ECLI:NL:TGZRAMS:2013:73 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2013/173

ECLI:	ECLI:NL:TGZRAMS:2013:73
Datum uitspraak:	17-12-2013
Datum publicatie:	17-12-2013
Zaaknummer(s):	2013/173
Onderwerp:	Onvoldoende informatie
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klagers verwijten de arts dat hij in het kader van de NODO procedure naar aanleiding van het overlijden van hun minderjarige zoontje onzorgvuldig heeft gehandeld, onder andere door zonder toestemming van de klagers een sectie op het lichaam te hebben verricht. Gegrond, waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 mei 2013 binnengekomen klacht van:

1.        A,

2.        B,

wonende te C,

k l a g e r s,

gemachtigde mr. F.M. Oudolf, advocaat te Amsterdam,

tegen

D, forensisch arts,

wonende te E

werkzaam te C,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. L. Beij, verbonden aan Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het verweerschrift met de bijlage;

-                     de brief van 11 oktober 2013 van mr. I.P.C. Sindram, binnengekomen d.d. 11 oktober 2013 in de zaak 13/174;

-                     de brief van 16 oktober met bijlage van mr. F.M. Oudolf, binnengekomen d.d. 17 oktober 2013.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 22 oktober 2013 tezamen behandeld ( ex artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) met de samenhangende klacht van klagers tegen F ( bekend onder zaaknummer 13/174).

Partijen waren aanwezig, met uitzondering van klager sub 1. Klaagster sub 2 werd bijgestaan door mr. Oudolf voornoemd en verweerster door mr. Beij voornoemd. Zij hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnota’s die aan het college zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan.

2.1       Klagers zijn de ouders van G, geboren op augustus 2008. was sinds zijn geboorte lichamelijk en geestelijk gehandicapt. Op 7 december 2012 is G omstreeks 05.30 uur koud (en levenloos) in zijn bedje door zijn moeder aangetroffen. De moeder heeft direct 112 gebeld en getracht G te reanimeren in afwachting van de komst van de hulpdiensten. G is vervolgens met de ambulance naar het H overgebracht. Als officieel tijdstip van overlijden is 06.44 uur genoteerd.

2.2       Verweerster was destijds werkzaam als forensisch arts bij de I te C en tevens als ‘NODO-forensisch arts’. In deze functie kon zij worden opgeroepen voor lichamelijk onderzoek van een minderjarige in de zogeheten ‘NODO-procedure’, wat staat voor ‘Nader Onderzoek naar de Doodsoorzaak van minderjarigen’.

2.3       Op 7 december 2012 werd verweerster na een telefonische melding van de kinderarts van het H betrokken bij het onderzoek naar de doodsoorzaak van G. Zij heeft in dat kader, na overleg daartoe met de NODO-kinderarts (J), in het H met de ouders van G gesproken. Verweerster heeft verteld dat in verband met ‘een op de wet gegronde procedure’ nader onderzoek naar de doodsoorzaak van G noodzakelijk was. Dat nader onderzoek hield een uitwendige schouw in en eventueel een obductie. Tevens heeft zij verteld dat G voor dat onderzoek moest worden overgebracht naar het K, hetgeen kort erna heeft plaatsgevonden. De ouders zijn in C gebleven.

2.4       Diezelfde ochtend heeft verweerster in samenwerking met J de uitwendige schouw van het lichaam van G verricht in het K. Aanvullend beeldvormend onderzoek is verricht door radioloog L. Verweerster heeft via de telefoon een uitgebreide anamnese afgenomen bij de moeder. De schouw noch het beeldvormend onderzoek leverde een definitieve doodsoorzaak op. Vervolgens hebben verweerster en J via de telefoon met de moeder gesproken. In dat telefoongesprek heeft J zich voorgesteld en de moeder in kennis gesteld van het feit dat nog een obductie nodig was. Aan de orde is gekomen dat moeder tegen de obductie opzag.

2.5       Later die dag is door NODO-patholoog M een obductie van het lichaam en de hersenen van G verricht.

2.6       De ouders hebben om 22.45 uur het lichaam van G teruggezien. Zij zijn toen zeer geschrokken van de uiterlijke toestand van G.

2.7       Een week later – op 14 december 2012 - heeft verweerster telefonisch contact opgenomen met de ouders om te informeren hoe het met de familie ging en om een eindgesprek te plannen waarin de uitslagen van de verschillende onderzoeken zouden worden besproken. Verweerster kreeg vervolgens te horen dat de ouders erg geschrokken waren van de toestand waarin G na de onderzoeken verkeerde. Verweersterheeft hierop haar excuses aangeboden. Vervolgens heeft zij J ingelicht over de ervaring van de ouders met het weerzien van G.

2.8       Op 17 december 2012 heeft J telefonisch contact opgenomen met de moeder. In dat gesprek is aan de orde gekomen dat de ouders eigenlijk geen obductie wilden en het gevoel hadden gehad geen keuze te hebben ten aanzien van de obductie. Voorts is aan de orde gekomen dat zowel verweerster als J een andere voorstelling van zaken heeft gegeven over de gevolgen van obductie voor het lichaam en het weerzien met G. J heeft een nadere toelichting gegeven en beloofd een afspraak te maken voor het nagesprek.

2.9       Vanwege hun nare ervaring heeft de oma van moederszijde N benaderd. Op 29 december 2012 verscheen een artikel over de ervaring van de ouders.

2.10     Op 7 februari 2013 heeft in het K het eindgesprek met klagers plaatsgevonden. Aanwezig waren de moeder, de oma (moederszijde), advocaat mr. Oudolf, de behandelend kinderarts (O), verweerster, J en het hoofd van de I (P). De ouders is op dat moment de doodsoorzaak meegedeeld. Voorts is gesproken over de zeer nare ervaring van klagers omtrent de procedure en de confrontatie met het lichaam van G na de obductie. Voor zover hier relevant staat in het gespreksverslag het volgende:

“Enkele stukjes van de organen zijn onderzocht voor weefselonderzoek (…). Dit onderzoek toonde afwijkingen in de longen: 1. een longontsteking in de rechter long, 2. vochtophoping (stuwing) in de long, 3. een laag aantal longblaasjes wat duidt op een milde onderontwikkeling van de longen (die heeft waarschijnlijk altijd al bestaan). (…) De conclusie van obductie en van de  kweken is dat de longontsteking zeer waarschijnlijk de oorzaak van overlijden is geweest. (…)

Moeder geeft aan weinig informatie te hebben gekregen over de NODO procedure en geen obductie te hebben gewild en geen toestemming hiervoor te hebben gegeven. (…)

Moeder geeft aan dat niet verteld is dat bij een obductie de hersenen niet teruggeplaatst zouden worden: dit is inderdaad niet uitdrukkelijk benoemd naar de ouders toe, noch door D (verweerster – toev. college) noch door. J, hetgeen zeer te betreuren is. (…)

Moeder vertelt hoe verschrikkelijk verminkt G eruit zag toen zij hem weer terug zag in het uitvaartcentrum. Met name het litteken op zijn voorhoofd was verschrikkelijk om te zien. D en. J hadden beiden aangegeven dat er behalve het litteken op borst/buik en op het achterhoofd bij de haarlijn niks van te zien zou zijn, maar ouders herkenden G niet meer. (…)

Ouders hebben de hele NODO-procedure als verschrikkelijk ervaren, het feit dat je kind bij je weg gehaald wordt en pas na vele uren weer terug is, terwijl je niet weet wat er allemaal gebeurt, alsof het niet meer jouw kind is. (…)

Ouders hebben niet het gevoel goed ingelicht te zijn geweest gedurende deze periode.”

3. De klacht en het standpunt van klagers

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1.                  heeft voorgewend dat klagers toestemming voor obductie zouden hebben gegeven, terwijl dit niet het geval was;

2.                  klagers niet heeft geïnformeerd over de aard van het onderzoek (het NODO) en de implicaties dan wel gevolgen daarvan wat het stoffelijk overschot van G betreft;

3.                  klagers niet heeft gewaarschuwd voor de hereniging met en het weerzien van hun kind en hen aldus heeft blootgesteld aan een zeer ernstige en traumatiserende, want choquerende, confrontatie.

4.    Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen ten dele bestreden. Zij heeft erkend de ouders onvoldoende te hebben geïnformeerd over de obductie en de gang van zaken betreffende de toestemming voor obductie. Zij betreurt dat zeer. Zij en haar collega’s hebben lering uit het gebeurde getrokken voor de toekomst. Verweerster heeft ervoor gekozen zich in deze tuchtrechtelijke procedure toetsbaar op te stellen.

5. De overwegingen van het college

5.1       Ter toetsing staat of verweerster bij haar beroepsmatig handelen tijdens en in verband met de ‘NODO-procedure’ is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de kennis en ervaring ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2       De NODO-procedure is vervat in artikel 10a van de Wet op de lijkbezorging (WLB). Deze regeling is op 1 oktober 2012 in werking getreden (Sbt. 2012, 403). Uit artikel 10a, eerste lid, WLB vloeit een verplichting van de behandelend arts tot overleg over het overlijden van de minderjarige met de gemeentelijke lijkschouwer (forensisch arts) voort. De behandelend arts dient de wettelijk vertegenwoordigers van de minderjarige van dit overleg in kennis te stellen. Blijkt de gemeentelijke lijkschouwer van een onverklaard overlijden - dat wil zeggen er is geen sprake van een duidelijke oorzaak voor het overlijden en het overlijden werd niet verwacht - dan volgt er een (telefonische) melding van de gemeentelijke lijkschouwer aan de NODO-forensisch arts. Hiermee neemt het eigenlijke NODO-onderzoek een aanvang. Het onderzoek bestaat uit een lijkschouw door de NODO-forensisch arts en nader ander onderzoek naar de doodsoorzaak door de NODO-forensisch arts en de NODO-kinderarts (bijvoorbeeld het afnemen van lichaamsmateriaal), zo nodig gevolgd door een obductie door de NODO-patholoog.

De bevoegdheid voor het uitvoeren van het NODO-onderzoek volgt rechtstreeks uit artikel 10a, tweede lid, WLB. Artikel 10a, tweede lid, WLB luidt als volgt:

“ 2. De gemeentelijke lijkschouwer kan, na de minderjarige te hebben geschouwd, in afwijking van artikel 10, eerste lid , zorg dragen voor een nader onderzoek naar de doodsoorzaak. Een nader onderzoek vindt niet plaats, indien de lijkschouwer vermoedt dat het overlijden het gevolg is van een strafbaar feit.”

Voor het nader (uitwending) onderzoek is geen voorafgaande toestemming van de ouders vereist. Voor het verrichten van een obductie is dat anders. Artikel 72, tweede lid, WLB stelt voor het uitvoeren van een obductie de eis van een voorafgaande toestemming van de ouders. Ingevolge artikel 74 WLB kan bij gebreke van toestemming van de ouders aan de rechtbank (de kinderrechter) vervangende toestemming worden gevraagd.

De werkwijze rondom de NODO-procedure is nader uitgewerkt in de richtlijn ‘NODO-procedure, de praktische uitwerking’, goedgekeurd door de samenwerkende beroepsgroepen en vastgesteld in februari 2012 door Q. Het onderzoek wordt verricht in een daarvoor ingericht centrum (thans zijn er twee NODO-centra: in het H en in het K). Gedurende de gehele procedure heeft de NODO-forensisch arts de leiding en eindverantwoordelijkheid. Zodra de NODO-forensisch arts besluit de NODO-procedure te starten, schakelt hij/zij het NODO-team in. De NODO-forensisch arts zorgt ervoor dat alle gegevens in het NODO-dossier worden opgenomen en fungeert als aanspreekpunt voor de behandelend artsen. De NODO-forensisch arts kan deze rol (tijdelijk) mede laten vervullen door de NODO-kinderarts. Het is ook de NODO-forensisch arts die in principe een gesprek met de ouders voert over de omstandigheden rondom het overlijden en het aantreffen van het kind evenals over de te volgen procedure en het verkrijgen van toestemming voor zover obductie noodzakelijk is.

5.3       Het wettelijk kader in ogenschouw genomen en toegesneden op deze casus, kan worden vastgesteld dat een duidelijke oorzaak voor het onverwachte overlijden van G op 7 december 2012 niet direct kon worden vastgesteld. Dat er om die reden een NODO-procedure in gang kon worden gezet, staat ook niet ter discussie.

Wel staat ter discussie of klagers voldoende zijn ingelicht over de benodigde toestemming voor een obductie en de mogelijkheid tot weigering, waardoor het leek alsof zij die toestemming hadden gegeven, zo begrijpt het college het eerste klachtonderdeel. Ter beoordeling ligt de vraag voor of verweerster op dit onderdeel een verwijt valt te maken.

5.4       In dat kader stelt het college voorop dat ouders over de achtergrond van de procedure, de gang van zaken rondom de onderzoeken en de mogelijkheid van een (lichaams- en/of hersen-) obductie moeten worden geïnformeerd, dit laatste mede met het oog op de noodzakelijke toestemming voor een eventuele obductie. Eén en ander volgt uit artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek (BW) en artikel 7:450 BW (in samenhang gelezen met de schakelbepaling van artikel 7:464 BW). Gezien de aard van de ingreep (de obductie) dient de toestemming van de ouders expliciet te worden gegeven; zij dienen zich bewust te zijn waarvoor zij toestemming verlenen. Bij twijfel of weigering dient de arts de ouders te wijzen op de mogelijkheid van toestemming door de (kinder)rechter.

5.5       Gezien de werkwijze van en taakverdeling binnen het NODO-team lag deze taak (het adequaat informeren van de ouders) naar het oordeel van het college primair op verweerster als NODO-forensisch arts. Uit de richtlijn betreffende de NODO-procedure blijkt dat de NODO-forensisch arts uitgebreide mondelinge informatie dient te verstrekken over de te volgen procedure en de noodzakelijke onderzoeken; zo nodig dient ter ondersteuning een informatiefolder aan de ouders te worden verstrekt. Aangezien ouders en nabestaanden op een emotioneel zeer beladen moment met de NODO-procedure te maken zullen krijgen, dient de informatie helder te zijn en prudent te worden gebracht. Hierbij is niet alleen aandacht nodig voor de procedure zelf, maar ook voor de doelstelling ervan: het achterhalen van de doodsoorzaak. Blijkens de memorie van toelichting (Wijziging van de Wet op de lijkbezorging, Kamerstukken II 2005/06, 30 696, nr. 3) is het nader onderzoek uitdrukkelijk “neutraal” van aard en gericht op het vaststellen van de doodsoorzaak indien het overlijden van een kind niet direct verklaard kan worden. Alleen indien daartoe aanleiding is meldt de gemeentelijk lijkschouwer de conclusies van zijn/haar onderzoek aan instanties als het AMK of aan Inspectie Jeugdzorg. In deze casus was overigens geen énkele aanleiding voor verdenking van kindermishandeling.

5.6       Uit de stukken en op grond van hetgeen ter zitting is besproken, is gebleken dat verweerster op deze punten is tekort geschoten. Verweerster heeft weliswaar aan de ouders verteld over ‘een noodzakelijke op de wet gegronde procedure’, maar niet, althans onvoldoende duidelijk, met de ouders besproken dat voor obductie hun toestemming vereist was en dat bij weigering tot toestemming de (kinder)rechter gevraagd kan worden voor vervangende toestemming. Toestemming - of de afwezigheid daarvan - is dan ook niet door haar vastgesteld. Eén en ander heeft er enerzijds toe geleid dat de ouders ten onrechte geen keuze is gelaten en anderzijds dat de toestemming voor obductie gedurende de hele procedure een onderbelicht element is gebleven en bijvoorbeeld ook niet in de bespreking met J opnieuw aan de kaak is gesteld. Verweerster kan hiervan een verwijt worden gemaakt. Daar doet niet aan af dat verweerster heeft aangegeven dat binnen de opleiding in het kader van de NODO-procedure, haar geleerd is die toestemming “directief” te vragen en dat ouders eigenlijk geen (andere) keuze hebben dan toestemming te geven. Verweerster heeft ter zitting immers ook onderkend dat dit niet de (juridisch en emotioneel) juiste manier is om ouders voor te bereiden op de NODO-procedure. Zij begrijpt nu dat die toestemming expliciet gevraagd moet worden en dat bij gebreke hiervan, de (kinder)rechter geadieerd moet worden. Deze casus was overigens haar eerste ervaring binnen de NODO-procedure. Het college heeft er begrip voor dat de nieuwe NODO-procedure ook voor de artsen “pionieren” is, doch dit laat onverlet dat ouders die in deze procedure ongewild “verzeild raken” recht hebben op de juridisch juiste informatie (toestemming voor obductie), niet alleen door middel van mondelinge voorlichting maar eventueel aangevuld met schriftelijke informatie. Wat dat laatste betreft stelt het college vast dat verweerster geen gebruik heeft gemaakt van de mogelijkheid de ouders een informatiefolder te overhandigen. In deze zaak is de informatieverstrekking onder de tuchtrechtelijke maat gebleven. Het klachtonderdeel is dan ook gegrond.

5.7       Voorts staat ter discussie of klagers (voldoende) zijn geïnformeerd over de aard van het onderzoek en de implicaties daarvan voor het stoffelijk overschot van G. In dat kader stelt het college voorop dat, zoals hiervoor al is overwogen, ouders dienen te worden geïnformeerd over de onderzoeken, waaronder de obductie. Dit houdt in dat de ouders (mondeling en zo nodig schriftelijk) behoren te worden geïnformeerd over wat een obductie inhoudt, welke mogelijkheden kunnen worden onderscheiden (lichaam en schedel) en wat dit voor gevolgen heeft voor het lichaam van de overleden minderjarige. Naar het oordeel van het college lag het op de weg van verweerster om deze informatie bij aanvang van de NODO-procedure te verstrekken. Vastgesteld moet echter worden dat verweerster weliswaar enige informatie heeft verstrekt, doch onvoldoende expliciet heeft gemaakt wat een obductie inhoudt en wat de gevolgen daarvan zijn. Dit roept het risico in het leven dat de ouders onvoldoende doordrongen raken van de ernst van het onderzoek en een verkeerde voorstelling van zaken maken. De omstandigheid dat J het telefoongesprek voorafgaand aan de obductie van verweerster heeft overgenomen doet daar overigens niet aan af. Verweerster had op dat punt een eigen verantwoordelijkheid. Ook dit klachtonderdeel is daarom gegrond.

5.8       Ter discussie staat ten derde de wijze waarop de ouders zijn gewaarschuwd voor de hereniging met en het weerzien van hun kind. Dit aspect is niet (met zoveel woorden) terug te vinden in de wet of in het protocol NODO-procedure. Feit is dat verweerster met de door haar gegeven informatie dat er van de obductie weinig te zien zou zijn, de ouders op het verkeerde been heeft gezet. Zij zijn erg geschrokken in welke toestand zij G na obductie aantroffen. Verweerster heeft op basis van haar eigen ervaringen met (de zichtbare gevolgen van) obducties de ouders verteld dat, zoals de moeder heeft verwoord, “er weinig van te zien zou zijn”. Met deze verwachtingen hebben klagers hun kind terug gezien.

Een arts dient zich te realiseren dat ouders een bepaald beeld hebben bij hun kind, bepaalde verwachtingen hebben en dat deze verwachtingen (wellicht) moet worden bijgesteld. Verweerster heeft aangegeven het vreselijk te vinden dat de uitkomst voor de ouders anders was dan zij had verteld en zij heeft hen hiervoor ook herhaaldelijk excuses gemaakt. Het college oordeelt dat deze, achteraf  “foute” voorstelling van zaken, menselijk gezien shockerend is (geweest), maar geen tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen oplevert gezien de hiervoor beschreven omstandigheden.

5.9       Het college hecht er tot slot aan op te merken dat, wanneer de zaak in zijn geheel wordt bezien, aspecten van bejegening en begeleiding op de voorgrond treden. Het college heeft oog voor de last van een forensisch arts om een NODO-onderzoek uit te voeren, terwijl tegelijkertijd de ouders begeleiding behoeven bij de verwerking van het (onverwacht) overlijden van hun kind en de confrontatie met een onderzoek naar de oorzaak daarvan. De hiervoor beschreven werkwijze brengt het risico met zich dat de emotionele begeleiding onvoldoende is. De NODO-artsen zijn met hun (medisch) onderzoek elders bezig en hier zijn de ouders thuis achter gebleven. Het zou wellicht te overwegen zijn om ouders gedurende de NODO-procedure bij te laten staan door een daartoe opgeleid verpleegkundige, tot wie zij zich kunnen wenden voor allerlei vragen die nog kunnen opkomen.

5.10     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klagers had behoren te betrachten.

5.11     Aangaande de vraag wat voor maatregel passend is, heeft het college rekening gehouden met het feit dat verweerster zich steeds toetsbaar heeft opgesteld, hetgeen een positief effect kan hebben op de verdere ontwikkeling van de NODO-procedure en overigens ook al heeft geleid tot enige aanpassingen in de werkwijze. Zij heeft ook jegens de ouders haar excuses aangeboden en de fouten in haar handelen erkend. Mede gezien de omstandigheid dat verweerster van doen had met een betrekkelijk nieuwe procedure acht het college een zakelijke terechtwijzing, een waarschuwing, passend.

5.12     Vanwege het algemeen belang bij de verdere ontwikkeling van de (betrekkelijk nieuwe) NODO-procedure zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster;

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 22 oktober 2013

door:

mr. R.A. Dozy, voorzitter,

M. Bakker, A.G. Ketel, dr.mr. P.H.M.T. Olde Kalter, leden-arts,

mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 17 december 2013 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. R.A. Dozy, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris