ECLI:NL:TGZCTG:2015:302 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.439

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:302
Datum uitspraak:	17-11-2015
Datum publicatie:	19-11-2015
Zaaknummer(s):	c2014.439
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster heeft verschillende artsen bezocht vanwege lichamelijke klachten. Zij meent dat zij lijdt aan de ziekte van Lyme, zoals ook is vastgesteld door een natuurarts. In dat kader maakt zij de huisarts verschillende verwijten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.439 van:

A., wonende te B., C., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J. Nouta, advocaat te Maastricht,

tegen

F., huisarts, werkzaam te N., verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat a.i. bij VvAA rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 augustus 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen F. - hierna de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 oktober 2014, onder nummer 223/2013 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Van de zijde van de huisarts is een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2014.438, C2014.440, C2014.441 en C2014.442 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2015, waar zijn verschenen klaagster en de huisarts, bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Nouta heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1964, kwam op 31 maart 2010 voor een consult bij verweerster, destijds werkzaam als huisarts in huisartsenpraktijk O. te N..

Klaagster gaf aan veel stress te hebben en een drukkend gevoel op de borst.

Verweerster verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen afwijkingen.

In de periode hierna bezocht klaagster verschillende keren de huisartsenpraktijk in verband met klachten van vermoeidheid, buikpijn en problemen aan de urinewegen.

Op 27 oktober 2011 heeft klaagster telefonisch de huisartsenpraktijk benaderd met het verzoek of zij getest kon worden op de ziekte van Lyme. Dit verzoek werd gehonoreerd.

Op 4 november 2011 kreeg klaagster de uitslag: “Borrelia IgM serum (EIA) negatief; Borrelia IgG serum (EIA) grenswaarde, Borrelia conclusie Aanwezigheid van IgG-antistoffen in zeer lage hoeveelheid. Mogelijk een resttiter van een doorgemaakte infectie of een aspecifieke reactie.”

 Op 7 november 2011 is klaagster doorverwezen naar de internist, de heer D.. Op 29 november 2011 bezocht klaagster D.. Deze concludeerde als volgt:“patiente met multiple klachten die passen in het kader van een chronisch vermoeidheidssyndroom. Hiervoor verwijzing naar de sportarts. Misschien kan zij in aanmerking komen voor onze studie naar de behandeling van het chronisch vermoeidheids syndroom. De vermoeidheid is ook we een van de belangrijkste klachten van patiente. Het verdere laboratoriumonderzoek laat geen aanknopingspunten zien voor een interne oorzaak van haar klachten. Patiente zal de informatie naar aanleiding van onze studie bestuderen en met de sportarts verder bespreken.”

D. schreef klaagster vier weken antibiotica voor, doxycycline twee maal daags 100 mg, hij noteerde dit niet in de brief aan de huisarts.

Klaagster bezocht op 21 december 2011 de sportarts die haar, in het kader van screening voor deelname aan de studie naar het chronisch vermoeidheidssyndroom, doorverwees naar een psycholoog. Een (psychologische) behandeling werd vervolgens niet ingezet.

Op 14 december 2011 bezocht klaagster een waarnemend huisarts in verband met  vermoeidheidsklachten en aspecifieke klachten. Klaagster werd naar een neuroloog verwezen die zij op 9 januari en 9 februari 2012 bezocht. Er werden geen neurologische afwijkingen gevonden.

Op 22 en 27 december 2011 bezocht klaagster verweerster met klachten aan haar schouder en nek. Klaagster gaf aan veel angst en onrust te hebben voor de ziekte van Lyme. In het huisartsenjournaal noteerde verweerster:

“gesprek en uitleg dat we afspreken dat zij graag door wil met de ab kuur, maar dat daar geen med gronden voor izjn, zij zich teveel fixeert op de lyme en op internet, serologie staat in.”  Verweerster schreef een verlenging van de doxycycline 100 mg uit voor twee weken. Tevens kreeg klaagster een herhaling van het serologieonderzoek naar de ziekte van Lyme.

Op 28 december 2011 kreeg klaagster de uitslag van dit onderzoek: “serologisch geen aanwijzingen voor actieve Lyme.”

Op 23 oktober 2012 kwam klaagster op het spreekuur van verweerster in verband met buikpijnklachten. Verweerster verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen aanwijzingen voor buikpathologie. Klaagster kreeg Metamucil voorgeschreven.

In de periode hierna bezocht klaagster diverse keren de huisartsenpraktijk in verband met onder andere buikpijnklachten, misselijkheid en ‘persoonlijkheidsproblematiek’.

Op 12 november 2012 kwam klaagster op consult bij huisarts G.. G. was destijds werkzaam als waarnemend huisarts en later als huisarts in loondienst in huisartsenpraktijk O. te N..

Klaagster gaf aan dat zij buikpijnklachten had. Bij lichamelijk onderzoek vond G. geen afwijkingen en hij stelde een afwachtend beleid voor. Op 21 november 2012 nam klaagster telefonisch contact op met G. met het verzoek om een coloscopie.

G. honoreerde het verzoek van klaagster. De uitslag van de coloscopie vertoonde geen afwijkingen.

Op 17 december 2012 kwam klaagster met een vriendin op het spreekuur van G.. Klaagster gaf aan dat ze veel onbegrepen klachten had, waarvan ze een A4-tje meebracht, en dat ze onderzocht wilde worden op carcinoïd. G. besloot laboratoriumonderzoek naar carcinoïd bij klaagster te laten uitvoeren.

Op 19 december 2012 bezocht klaagster het spreekuur van G.. Klaagster gaf aan dat ze bang was voor een carcinoïd en wilde doorverwezen worden naar de Spoedeisende Hulp. G. vond geen afwijkingen en adviseerde klaagster de laboratoriumuitslagen af te wachten. Die avond is klaagster met buikpijnklachten naar de huisartsenpost (HAP) gegaan. Omdat er geen acute afwijkingen gevonden werden is zij terugverwezen naar huisarts G..

Op 20 december 2012 kwam klaagster voor een consult bij G.. Klaagster gaf aan dat zij last had van nekklachten, buikpijn en pijn op de borst. G. heeft voor klaagster een X-CWK (röntgenfoto cervicale wervelkolom) aangevraagd.

Op 21 december 2012 kreeg klaagster de uitslag van de X-CWK. Deze vertoonde een lichte artrose. In verband met misselijkheid schreef G. domperidon en omeprazol voor. Tevens heeft hij een echo abdomen voor klaagster aangevraagd.

Klaagster nam op 21 en 22 december 2012 contact op met de HAP. In de verslaglegging is genoteerd dat klaagster misselijk was, bang was voor een carcinoïd, nekklachten had en zich niet serieus genomen voelde door de huisarts. Klaagster kreeg diazepam 5 mg voorgeschreven voor haar nekklachten en klaagster werd geadviseerd contact op te nemen met haar eigen huisarts.

Op 24 december 2012 werd een echo abdomen bij klaagster verricht. Op 27 december 2012 kreeg klaagster de uitslag. Behalve enkele haemangiomen in de lever werden geen afwijkingen gevonden.

Op 28 december 2012 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met G. omdat zij een verwijzing wilde naar een specialist.

Op 2 januari 2013 belde klaagster een paar keer naar G. met het verzoek om een spoedverwijzing naar een specialist. G. verwees haar met spoed naar een endocrinoloog (H.) in het I.. Deze vond geen afwijkingen passend bij een carcinoïd.

Op 6 januari 2013 is klaagster naar de HAP gegaan in verband met pijn op de borst. Er werden geen afwijkingen geconstateerd.

Op 28 januari 2013 kwam klaagster voor een consult bij G.. Hij heeft het volgende in het huisartsenjournaal genoteerd: “Specialist heeft haar overtuigd dat ze geen carcinoid heeft. Vervolgens heeft osteopaat haar verteld dat ze chronische lyme heeft. Met name haar nekklachten zouden hier goed bij passen. Lijkt hiervan nu overtuigd. Vraagt wat te doen. Plan: Lyme –eradicatie om hiermee alle discussie te voorkomen.”

G. heeft klaagster een kuur doxycycline voorgeschreven.

In februari 2013 is klaagster naar een andere huisarts overgestapt. Deze verwees klaagster door naar het Lyme Centrum in het J.-ziekenhuis in K. met de vraagstelling: ‘advies behandeling borreliose’.

Klaagster is op 27 februari 2013 onderzocht door internist L. en neuroloog M.. Zij concludeerden geen afwijkingen. In de verslaglegging aan de huisarts beschreven zij de volgende conclusie:

“1) Klachten niet typisch voor Lyme Borreliose, matig hoog risico

2) serologie geheel negatief; heeft 3 keer een doxy kuur gehad van 2 weken (2011-2013)

3) nu geen aanwijzing voor een (actieve) Lyme Borreliose.

Beleid: onzerzijds expectatief. Terugverwijzing huisarts.”

In de periode hierna heeft klaagster afspraken gemaakt met G., L. en M., en D. om hen persoonlijk te vertellen dat door een natuurarts de ziekte van Lyme was vastgesteld. Klaagster heeft tijdens alle afspraken een DVD meegenomen met beelden die zij van de natuurarts had ontvangen als bewijs van de aanwezigheid van de borreliabacterie in haar bloed.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat zij:

1.                een vezelkuurtje heeft gegeven tegen ernstige darmklachten terwijl zij antistoffen in haar

               bloed heeft tegen de Lymebacterie;

2.                twee weken antibiotica heeft gegeven terwijl ze zegt dat klaagster geen Lyme heeft;

3.                de cystevorming van de lastig te bestrijden borrelia heeft bevorderd;

4.                hartkloppingen en pijn op de borst niet serieus heeft genomen en niets heeft ondernomen,      terwijl ze de wetenschap heeft dat klaagster antistoffen tegen Lyme heeft, en dat

               darmklachten, hartkloppingen en pijn op de borst erkende symptomen van Lyme zijn.

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster verzoekt het college -gemotiveerd- om de klacht in alle onderdelen af te wijzen als ongegrond. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bovengenoemd toetsingskader maakt dat het college geen uitspraak zal doen over de op 18 augustus 2014 door klaagster overgelegde gegevens van bloeduitslagen. Nog afgezien van het feit dat deze uitslagen te laat zijn ingediend, staan de uitslagen in te ver verwijderd verband van het handelen van verweerder en kunnen daarom niet bijdragen aan de beoordeling of verweerder een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken gedurende de periode dat er met klaagster een behandelrelatie bestond.

5.2

In het eerste klachtonderdeel verwijt klaagster verweerster dat zij haar een vezelkuurtje heeft voorgeschreven tegen darmklachten, terwijl zij antistoffen in haar bloed had tegen de Lymebacterie. Het college kan klaagster hierin niet volgen.

Uit het medisch dossier en het verweerschrift komt naar voren dat verweerster op goede gronden Metamucil heeft voorgeschreven, door klaagster aangeduid als een vezelkuurtje. Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek heeft verweerster haar beleid in eerste instantie gericht op de werkdiagnose Irritable Bowel Syndrome (prikkelbare darmsyndroom). Het college acht dit verdedigbaar gezien de klachten waarmee klaagster zich presenteerde tijdens het consult van 23 oktober 2012.

In de periode daarvoor waren zowel op klinische als serologische gronden geen aanwijzingen gevonden voor de ziekte van Lyme. Verweerster had bij het voorschrijven van de Metamucil daarom geen rekening hoeven te houden met antistoffen tegen de ziekte van Lyme, nog los van de beantwoording van de vraag of Lyme een contra-indicatie is voor het geven van Metamucil. Het college acht dit klachtonderdeel dan ook ongegrond.

5.3

Voor wat betreft het tweede en derde klachtonderdeel is het college van oordeel dat verweerster eveneens geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Verweerster heeft ter zitting duidelijk gemaakt dat zij de antibioticakuur, die de internist aanvankelijk had voorgeschreven, op goede gronden heeft verlengd. De uitslag van de tweede serologietest op Lyme was nog niet bekend en verweerster kon niet uitsluiten dat in de achterliggende periode een besmetting met de Lymebacterie was opgetreden, rekening houdende met de bosrijke omgeving waarin klaagster woonde.

Dat door het geven van antibiotica cystevorming van de borreliabacterie zou zijn opgetreden kan niet gestaafd worden door een wetenschappelijke onderbouwing. In de eerder verschenen nationale richtlijnen noch in de CBO-richtlijn 2013 over de ziekte van Lyme wordt op geen enkele wijze gesproken over het bevorderen van cystevorming door het geven van antibiotica bij de ziekte van Lyme.

5.4

Voor wat betreft het laatste klachtonderdeel heeft het college niet kunnen vaststellen dat verweerster klaagster niet serieus heeft genomen. Uit het medisch dossier en het verweerschrift is gebleken dat verweerster klaagster zorgvuldig heeft onderzocht toen klaagster, tijdens het consult van 31 maart 2010, zich presenteerde met klachten van stress, pijn op de borst en hartkloppingen. Het college is van oordeel dat, op grond van de klachten die klaagster had, er voor verweerster op dat moment geen reden was om aan de ziekte van Lyme te denken. Het verwijt dat verweerster de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen treft hierdoor geen doel.

5.5

Gezien hetgeen het college hiervoor heeft overwogen moet de klacht in al haar onderdelen ongegrond worden verklaard.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1            In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald. Volgens haar heeft het Regionaal Tuchtcollege een onjuist toetsingskader gehanteerd bij de beoordeling van haar klacht en ten onrechte geen oordeel gegeven over de op 18 augustus 2014 door klaagster aan het Regionaal Tuchtcollege overgelegde gegevens van uitslagen van een bloedonderzoek op 20 februari 2014.

Daarnaast heeft klaagster de huisarts een aantal nieuwe verwijten gemaakt, waaronder dat zij klaagster een kweek op Borrelia burgdorferi s.l. heeft onthouden.

De huisarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Het Centraal Tuchtcollege stelt bij zijn boordeling voorop dat in hoger beroep alleen klachten in beschouwing kunnen worden genomen die ook in de procedure in eerste aanleg aan de orde zijn geweest. Voor zover het (aanvullend) beroepschrift van klaagster  klachten bevat die voor het eerst in hoger beroep naar voren zijn gebracht, kan het Centraal Tuchtcollege daarvan geen kennis nemen. Het Centraal Tuchtcollege zal klaagster in zoverre in haar hoger beroep niet-ontvankelijk verklaren.

4.2    Het Centraal Tuchtcollege merkt in de eerste plaats op dat het Regionaal Tuchtcollege het juiste toetsingskader heeft gebruikt. Naar vaste jurisprudentie van dit college gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.5       Klaagster bezocht de huisarts op 31 maart 2010 met klachten van stress en een drukkend gevoel op de borst. De huisarts heeft lichamelijk onderzoek verricht, maar vond geen afwijkingen. In oktober 2011 heeft de huisarts het verzoek van klaagster om op Lyme te worden getest gehonoreerd en serologie laten verrichten. Nadat de uitslag uitwees dat er in het bloed van klaagster geen antistoffen tegen Lyme aanwezig waren heeft de huisarts klaagster, op haar verzoek, doorverwezen naar een internist. In december 2011 heeft de huisarts, op verzoek van klaagster, de door de internist voorgeschreven Doxycycline kuur met twee weken verlengd.  In die periode was de CBO- richtlijn Lyme 2004 geldend. De huisarts heeft de klachten van klaagster serieus genomen. Zo heeft zij lichamelijk onderzoek verricht en tot twee maal toe serologie laten verrichten. Ook heeft zij de door de internist conform de CBO-richtlijn aanbevolen antibioticakuur op uitdrukkelijk verzoek van klaagster met twee weken verlengd. Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de huisarts met haar handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Verder onderzoek naar de ziekte van Lyme was op grond van de uitslagen niet geïndiceerd, ook al was klaagster het niet eens met de conclusies. Anders dan klaagster kennelijk  meent betekent de omstandigheid dat een natuurgeneeskundig therapeut op 5 maart 2013 schriftelijk heeft verklaard dat klaagster belast is met de ziekte van Lyme en klaagster in die periode over een DVD beschikte waarop de borreliabacterie in haar bloed zou zijn te zien, niet dat de huisarts ten opzichte van haar in 2010/2011 tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.6       Uit de onderbouwing van klaagsters hoger beroep leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klaagster het - kennelijk – niet eens is met, dan wel onvoldoende vertrouwen heeft in de reguliere geneeskunde. Klaagster is ervan overtuigd dat de oorzaak van haar aanhoudende klachten Lyme is. De door klaagster in dat kader overgelegde bloeduitslagen van onderzoek in 2014 zijn afkomstig van een niet gecertificeerd laboratorium zonder CCKL-accreditatie. Deze uitslagen -daargelaten of en in hoeverre deze als betrouwbaar kunnen worden aangemerkt- maken het oordeel dat de huisarts in 2010/2011 niet tekort is geschoten in de zorg die zij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten, niet anders. Verder heeft klaagster, zowel in haar aanvullend hoger beroepschrift als ter gelegenheid van de mondelinge behandeling uit verschillende artikelen, onderzoeken en de concept CBO-richtlijn (die in 2013 van kracht is geworden) geciteerd. Laatstgenoemde richtlijn is een zeer lijvig document met een moeizame totstandkomingsgeschiedenis die ten tijde van het handelen dat ter toets voorligt, niet gold.  Ten aanzien van de overige artikelen en onderzoeken (waaronder de ILADS-richtlijn uit 2003, de PLEASE-studie en de EMBERS Monkey Study) overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de huisarts niet gehouden was deze documenten als uitgangspunt voor haar handelen te nemen, nog daargelaten dat klaagster niet heeft kunnen duiden tot welk ander handelen van de huisarts dit zou hebben moeten leiden.

4.7       Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in het beroep voor zover dit de voor het eerst in hoger beroep naar voren gebrachte verwijten betreft;

verwerpt het beroep voor het overige.        

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en drs. F.M.M. van Exter, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 november 2015.                Voorzitter   w.g.                     Secretaris   w.g.