranten. Geen bloeding. Geen aanwijzing voor ischemie. Mogelijk infiltraat dorsobasaal rechter onderkwab.”

Patiënt is met spoed geopereerd (laparotomie). Het aangedane stuk darm ter hoogte van de navelbreuk is verwijderd en er is een side-to-side anastomose gemaakt. Het operatieverslag vermeldt het volgende:

“Het stukje dunne darm ligt net thv de navelbreuk, het beeld met de striemen op de darmlis en de haemorrhagie lijkt het meest te passen bij een perforatie agv een beklemde navelbreuk.”

2.7.    Patiënt is na de operatie opgenomen op de afdeling IC, alwaar hij een sepsis met multi-orgaan falen ontwikkelde.

In de vroege ochtend van 13 maart 2013 heeft een tweede operatie (relaparotomie) plaatsgehad. De dienstdoende anesthesioloog (zaak 14/426) heeft patiënt beademd. Beademing bleek moeilijk omdat patiënt inmiddels ernstig oedemateus was. Bij de operatie is vier liter troebel vocht afgezogen. De anastomose bleek niet te lekken. De circulatie van distale ileumdeel is dubieus gebleken. De buik is na spoeling gesloten.

2.8.    Patiënt kreeg direct na de operatie om 10.30 uur bij het overtillen van de operatietafel naar het bed een circulatiestoornis met een hartstilstand en is na een onsuccesvolle reanimatie om 10.53 uur overleden.

2.9.    Ten tijde van de gebeurtenis was verweerder voorzitter van de twee leden tellende Raad van Bestuur van het J te L. Verweerder heeft als aandachtsgebied ‘kwaliteit en veiligheid’. Dit houdt in dat verweerder één keer in de drie maanden overleg heeft met de Raad van Toezicht over de verbetermogelijkheden van en aangelegenheden betreffende de kwaliteit en de veiligheid van zorg in het J. Wat uit deze overleggen naar voren komt, bespreekt verweerder met het management. In het bijzonder met de medisch managers bespreekt verweerder incidenten(meldingen) en verbetermaatregelen. Verweerder is coauteur van het beleidsdocument ‘Kwaliteit en veiligheid in de patiëntenzorg voorop’ dat op 24 januari 2013 is vastgesteld.

Het protocolbeleid behoort tot de verantwoordelijkheid van de medisch specialisten; zij ontwikkelen protocollen en controleren elkaar op naleving ervan. Verweerder autoriseert protocollen en hij bevindt zich dagelijks op de werkvloer, mede om te bezien hoe de medisch specialisten feitelijk functioneren.

2.10.  Verweerder heeft op 20 maart 2013 op basis van artikel 4a Kwaliteitswet zorginstellingen een calamiteitenmelding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Een calamiteitencommissie heeft onderzoek verricht, hetgeen heeft geresulteerd in een eerste onderzoeksrapport gedateerd 5 juli 2013. Deze rapportage is door IGZ als onvoldoende beoordeeld, waarna een tweede onderzoek heeft plaatsgevonden – zulks met de hulp van twee calamiteitenonderzoekers van het O– en opnieuw een rapport is opgesteld gedateerd 2 december 2013. Dit rapport is voldoende beoordeeld (dat wil zeggen het ziekenhuis heeft voldoende onderzocht en verbetermaatregelen genomen). In vervolg op het calamiteitenonderzoek is een Protocol Hoofdbehandelaarschap opgesteld en heeft een audit op de SEH plaatsgevonden. Door de vakgroepen binnen het ziekenhuis zijn activiteiten ontplooid ten behoeve van bij- en nascholing. Er is aandacht gekomen voor het aanvragen van beeldvormend onderzoek door SEH-artsen en voor het beleid omtrent het beheer van dossiers. De calamiteitencommissie is uitgebreid met een verpleegkundige en een SEH-arts KNMG. Familieleden van patiënten zullen nauwer bij onderzoek worden betrokken.

2.11.  IGZ heeft op 13 mei 2014 de melding als afgehandeld geoordeeld. IGZ heeft het volgende aan verweerder geschreven:

“De inspectie concludeert op grond van uw onderzoek dat de aangelegenheid waarop de melding betrekking heeft, inmiddels zorgvuldig is onderzocht en dat voldoende verbetermaatregelen zijn genomen. De inspectie is van mening dat u als bestuurder zicht heeft op wat er speelt in uw ziekenhuis en dat u voldoende maatregelen treft om de patiëntenzorg te verbeteren. Om die reden ziet de inspectie nu geen aanleiding tot aanvullende (bestuursrechtelijke) maatregelen. Mocht uit de audit van de SEH blijken dat er sprake is van structurele tekortkomingen, dan kan de inspectie alsnog besluiten om maatregelen te treffen. De voortgang van de verbetermaatregelen en de uitkomst van de audit zal worden vervolgd door de accounthouder van uw ziekenhuis.”

2.12.  Op 9 april 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers, de SEH verpleegkundige, de verpleegkundige van de afdeling chirurgie, de ANIOS en de op 13 maart 2013 dienstdoende chirurg. Op 2 mei 2013 hebben klagers gesproken met leden van de calamiteitencommissie. Een tweede gesprek met de ANIOS en genoemde chirurg heeft plaatsgevonden op 22 mei 2013. Op 9 september 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klagers en de Raad van Bestuur. Een vervolggesprek met de Raad van Bestuur vond plaats op 2 oktober 2013. Een gesprek met de anesthesioloog heeft plaatsgevonden op 16 december 2013.

3.       De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.                  is tekortgeschoten in het waarborgen van een systeem van adequate dossiervorming; de dossiervorming is versnipperd en metingen worden niet geregistreerd. Daar komt bij dat het (gehele) medisch dossier betreffende patiënt gedurende de calamiteitenonderzoek niet is veiliggesteld, waardoor de commissie noch klagers over de juiste, volledige, informatie konden beschikken;

2.                  geen of onvoldoende verantwoordelijkheid (in actieve zin) heeft genomen voor de verbetering van de patiëntveiligheid in de regio. Onder verantwoordelijkheid van verweerder heeft de calamiteitencommissie het feitencomplex onvoldoende neergezet door de bronnen (waaronder klagers) niet volledig te benutten;

3.                  onvoldoende noodzakelijke maatregelen heeft getroffen om in dit geval de patiëntveiligheid te kunnen waarborgen. Protocollen voor de SEH zijn er niet en (wel) bestaande protocollen worden door verpleegkundigen noch artsen nageleefd;

4.                  heeft nagelaten tijdig maatregelen te nemen ter voorkoming van herhaling; in dezelfde periode als het onderhavige incident hebben zich nog drie vergelijkbare calamiteiten voorgedaan;

5.                  niet zorgvuldig met klagers als nabestaanden is omgegaan; er is geen adequate begeleiding aangeboden, ze zijn voorzien van onjuiste informatie, het dossier is (deels) achtergehouden en klagers is gedurende een periode van meer dan zes maanden een gesprek geweigerd met de chirurg en de anesthesist;

6.                  informatie aan derden met wie geen behandelrelatie bestond – dit betreft medici van buiten het ziekenhuis die in de (tweede) calamiteitencommissie hebben plaatsgenomen –, heeft verstrekt zonder dat klagers hiervan op de hoogte waren;

7.                  heeft nagelaten een calamiteitenmelding te doen van het feit dat patiënt niet adequaat is beademd tijdens de tweede operatie van 13 maart 2013.

4.       Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft zich op het standpunt gesteld dat klagers ten aanzien van verschillende klachtonderdelen niet als rechtstreeks belanghebbenden kunnen worden aangemerkt en dat klagers niet-ontvankelijk zijn in hun klacht. Hetgeen verweerder wordt verweten, behoort tot zijn managementtaken en ten dien aanzien komt hem grote beleidsvrijheid toe. Bovendien ligt wat hem wordt verweten niet tevens op het deskundigheidsgebied van een arts en in het bijzonder niet op het terrein van een cardioloog, het medisch specialisme van verweerder.

Verweerder heeft tot slot de aan de klacht ten grondslag gelegde stellingen inhoudelijk bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De overwegingen van het college

5.1.    Het meest verstrekkende verweer van verweerder behelst de vraag of klagers als rechtstreeks belanghebbende zijn aan te merken. Zijn klagers dat niet, dan zijn zij immers niet klachtgerechtigd, zo volgt uit artikel 65 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Dit zou betekenen dat klagers niet-ontvankelijk moeten worden verklaard, wat in elk geval zou moeten gelden voor de klachtonderdelen onder 2. en 4., aldus verweerder.

Het college volgt dit betoog van verweerder niet. Daarvoor is ten eerste redengevend dat onder het begrip rechtstreeks belanghebbende als bedoeld in artikel 65, eerste lid onder a, Wet BIG, ook nabestaanden worden begrepen, mits van een veronderstelde toestemming is gebleken. Dit laatste wordt niet in twijfel getrokken. Ten tweede is redengevend dat de klachten zoals door klagers geformuleerd, in het kader van de individuele gezondheidszorg geplaatst kunnen worden, welke eis voortvloeit uit de aard en de strekking van de Wet BIG.

5.2.    Dit neemt evenwel niet weg dat het college vervolgens zal moeten beoordelen of hetgeen verweerder wordt verweten, een handelen of nalaten in zijn hoedanigheid van arts betreft dat in strijd is met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg, een en ander als bedoeld in artikel 47, eerste lid, onder b, Wet BIG. Is dat niet het geval, dan is het gedrag van verweerder niet onderworpen aan het tuchtrecht.

Het college stelt ter beoordeling van dat verweer voorop dat deze zogenoemde ‘tweede tuchtnorm’ op het algemeen maatschappelijk belang ziet en beschouwd wordt als een aanvulling op de eerste norm: zij omvat gedragingen die niet door de eerste tuchtnorm worden bestreken, maar die niettemin in strijd zijn met het algemeen belang gelegen in een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg ( Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 75) . Al enige tijd wordt blijkens de jurisprudentie van zowel de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg als het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg in navolging van de bedoeling van de wetgever (Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 74-76 en 1987/88, 19522, nr. 7, p. 97-98 en Kamerstukken II, 2008/09, 31700 XVI, nr. 89, p. 10 ) aanvaard dat het handelen of nalaten van een geregistreerd beroepsbeoefenaar in diens coördinerende en leidinggevende functie ook onder de tweede tuchtnorm valt, mits sprake is van voldoende weerslag van dat handelen of nalaten op de individuele gezondheidszorg ( CTG 19 april 2011, ECLI:NL: TGZCTG:

2011:YG1057; CTG 14 juni 2012, ECLI:NL:TGZCTG:2012:YG2135; CTG 21 maart 2013, ECLI:NL:TGZCTG:2013:YG2768 ). Deze laatste eis brengt in die zin een beperking in de mogelijkheid bestuurders en directeuren tuchtrechtelijk aan te spreken, doch heeft het doel te voorkomen dat de desbetreffende beroepsbeoefenaar tuchtrechtelijk wordt aangesproken voor keuzes in de bedrijfsvoering waarvoor hem in zijn leidinggevende functie in beginsel beleidsvrijheid toekomt, ook al kunnen die keuzes gevolgen hebben voor de individuele zorgverlening ( CTG 5 juli 2011, ECLI:NL: TGZCTG:

2011: YG1323; CTG 18 oktober 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1454) .

Voorts mag niet uit het oog worden verloren dat de wet de eis stelt dat de desbetreffende beroepsbeoefenaar handelt in de hoedanigheid ter zake waarvan hij een registratie heeft verkregen. Deze eis brengt met zich dat voor een tuchtrechtelijke beoordeling voorwaarde is dat de beroepsbeoefenaar zich heeft begeven op het deskundigheidsterrein dat bij zijn titel hoort (Kamerstukken II 1985/86, 19522, nr. 3, p. 74). Het gaat in dat verband om de titel ‘arts’, ‘tandarts’, ‘verpleegkundige’, enzovoort, als bedoeld in artikel 3 Wet BIG. Anders dan verweerder heeft betoogd, gaat het (dus) niet om de deskundigheid die behoort bij de specialistentitel die de desbetreffende beroepsbeoefenaar op grond van artikel 14 Wet BIG bevoegd is te voeren. In de wetsgeschiedenis wordt als voorbeeld in dat kader genoemd het beheren van patiëntendossiers (Kamerstukken II 1987/88, 19522, nr. 7, p. 98).

Een en ander vindt navolging in de jurisprudentie van zowel de Regionale Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg als het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg ( CTG 19 april 2011, E CLI:NL: TGZCTG:2011:YG1057; RTG Eindhoven 18 maart 2013, ECLI:NL:TGZREIN:2013: 19; CTG 9 april 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:120; CTG 9 april 2015, ECLI:NL: TGZCTG:2015:121 en CTG 9 april 2015, ECLI:NL:

TGZCTG:2015:122 ). In deze jurisprudentie worden ook andere voorbeelden van toetsbare gedragingen genoemd zoals het adequaat reageren op een mislukte operatie of op klachten over het handelen van een beroepsbeoefenaar, het leveren van verantwoorde zorg als bedoeld in artikel 2 Kwaliteitswet zorginstellingen, het (op grond van artikel 4a Kwaliteitswet zorginstellingen) melden van calamiteiten, het inzetten van instrumenten om (vermeend) disfunctioneren van een beroepsbeoefenaar op te sporen of vroegtijdig zichtbaar te maken, het oog hebben op de dossiervoering in meer algemene zin en op de diagnostiek van beroepsbeoefenaren, het nemen van maatregelen ter voorkoming van het maken van slachtoffers door onvoldoende zorgverlening van een beroepsbeoefenaar, het zich laten informeren over misstanden rond een beroepsbeoefenaar en het systematisch bewaken van de kwaliteit van zorg.

5.3.    Wordt een en ander betrokken op hetgeen verweerder wordt verweten, dan moet worden geoordeeld dat klagers ten aanzien van alle klachtonderdelen ontvankelijk zijn. Het door klagers aan verweerder verweten niet adequate en niet zorgvuldige gedrag betreft immers gedrag dat weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Bovendien gaat het om gedragingen die in het algemeen ook op het terrein liggen waarop verweerder de deskundigheid bezit waarvoor hij (als arts) in het BIG-register als bedoeld in artikel 3 Wet BIG is ingeschreven; het gaat – kort samengevat – om dossiervoering, het bieden van verantwoorde zorg, waaronder patiëntveiligheid, protocollering, het adequaat reageren op incidenten en calamiteiten, het omgaan met nabestaanden van een in het (eigen) ziekenhuis overleden patiënt en het waarborgen van het beroepsgeheim. Het verweer van verweerder op dit punt slaagt dus niet.

5.4.    Dit betekent dat het college thans tot een inhoudelijke beoordeling van de klachtonderdelen komt. Daarbij wordt vooropgesteld dat ter beoordeling voorligt of verweerder, gegeven zijn positie van bestuurder van het ziekenhuis met de portefeuille kwaliteit en veiligheid, al datgene heeft gedaan wat in de gegeven omstandigheden van hem op grond van zijn deskundigheid als arts in het belang van een goede uitoefening van gezondheidszorg verwacht mocht worden.

5.5.    Wat het eerste klachtonderdeel betreft – het systeem van dossiervoering – , staat vast dat ten tijde van de opname van patiënt sprake was van een overgangsfase, waarin het poliklinisch deel van het dossier elektronisch werd bijgehouden en het klinisch deel op papier werd bijgehouden. Hoewel het mogelijk is dat in een dergelijke fase stukken zoek raken, heeft het college geen aanwijzingen dat het systeem van dossiervoering in zijn algemeenheid niet voldeed aan de daarvoor geldende maatstaven. De diverse audits en accreditaties hebben geen aanleiding gegeven voor opmerkingen die konden duiden op een (structureel) gebrek. Evenmin heeft het college reden te veronderstellen dat de dossiervoering in het geval van patiënt onder de maat was. Dat op verschillende plaatsen een medisch dossier over patiënt was aangelegd, maakt dit oordeel niet anders; deze manier van vervaardigen is inherent aan het feit dat bij de behandeling verschillende behandelaren betrokken waren. Inmiddels is dit ‘probleem’ opgelost door de invoering van het elektronisch patiëntendossier. Voorts is niet gebleken dat verweerder een persoonlijk verwijt kan worden gemaakt van het feit dat er onduidelijkheid is geweest over het al dan niet tijdelijk in het ongerede raken van een deel van het verpleegkundig dossier. Het klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.6.    Het tweede, derde en vierde klachtonderdeel zien op, kort samengevat, de patiëntveiligheid in het algemeen, de veiligheid van patiënt in het bijzonder en de veiligheid van andere patiënten in het ziekenhuis. Verweerder heeft desgevraagd ter zitting toegelicht op welke wijze hij de kwaliteit en veiligheid van patiënten placht te borgen. Het college heeft hierin geen aanwijzingen kunnen vinden voor het betoog van klagers dat die borging afwezig is en heeft geleid of zal kunnen leiden tot onverantwoorde zorg. In het bijzonder is niet gebleken van een cultuur waarin beroepsbeoefenaren structureel bestaande protocollen naast zich neerleggen. Daarmee is overigens niet gezegd dat de behandeling van patiënt zorgvuldig is geweest. Daarvoor dient echter het handelen van de daarbij betrokken beroepsbeoefenaren te worden beoordeeld en niet het persoonlijk handelen van verweerder. Voorts is in zijn algemeenheid dan wel in het geval van patiënt niet gebleken van onvoldoende protocollering. Dat ten tijde van de behandeling een protocol ‘acute buik’ ontbrak, maakt het handelen nog niet onzorgvuldig; niet iedere medische standaard behoeft in protocollen of richtlijnen te worden vastgelegd. Tot slot is in dit verband van belang dat door verweerder verbetermaatregelen zijn getroffen naar aanleiding van hetgeen zich bij de behandeling van patiënt heeft voorgedaan. Deze maatregelen zijn door IGZ als voldoende beoordeeld. De klachtonderdelen zijn mitsdien ongegrond.

5.7.    Wat de omgang met de nabestaanden betreft, het vijfde klachtonderdeel, staat vast dat met klagers binnen een maand een gesprek is gevoerd, gevolgd door een tweede gesprek in mei 2013, een derde gesprek in september 2013 en een vierde gesprek in oktober 2013. Een vijfde gesprek vond plaats in december 2013. De laatste drie gesprekken kunnen klagers als rijkelijk laat hebben ervaren, wellicht te laat. Het college kan echter niet vaststellen dat verweerder hiervan een persoonlijk verwijt kan worden gemaakt. Er zijn in elk geval geen aanwijzingen voor een opzettelijke obstructie. Eerder lijkt er sprake te zijn van een situatie waarin de emoties van alle betrokken partijen, begrijpelijkerwijs, een rol hebben gespeeld, hetgeen zijn weerslag heeft gehad op de communicatie(mogelijkheden).

5.8.    Wat het zesde klachtonderdeel betreft – de informatieverschaffing aan derden – , staat vast dat in het kader van het tweede calamiteitenonderzoek externe onderzoekers zijn ingeschakeld. Dit waren artsen van het O. Klagers zijn op 10 december 2013 over (de rol van) deze personen geïnformeerd, hetgeen het college in dit verband als zorgvuldig beoordeeld. Er is niet gebleken van enig bezwaar van de zijde van klagers en ook overigens was het voor het onderzoek naar het handelen van de betrokken beroepsbeoefenaren van belang dat het ziekenhuis zich verzekerd wist van deskundige hulp. Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.9.    Het laatste klachtonderdeel ziet op de vraag of aan IGZ had moeten worden gemeld dat zich problemen hadden voorgedaan bij de beademing van patiënt gedurende de operatie van 13 maart 2013. In dat kader zij enerzijds benadrukt dat het doen van een melding over een calamiteit ingevolge artikel 4a Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht is, waarbij calamiteit gedefinieerd wordt als een niet beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt heeft geleid. Anderzijds zij benadrukt dat vaststaat dat het overlijden van patiënt is gemeld. Het is kennelijk de vraag van klagers of binnen de gemelde calamiteit niet ook een aparte melding had moeten worden gedaan over het deelgebied anesthesie. Het college beantwoordt deze vraag ontkennend nu na een dergelijke melding een onderzoek wordt ingesteld waarbij de verleende zorg integraal wordt onderzocht en beoordeeld en volgt aldus het betoog van klagers op dit punt niet.  

Dat de calamiteitencommissie in het tweede rapport zich niet specifiek heeft uitgelaten over de toegepaste anesthesie maakt dat oordeel niet anders. Ook het laatste klachtonderdeel wordt daarom ongegrond geacht.

5.10.  De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 eerste lid, onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

5.11.  Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6.       De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege:

-                     wijst de klacht af;

-                     bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift

 Medisch Contact en ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 13 oktober 2015 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. B. van Ramshorst, dr. C. Keijzer en drs. B.W.J. Bens, leden-arts,

mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. C. Neve, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 24 november 2015 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter

w.g. C. Neve, secretaris