ECLI:NL:TGZRSGR:2020:38 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-206a

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2020:38
Datum uitspraak: 25-02-2020
Datum publicatie: 25-02-2020
Zaaknummer(s): 2019-206a
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een verloskundige. Beklaagde is bij het kiezen van haar benadering bij de baring niet zodanig tekortgeschoten dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Dat geldt ook voor de keuze voor de baarkruk. Beklaagde heeft klaagster voor de baring voldoende gekatheteriseerd. Verder volgt uit het medisch dossier dat beklaagde het bloedverlies van klaagster goed heeft bijgehouden. Ook wat betreft het tijdstip van het insturen van klaagster naar het ziekenhuis om gehecht te worden en de keuze haar met eigen vervoer te laten gaan, is beklaagde niet tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten. Tenslotte zijn de klachtonderdelen met betrekking tot de door beklaagde gegeven informatie en nazorg ongegrond. Er is voldoende reguliere nazorg geboden. Klacht ongegrond verklaard.  

Datum uitspraak: 25 februari 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C , verloskundige,

werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. K. Zeylmaker, werkzaam te Leusden.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift, ontvangen op 19 september 2019;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de brief van klaagster met bijlagen, gedateerd 28 november 2019, ontvangen op 19 december 2019.

1.2       De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 januari 2020. De partijen, klaagster bijgestaan door haar partner D en beklaagde bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.                  De feiten

2.1              Klaagster is tijdens de zwangerschap van haar eerste kind bijgestaan door beklaagde en haar collega’s. Beklaagde heeft klaagster gesproken tijdens meerdere controlebezoeken aan de praktijk en heeft de bevalling begeleid. Het dossier bevat onder meer de volgende aantekeningen met betrekking tot de controles tijdens de zwangerschap:

02-08-2018 (…) E

Gaat goed. vragen beantwoord tav bevalling. Gaan in ziekenhuis kijken. Denken aan thuis bevallen, adv beneden. Boven alleen een klein raam. (…) plannen+

(…)

04-09-2018 (…) [naam collega beklaagde]

(…)

bevalgesprek:

(…)

Willen thuis bevallen op de begane grond. [….] besproken. Wil graag in bad bevallen. Gaat een bad kopen/huren. Gaan wel even in het F kijken om de kamers met bad te zien. Beneden is de slaapkamer en badkamer. [….]+Folders+. (…)

Bevalplan:

- zo min mogelijk medische ingrepen

- thuis bevallen

- ns stamcellen op slaan

- liever ruptuur dan epi (uitleg+)

Anti-D vragen. uitleg+

(…)

25-09-2018 (…) E

Gaat goed. (…) Geen verdere vragen. alles duidelijk. (…)

2.2       Klaagster is op 30 oktober 2018 bevallen van een gezond kind. Beklaagde begeleidde de bevalling en noteerde daarover onder meer het volgende in het dossier:

06.25 uur Start reflectior Ct ten alle tijden 135 reg en var. Drukt op gevoel mee. in bad.

06.45 uur vloeit iets uit vagina, stopt na 5 minuten weer. VT H2 VO. Ruptuur? Ct 130 reg en var. Kan drukgevoel niet meer wegzuchten. Start persen. Drukt mee maar ik voel geen vordering. Met 5 ww meegevoeld, geen millimeter vordering.

07.00 uur uit bad. Loopt rond. Ct 140 reg en var. CAD 400 cc. Op bed geprobeerd te persen, totaal geen vordering. Persdrang is wel sterk genoeg, kan het niet meer wegzuchten.

07.15 uur VT H3. VO. op de baarkruk

Ten alle tijden Ct 130-145 reg en var. 1 maal dip van 80 bpm gedurende 2 min. spontaan herstel.

B/ tot 07.45 uur aankijken en anders naar ziekenhuis ivm NVU.

07.45 uur Goed moeten coachen. Probeert ww weg te zuchten, maar dit lukt niet. Mw wil niet persen en is moe. Met bb steun was er goede vordering. Caput staat dieper. H3+.

Van 07.45 uur tot 08.00 uur gestaan. CT ten alle tijden goed variabel 130-145 slagen per minuut. Pols moeder meerdere keren meegevoeld. H4.

08.05 caput staat. Hands on. Perineum kleurt wit. Mw blijft zuchten tot het perineum weer bijkleurt.

08.14 uur geboorte zoon [naam kind] 3285 gram zuchtend geboren hands on. AS 9/10/10. navelstrengbloed afname ivm opslag +.

08.16 uur 10 IE synto gegeven ivm met ruim vloeien met veel vw. Mw daarvoor goede uitleg gegeven en mw heeft akkoord gegeven.

08.21 uur plac sp en compleet. Bij 1 persen. Voor geboorte placenta geschat totaal 800 cc.

(…)

Inspectie perineum: 3a? Hoog in de vaginawand onder de portio lijkt een diepe ruptuur te zitten. Hier komt ruim vbv uit. Sfincter lijkt zelf intact, maar moeilijk te beoordelen. Kan kringspier niet aanspannen. Moeilijk overzicht. B/ Naar G. We mogen komen. Met eigen vervoer. RR mw 125/90, pols 100, temp normaal.

(…)

2.3       In het G is een 3B ruptuur bij klaagster gehecht. Na een nacht ziekenhuis is klaagster met haar zoon naar huis gegaan. In het dossier van klaagster is door een collega van beklaagde het volgende genoteerd:

30/10 Partner belt situatie door. 3B ruptuur. Blijven nog een nachtje en gaan morgen naar huis.

G belt ontslag door. 3B gehecht, vooral distale gedeelte 3B. Kan zelfstandig naar toilet etc, ontslag Hb 4.7!!

Heeft movicolon en diclofinac mee naar huis. Gaat in maart naar het bekkenbodemcentrum in G. Beide in goede conditie naar huis.

2.4       Op initiatief van klaagster heeft beklaagde op 22 december 2018 een huisbezoek aan

klaagster afgelegd. Beklaagde heeft over dit bezoek het volgende opgeschreven:

Huisbezoek ivm met vragen. In het ziekenhuis veel bezoeken gehad ivm perineum. heeft het gevoel dat het scheef zit. Last van bij lopen en zitten. Geen pijn, maar wel gevoelig. vbv gestopt. perineum bekeken, (…) Lijkt scheef te zitten. Ik heb mevrouw erkent in haar gevoel en besproken dat dit altijd kan gebeuren. Besproken dat dit iedere arts kan gebeuren doordat het perineum heel gezwollen was. Uitleg dat dit niet specifiek een fout is van het ziekenhuis. mw. wordt emotioneel als ik benoem dat het perineum scheef is. Ze heeft aan dat ze voor het eerst erkent wordt in haar gevoel. In het ziekenhuis heeft H alleen gezegd dat het goed genezen was. I heeft wel gezegd dat er iets aan gedaan kan worden, maar niet wat nou eigenlijk het probleem is. Mw heeft veel uitleg gemist. Veel vragen beantwoord over de hormoonschommelingen, zweten, slapeloosheid en de bevalling. Lijkt nu meer op haar plek te vallen. Besproken dat zij dit nu moet gaan verwerken en dat zij nog 9 maanden last kan hebben van hormonen. Besproken dat zij zich over 2 weken wel stabieler moet voelen en anders psychische hulp moet vragen bij de ha. Mag ons ook bellen. Ten alle tijden het ziekenhuis niet afgevallen, alleen benoemd wat ik zag.

2.5       Op 7 januari 2019 hebben partijen een laatste keer telefonisch contact gehad. Daarna heeft klaagster beklaagde nog een e-mail gestuurd, waar beklaagde niet op heeft gereageerd.

3.                  De klacht

De klacht luidt – zakelijk weergegeven – als volgt:

a.              Beklaagde heeft niet medisch verantwoord gehandeld bij de begeleiding van de baring. Beklaagde heeft klaagster onvoldoende gekatheteriseerd toen zij niet goed kon plassen, klaagster te snel tegen haar zin op de baarkruk laten persen en haar kind te snel geboren laten worden, waardoor een totaalruptuur is ontstaan. Na de geboorte heeft beklaagde te lang gewacht met het bellen van het ziekenhuis, waardoor klaagster pas 3 uur na de geboorte in het ziekenhuis was en pas 5 uur na de geboorte gehecht werd.  

b.             Beklaagde heeft klaagster onvoldoende informatie gegeven over de manieren van bevallen in zijn algemeenheid en de risico’s van het bevallen op de baarkruk in het bijzonder. Tijdens de baring heeft beklaagde klaagster onprettig bejegend. Klaagster is zonder overleg op de baarkruk gezet en voelde zich gedwongen op een manier te bevallen die zij niet prettig vond. Klaagster voelde zich onder druk gezet doordat beklaagde dreigde dat ze naar het ziekenhuis zou moeten als de bevalling te lang zou duren.

c.              De nazorg is onvoldoende geweest. Het gesprek op 22 december 2018 kwam tot stand nadat klaagster contact zocht met de verloskundigenpraktijk, na de kraamdagen werd er helemaal geen contact met klaagster opgenomen om te vragen hoe het ging. Toen klaagster in januari 2019 belde met beklaagde en aangaf dat ze nog veel vragen had, weigerde beklaagde haar nog verder te helpen, ondanks dat ze tijdens het laatste huisbezoek had gezegd dat klaagster contact mocht opnemen als ze nog vragen had. Op de e-mail die klaagster daarna heeft gestuurd heeft beklaagde nooit gereageerd.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1       Het College heeft er begrip voor dat de bevalling voor klaagster anders is verlopen dan zij zich voordien had voorgesteld en gewenst, en betreurt het dat klaagster nog steeds nare gevolgen van de bevalling ondervindt. Toch zal ook in dit geval, waar het gaat om de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen, moeten worden beoordeeld of beklaagde bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.

Klachtonderdeel a Medisch verantwoord handelen

5.2       Ten aanzien van de vraag of beklaagde medisch verantwoord heeft gehandeld tijdens de baring oordeelt het College als volgt.

5.3       Beklaagde heeft aangegeven dat zij klaagster vanwege onvoldoende voortgang van de baring op de baarkruk heeft doen plaatsnemen. Het bad waarin klaagster wilde bevallen was afgekoeld, klaagster kon in bad en op bed geen goede houding vinden om te persen, ook niet nadat beklaagde haar op bed had gekatheteriseerd, aldus beklaagde. Beklaagde stelt uiteindelijk de baarkruk te hebben voorgesteld omdat de uitdrijving onvoldoende vorderde en klaagster uitgeput raakte. Beklaagde meende daarmee tegemoet te komen aan de baringswensen van klaagster en haar wens om thuis te bevallen. Door een verticale houding ontstaat een ruimere bekkenuitgang, is er sprake van kortere uitdrijving, minder kans op vaginale kunstverlossingen en minder kans op een episiotomie (inknippen), aldus nog steeds beklaagde. Beklaagde stelt dat toen uitdrijving niet vorderde zij klaagster de keuze heeft gegeven tussen een verticale baringshouding en naar het ziekenhuis gaan.

5.4       Beklaagde beroept zich ter onderbouwing van haar verweer onder andere op het dossier van klaagster. Het College merkt op dat is komen vast te staan dat beklaagde het dossier een aantal weken na de bevalling heeft aangevuld. Naar eigen zeggen heeft beklaagde dit gedaan omdat ze vlak na de bevalling van klaagster op vakantie is gegaan. De niet aangevulde versie van het dossier is aan klaagster door de praktijk waar beklaagde werkt toegezonden. Niet is komen vast te staan dat beklaagde het dossier in strijd met de waarheid heeft gewijzigd of aangevuld. Het College overweegt dat het dossier op een later tijdstip aanvullen en waar nodig wijzigen niet ongeoorloofd is, maar dat het streven er op moet zijn gericht om zo snel mogelijk na de behandeling deze in het dossier op te nemen. Het had daarom op de weg van beklaagde had gelegen het dossier op een eerder tijdstip, te weten meteen na terugkomst van vakantie aan te vullen en in elk geval het aangevulde dossier klaagster na te sturen. Omdat het College het medisch inhoudelijk handelen van beklaagde tijdens de baring voldoende kan toetsen, zoals hieronder verder uiteengezet wordt, ziet het College geen aanleiding daaraan gevolgen te verbinden.

5.5       Het College overweegt met betrekking tot de medisch inhoudelijke keuzes die beklaagde heeft gemaakt dat bij een baring meestal op verschillende momenten meerdere keuzes mogelijk zijn. In dit geval had beklaagde andere keuzes kunnen maken, bijvoorbeeld ten aanzien van het tempo van de opvolgende beslissingen. Maar het College is van oordeel dat beklaagde bij het kiezen van haar benadering niet zodanig is tekortgeschoten dat dit tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Dat geldt ook voor de keuze voor de baarkruk. Het College merkt op dat het gebruik van een baarkruk op zichzelf geen vergrote kans op een totaalruptuur oplevert. Beklaagde heeft klaagster voor de baring voldoende gekatheteriseerd. Verder volgt uit het medisch dossier dat beklaagde het bloedverlies van klaagster goed heeft bijgehouden. De Hb-waarde van 4,7 die later in het ziekenhuis is gemeten, is vastgesteld nadat een infuus bij klaagster is aangelegd, hetgeen tot verdunning kan leiden. Bovendien is niet duidelijk hoeveel bloedverlies er nog in het ziekenhuis is opgetreden. Ook wat betreft het tijdstip van het insturen van klaagster naar het ziekenhuis om gehecht te worden en de keuze haar met eigen vervoer te laten gaan, is beklaagde niet tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortgeschoten. Het hechten van een totaalruptuur na 5 uur valt ruim binnen de tijdsmarges die hiervoor bestaan. Een en ander leidt tot de conclusie dat klachtonderdeel a ongegrond is.

Klachtonderdeel b Bejegening en overleg

5.6       Klachtonderdeel b betreft de bejegening en het ontbreken van overleg en informatie. Uit de stukken en de behandeling ter zitting is gebleken dat hierbij veelal sprake is van het ene woord tegen het andere. Bij de beoordeling van dit klachtonderdeel voor wat betreft de bejegening stelt het College voorop dat verwijten over inhoud en wijze van (mondelinge) communicatie zich moeilijk op hun juistheid laten beoordelen door het College, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. Het is vaak de toon die de muziek maakt, en die toon is aan derden niet (goed) over te brengen. Iets soortgelijks geldt met betrekking tot de context waarin woorden of uitlatingen worden gebruikt: die kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is hooguit gebrekkig te reconstrueren. Daarbij komt dat bij communicatie tussen enerzijds leken en anderzijds professionals het misverstaan van elkaar een voortdurend actueel gevaar is, dat nog toeneemt naarmate deelnemers aan die communicatie bij het onderwerp ervan emotioneel betrokken zijn. Een en ander maakt het beoordelen van de gegrondheid van verwijten als bedoeld, voor derden tot een moeilijke opgaaf.

5.7       Wat betreft het geven van informatie over de verschillende wijzen van bevallen merkt het College op dat uit het dossier blijkt dat bij de controles tijdens de zwangerschap met klaagster is gesproken over de baring en het bevalplan, dat vragen van klaagster over dit onderwerp zijn beantwoord en dat folders zijn meegegeven. Voor klaagster is dit helaas onvoldoende geweest, maar het College kan niet vaststellen dat beklaagde hierin tuchtrechtelijk verwijtbaar is tekortgeschoten. Over het ontbreken van informed consent voor het gebruik van de baarkruk tijdens de baring en tekortschieten in de begeleiding lopen de verklaringen van klaagster en beklaagde uiteen. Dat brengt mee dat niet kan worden vastgesteld of beklaagde klachtwaardig heeft gehandeld. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van de klaagster minder geloof verdient dan dat van beklaagde, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel of een bepaalde verweten gedraging tuchtrechtelijk verwijtbaar is, eerst moet worden vastgesteld welke feiten daaraan ten grondslag gelegd kunnen worden. Deze feiten kan het College dus, ook als aan het woord van klager en van verweerder evenveel geloof wordt gehecht, hier niet vaststellen. Klachtonderdeel b is dan ook ongegrond.

Klachtonderdeel c Nazorg

5.8       Met betrekking tot de nazorg overweegt het College als volgt. Uit het dossier valt op te maken dat de collega’s van beklaagde klaagster na thuiskomst uit het ziekenhuis hebben bezocht op 3, 4, 6 en 8 dagen na de bevalling en klaagster en haar baby hebben gecontroleerd. Beklaagde was in die periode met vakantie. Het College is van oordeel dat hiermee voldoende reguliere nazorg geboden is. Op initiatief van klaagster heeft beklaagde haar op 22 december 2018 thuis bezocht om de vragen te beantwoorden die klaagster nog had over de bevalling en de nasleep daarvan. Daarna hebben partijen elkaar op initiatief van klaagster telefonisch gesproken. Hoewel de verklaringen van klaagster en beklaagde over dit gesprek uiteenlopen, is het College alles overziend van mening dat voldoende nazorg is geboden. Na het laatste telefonische contact heeft klaagster beklaagde nog een e-mail gestuurd. Beklaagde heeft naar eigen zeggen daarop aan haar collega’s om advies gevraagd omdat zij niet meer wist hoe ze nog moest reageren. Deze collega’s raadden haar aan niet op de e-mail te reageren en het zo te laten. Het College betreurt (het opvolgen van) dit advies, maar acht het gedrag van beklaagde op dit vlak niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Ook klachtonderdeel c ongegrond.

5.9       De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).

5.10     De klacht zal ongegrond worden verklaard.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht ongegrond.

Deze beslissing is gegeven door E.J. Daalder, voorzitter, E.M. Deen, lid-jurist, M. Matter, F.C.D. Buist en I.A.H. Mourits, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door R.C. Kruit, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 25 februari 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.