ECLI:NL:TGZCTG:2015:301 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2014.438

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2015:301
Datum uitspraak:	17-11-2015
Datum publicatie:	19-11-2015
Zaaknummer(s):	c2014.438
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen internist. Klaagster heeft verschillende artsen bezocht vanwege lichamelijke klachten. Zij meent dat zij lijdt aan de ziekte van Lyme, zoals ook is vastgesteld door een natuurarts. In dat kader maakt zij de internist verschillende verwijten. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.438 van:

A., wonende te B., C., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. J. Nouta, advocaat te Maastricht,

tegen

D., internist, werkzaam te E., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. V.C.A.A.V. Daniëls, advocaat bij de VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 augustus 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen D. - hierna de internist - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 oktober 2014, onder nummer 222/2013 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Van de zijde van de internist is een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2014.439, C2014.440, C2014.441 en C2014.442 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 17 september 2015, waar zijn verschenen klaagster en de internist, bijgestaan door hun gemachtigden. Mr. Nouta heeft de standpunten van klaagster toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken, waaronder het medisch dossier, en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1964, kwam op 31 maart 2010 voor een consult bij de huisarts, mevrouw F.. Klaagster gaf aan veel stress te hebben en een drukkend gevoel op de borst. F. verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen afwijkingen.

In de periode hierna bezocht klaagster verschillende keren de huisartsenpraktijk in verband met klachten van vermoeidheid, buikpijn en problemen aan de urinewegen.

Op 27 oktober 2011 heeft klaagster telefonisch de huisartsenpraktijk benaderd met het verzoek of zij getest kon worden op de ziekte van Lyme. Dit verzoek werd gehonoreerd.

Op 4 november 2011 kreeg klaagster de uitslag: “Borrelia IgM serum (EIA) negatief; Borrelia IgG serum (EIA) grenswaarde, Borrelia conclusie Aanwezigheid van IgG-antistoffen in zeer lage hoeveelheid. Mogelijk een resttiter van een doorgemaakte infectie of een aspecifieke reactie.”

Op 7 november 2011 is klaagster doorverwezen naar verweerder. Op 29 november 2011 bezocht klaagster verweerder. Deze concludeerde als volgt:

“ patiente met multiple klachten die passen in het kader van een chronisch vermoeidheidssyndroom. Hiervoor verwijzing naar de sportarts. Misschien kan zij in aanmerking komen voor onze studie naar de behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom. De vermoeidheid is ook een van de belangrijkste klachten van patiente. Het verdere laboratoriumonderzoek laat geen aanknopingspunten zien voor een interne oorzaak van haar klachten. Patiente zal de informatie naar aanleiding van onze studie bestuderen en met de sportarts verder bespreken.”

Verweerder schreef klaagster vier weken antibiotica voor, doxycycline twee maal daags 100 mg, hij noteerde dit niet in de brief aan de huisarts.

Klaagster bezocht op 21 december 2011 de sportarts die haar, in het kader van screening voor deelname aan de studie naar het chronisch vermoeidheidssyndroom, doorverwees naar een psycholoog. Een (psychologische) behandeling werd vervolgens niet ingezet.

Op 14 december 2011 bezocht klaagster een waarnemend huisarts in verband met  vermoeidheidsklachten en aspecifieke klachten. Klaagster werd naar een neuroloog verwezen die zij op 9 januari en 9 februari 2012 bezocht. Er werden geen neurologische afwijkingen gevonden.

Op 22 en 27 december 2011 bezocht klaagster huisarts F. met klachten aan haar schouder en nek. Klaagster gaf aan veel angst en onrust te hebben voor de ziekte van Lyme. In het huisartsenjournaal noteerde F.:

“gesprek en uitleg dat we afspreken dat zij graag door wil met de ab kuur, maar dat daar geen med gronden voor zijn, zij zich teveel fixeert op de lyme en op internet, serologie staat in.”

F. schreef een verlenging van de doxycycline 100 mg uit voor twee weken. Tevens kreeg klaagster een herhaling van het serologieonderzoek naar de ziekte van Lyme.

Op 28 december 2011 kreeg klaagster de uitslag van dit onderzoek: “serologisch geen aanwijzingen voor actieve Lyme.”

Op 23 oktober 2012 kwam klaagster op het spreekuur van F. in verband met buikpijnklachten. F. verrichtte lichamelijk onderzoek maar vond geen aanwijzingen voor buikpathologie. Klaagster kreeg Metamucil voorgeschreven.

In de periode hierna bezocht klaagster diverse keren de huisartsenpraktijk in verband met onder andere buikpijnklachten misselijkheid en ‘persoonlijkheidsproblematiek’.

Op 12 november 2012 kwam klaagster op consult bij huisarts G.. Klaagster gaf aan dat zij buikpijnklachten had. Bij lichamelijk onderzoek vond G. geen afwijkingen en hij stelde een afwachtend beleid voor. Op 21 november 2012 nam klaagster telefonisch contact op met G. met het verzoek om een coloscopie.

G. honoreerde het verzoek van klaagster. De uitslag van de coloscopie vertoonde geen afwijkingen.

Op 17 december 2012 kwam klaagster met een vriendin op het spreekuur van G.. Klaagster gaf aan dat ze veel onbegrepen klachten had, waarvan ze een A4-tje meebracht, en dat ze onderzocht wilde worden op carcinoïd. G. besloot laboratoriumonderzoek naar carcinoïd bij klaagster te laten uitvoeren.

Op 19 december 2012 bezocht klaagster het spreekuur van G.. Klaagster gaf aan dat ze bang was voor een carcinoïd en wilde doorverwezen worden naar de Spoedeisende Hulp. G. vond geen afwijkingen en adviseerde klaagster de laboratoriumuitslagen af te wachten. Die avond is klaagster met buikpijnklachten naar de huisartsenpost (HAP) gegaan. Omdat er geen acute afwijkingen gevonden werden is zij terugverwezen naar huisarts G..

Op 20 december 2012 kwam klaagster voor een consult bij G.. Klaagster gaf aan dat zij last had van nekklachten, buikpijn en pijn op de borst. G. heeft voor klaagster een X-CWK (röntgenfoto cervicale wervelkolom) aangevraagd.

Op 21 december 2012 kreeg klaagster de uitslag van de X-CWK. Deze vertoonde een lichte artrose. In verband met misselijkheid schreef G. domperidon en omeprazol voor. Tevens heeft hij een echo abdomen voor klaagster aangevraagd.

Klaagster nam op 21 en 22 december 2012 contact op met de HAP. In de verslaglegging is genoteerd dat klaagster misselijk was, bang was voor een carcinoïd, nekklachten had en zich niet serieus genomen voelde door de huisarts. Klaagster kreeg diazepam 5 mg voorgeschreven voor haar nekklachten en klaagster werd geadviseerd contact op te nemen met haar eigen huisarts.

Op 24 december 2012 werd een echo abdomen bij klaagster verricht. Op 27 december 2012 kreeg klaagster de uitslag. Behalve enkele haemangiomen in de lever werden geen afwijkingen gevonden.

Op 28 december 2012 heeft klaagster telefonisch contact opgenomen met G. omdat zij een verwijzing wilde naar een specialist.

Op 2 januari 2013 belde klaagster een paar keer naar G. met het verzoek om een spoedverwijzing naar een specialist. G. verwees haar met spoed naar een endocrinoloog (H.) in het I.. Deze vond geen afwijkingen passend bij een carcinoïd.

Op 6 januari 2013 is klaagster naar de HAP gegaan in verband met pijn op de borst. Er werden geen afwijkingen geconstateerd.

Op 28 januari 2013 kwam klaagster voor een consult bij G.. Hij heeft het volgende in het huisartsenjournaal genoteerd: “Specialist heeft haar overtuigd dat ze geen carcinoïd heeft. Vervolgens heeft osteopaat haar verteld dat ze chronische lyme heeft. Met name haar nekklachten zouden hier goed bij passen. Lijkt hiervan nu overtuigd. Vraagt wat te doen. Plan: Lyme –eradicatie om hiermee alle discussie te voorkomen.”

G. heeft klaagster een kuur doxycycline voorgeschreven.

In februari 2013 is klaagster naar een andere huisarts overgestapt. Deze verwees klaagster door naar het Lyme Centrum in het J.-ziekenhuis in K. met de vraagstelling: ‘advies behandeling borreliose’.

Klaagster is op 27 februari 2013 onderzocht door internist L. en neuroloog M.. Zij concludeerden geen afwijkingen. In de verslaglegging aan de huisarts beschreven zij de volgende conclusie:

“1) Klachten niet typisch voor Lyme Borreliose, matig hoog risico

2) serologie geheel negatief; heeft 3 keer een doxy kuur gehad van 2 weken (2011-2013)

3) nu geen aanwijzing voor een (actieve) Lyme Borreliose.

Beleid: onzerzijds expectatief. Terugverwijzing huisarts.”

In de periode hierna heeft klaagster afspraken gemaakt met G., L. en M., en verweerder om hen persoonlijk te vertellen dat door een natuurarts de ziekte van Lyme was vastgesteld. Klaagster heeft tijdens alle afspraken een DVD meegenomen met beelden die zij van de natuurarts had ontvangen als bewijs van de aanwezigheid van de borreliabacterie in haar bloed.

3.         HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij:

1.                een foute diagnose ME heeft gesteld terwijl er antistoffen tegen de Lymebacterie zijn

               aangetoond;

2.                twee weken antibiotica heeft gegeven terwijl hij beweert dat klaagster niet de ziekte van

Lyme heeft;

3.                de cystevorming van de borreliabacterie heeft laten toenemen;

4.                geen actie heeft ondernomen toen klaagster doodziek was terwijl op een DVD de

               borreliabacteria te zien was in haar bloed.

4.         HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder verzoekt het college -gemotiveerd- om de klacht in alle onderdelen af te wijzen als ongegrond. Op het verweer wordt zo nodig in het navolgende ingegaan.

5.         DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Bovengenoemd toetsingskader maakt dat het college geen uitspraak zal doen over de op 18 augustus 2014 door klaagster overgelegde gegevens van bloeduitslagen. Nog afgezien van het feit dat deze uitslagen te laat zijn ingediend, staan de uitslagen in te ver verwijderd verband van het handelen van verweerder en kunnen daarom niet bijdragen aan de beoordeling of verweerder een tuchtrechtelijk verwijt valt te maken gedurende de periode dat er met klaagster een behandelrelatie bestond.

5.2

In het eerste klachtonderdeel verwijt klaagster verweerder dat hij ten onrechte de diagnose ME heeft gesteld terwijl er sprake was van antistoffen tegen de Lymebacterie. Verweerder heeft hier tegenover gesteld op welke gronden hij tot de conclusie is gekomen dat de klachten waarmee klaagster zich bij hem presenteerde zijns inziens pasten binnen een chronisch vermoeidheidssyndroom. Het college stelt vast dat verweerder gemotiveerd heeft aangegeven waarom het doen van een vervolgserumonderzoek in het kader van de ziekte van Lyme niet zinvol was, namelijk omdat de eerdere serologie, afgenomen bij reeds langdurige klachten van klaagster, negatief was. Zouden deze lang bestaande klachten zijn veroorzaakt door de ziekte van Lyme dan zou deze eerdere serologie positief hebben moeten uitvallen. De uitslag ‘grenswaarde’ van de IgG serum titer is geduid als een aspecifieke reactie. Er waren geen specifieke antistoffen tegen Lyme aanwezig. Vervolgens heeft verweerder de klachten van klaagster breder bekeken en getoetst aan de criteria van het chronisch vermoeidheidssyndroom en de conclusie getrokken dat, medisch objectiveerbaar getoetst, dit een passende diagnose was, waarna hij haar naar een sportarts heeft verwezen. Het college komt op grond van de door verweerder beschreven werkwijze ten aanzien van de door hem verrichte diagnostiek tot het oordeel dat hij, bij exclusie van diagnoses waarvoor hij geen medisch objectiveerbare gronden zag, verdedigbaar heeft gehandeld en er aldus voor het gestelde tuchtrechtelijke verwijt geen ruimte is.

5.3

Het tweede en derde klachtonderdeel zien op het gegeven dat verweerder klaagster, ondanks dat hij had vastgesteld dat zij niet leed aan de ziekte van Lyme, antibiotica heeft voorgeschreven, en, zo heeft klaagster onder klachtonderdeel 3 aangegeven, daarmee de cystevorming van de borreliabacterie heeft bevorderd. Het college constateert allereerst dat verweerder, zo heeft hij in het verweerschrift aangegeven, de door hem verstrekte antibioticakuur van vier weken niet heeft vermeld in de brief aan de huisarts, een omissie die zonder consequenties blijft.

Verweerder heeft naar voren gebracht dat zijn motivatie voor het geven van vier weken doxycycline aan klaagster erin was gelegen dat klaagster hier uitdrukkelijk om verzocht. Verder heeft hij gesteld dat een dergelijke proefbehandeling wel vaker wordt gegeven vanwege minimale bijwerkingen en kosten. Een eventuele Lymebacterie zou met een dergelijke kuur afdoende moeten zijn behandeld. Het gegeven dat deze behandeling geen effect heeft gesorteerd bevestigt de eerder door verweerder getrokken conclusie. Het college is op grond van het voorgaande van oordeel dat in het handelen van verweerder, het voorschrijven van een antibioticakuur op verzoek van klaagster om uit te sluiten dat er sprake was van de ziekte van Lyme, geen medisch relevant tuchtrechtelijk verwijt gezien kan worden. De stelling van klaagster dat doxycycline een cystebevorderende werking van de borreliabacterie heeft, berust vanuit de reguliere geneeskunde niet op een wetenschappelijk onderbouwd, medisch juist oordeel, zodat hierin geen argument is te vinden op grond waarvan verweerder van het voorschrijven van een dergelijke kuur had moeten afzien. Klachtonderdeel twee en drie falen derhalve.

5.4

Het laatste klachtonderdeel behelst de klacht dat verweerder geen actie heeft ondernomen toen klaagster erg ziek was terwijl op een DVD de borreliabacterie was te zien in haar bloed. Vastgesteld kan worden dat klaagster, geruime tijd nadat verweerder haar had terugverwezen naar de huisarts, zelf een afspraak op de polikliniek bij verweerder heeft gemaakt en hier vertelde dat een natuurgenees-kundige alsnog de diagnose van chronische Lyme had vastgesteld. Zij heeft aan verweerder een DVD overhandigd die hij na het consult heeft getracht te bekijken, zonder resultaat. Verweerder heeft aangegeven dat klaagster tijdens het gesprek vanuit zijn klinische blik niet doodziek imponeerde.

Het college overweegt allereerst dat tijdens het gesprek van 1 mei 2013 geen sprake meer was van een behandelrelatie tussen klaagster en verweerder en op grond daarvan verweerder al niet gehouden was tot een behandeling. Ook bezijden een behandelrelatie was er voor verweerder evenmin sprake van een situatie van acute medische nood die hem noopte tot enig medisch handelen. Verweerder heeft de tijd genomen voor een gesprek met klaagster, een DVD (waarvan niet vastgesteld is kunnen worden dat de daarop vermelde data van klaagster zijn) in ontvangst genomen en uitgelegd dat hij vanuit zijn vakgebied niet een oordeel kon geven over een methode die niet in de reguliere geneeskunde bekend is. In voormeld handelen van verweerder ziet het college geen tuchtrechtelijk relevant verwijtbaar gedrag.

Deze klacht faalt eveneens.

5.5

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is.

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het hoger beroep

4.1    In hoger beroep heeft klaagster haar klacht herhaald. Volgens haar heeft het Regionaal Tuchtcollege een onjuist toetsingskader gehanteerd bij de beoordeling van haar klacht en ten onrechte geen oordeel gegeven over de op 18 augustus 2014 door klaagster aan het Regionaal Tuchtcollege overgelegde gegevens van uitslagen van een bloedonderzoek op 20 februari 2014.

De internist heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Het Centraal Tuchtcollege merkt in de eerste plaats op dat het Regionaal Tuchtcollege het juiste toetsingskader heeft gebruikt. Naar vaste jurisprudentie van dit college gaat het om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.4       Klaagster bezocht de internist in november 2011 na verwijzing door haar huisarts met vraagstelling ziekte van Lyme. In die periode was de CBO- richtlijn Lyme 2004 geldend. De internist heeft de klachten van klaagster serieus genomen. Zo heeft hij een anamnese afgenomen en aanvullend laboratoriumonderzoek verricht. De huisarts had al serologie verricht waaruit naar voren kwam dat in het bloed van klaagster geen antistoffen tegen Lyme aanwezig waren. De internist  heeft geconcludeerd dat de multipele klachten van klaagster pasten in het kader van het chronisch vermoeidheidssyndroom en klaagster doorverwezen naar een sportarts. Omdat bij klaagster sprake was van onrust heeft hij haar - op haar uitdrukkelijk verzoek - vier weken antibiotica conform de CBO-richtlijn voorgeschreven. Evenals het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de internist met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Verder onderzoek naar de ziekte van Lyme was op grond van de uitslagen niet geïndiceerd, ook al was klaagster het niet eens met de conclusies. Anders dan klaagster kennelijk  meent betekent de omstandigheid dat een natuurgeneeskundig therapeut op 5 maart 2013 schriftelijk heeft verklaard dat klaagster belast is met de ziekte van Lyme en klaagster in die periode over een DVD beschikte waarop de borreliabacterie in haar bloed zou zijn te zien, niet dat de internist ten opzichte van haar in 2011 tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

4.5       Uit de onderbouwing van klaagsters’ hoger beroep leidt het Centraal Tuchtcollege af dat klaagster het - kennelijk – niet eens is met, dan wel onvoldoende vertrouwen heeft in de reguliere geneeskunde. Klaagster is ervan overtuigd dat de oorzaak van haar aanhoudende klachten Lyme is. De door klaagster in dat kader overgelegde bloeduitslagen van onderzoek in 2014 zijn afkomstig van een niet gecertificeerd laboratorium zonder CCKL-accreditatie. Deze uitslagen -daargelaten of en in hoeverre deze als betrouwbaar kunnen worden aangemerkt- maken het oordeel dat de internist in 2011 niet tekort is geschoten in de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten, niet anders. Verder heeft klaagster, zowel in haar aanvullend hoger beroepschrift als ter gelegenheid van de mondelinge behandeling uit verschillende artikelen, onderzoeken en de concept CBO-richtlijn (die in 2013 van kracht is geworden) geciteerd. Laatstgenoemde richtlijn is een zeer lijvig document met een moeizame totstandkomingsgeschiedenis die ten tijde van het handelen dat ter toets voorligt, niet gold.  Ten aanzien van de overige artikelen en onderzoeken (waaronder de ILADS-richtlijn uit 2003, de PLEASE-studie en de EMBERS Monkey Study) overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de internist niet gehouden was deze documenten als uitgangspunt voor zijn handelen te nemen, nog daargelaten dat klaagster niet heeft kunnen duiden tot welk ander handelen van de internist dit zou hebben moeten leiden.

4.6       Voor het overige heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. A.R.O. Mooy en

mr. M. Wigleven, leden-juristen en dr. R. Heijligenberg en drs. F.M.M. van Exter, leden- beroepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 november 2015.   Voorzitter   w.g.                     Secretaris  w.g.