Print
Download PDFECLI:NL:TGZRZWO:2019:157 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 003/2019
| ECLI: | ECLI:NL:TGZRZWO:2019:157 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 20-12-2019 |
| Datum publicatie: | 20-12-2019 |
| Zaaknummer(s): | 003/2019 |
| Onderwerp: | Onjuiste verklaring of rapport |
| Beslissingen: | Ongegrond/afwijzing |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen verpleegkundige over een onderzoek naar een valincident en rapportage daarvan conform de Richtlijn calamiteitenrapportage: ongegrond. |
REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE
Beslissing d.d. 20 december 2019 naar aanleiding van de op 3 januari 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van
A , wonende te B,
k l a g e r,
-tegen-
C , verpleegkundige, (destijds) werkzaam te D,
b e k l a a g d e
1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE
Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:
- het klaagschrift met de bijlagen;
- het verweerschrift met de bijlage;
- een gedeelte van het zorgdossier;
- het proces-verbaal van het op 4 juli 2019 gehouden vooronderzoek.
De zaak is behandeld ter openbare zitting van 8 november 2019, waar zijn verschenen klager en beklaagde, laatstgenoemde vergezeld door haar broer.
2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het zorgdossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
2.1
De vader van klager ontving sinds 2015 driemaal daags zorg van E. Omdat er sprake was van een complexe zorgvraag werd de zorg gezamenlijk verleend door een Verzorgende Individuele gezondheidszorg (VIG) en een Helpende.
Op 22 september 2018 is de vader van klager tijdens de verzorging uit de tillift gevallen. Hij is met een hoofdwond door de ambulancedienst overgebracht naar het ziekenhuis waar hij op 27 september 2018 is overleden.
2.2
E heeft ter uitvoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een onderzoek ingesteld naar het valincident en de daarvan opgestelde rapportage aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toegezonden. Naar aanleiding hiervan heeft de IGJ E verzocht om voor 18 december 2018 te rapporteren in overeenstemming met de Richtlijn calamiteitenrapportage met aanstelling van een onafhankelijke voorzitter. Tevens is verzocht om de nabestaanden en de fabrikant van de tillift bij het onderzoek te betrekken.
2.3
Beklaagde is als zzp-er in de zorg werkzaam. E heeft haar benaderd met het verzoek het onderzoek ten behoeve van de IGJ te verrichten en daarover te rapporteren. Beklaagde heeft dit verzoek aanvaard en rapport uitgebracht.
2.4
In het kader van haar onderzoek heeft beklaagde contact gelegd met klager en zijn zus, contact opgenomen met de fabrikant van de gebruikte tillift en met een andere fabrikant van tilliften, een gesprek gehad met de directeur van E en navraag gedaan naar de training die verpleegkundigen ontvangen als zij met tilliften werken. Op basis van haar bevindingen heeft beklaagde in het rapport verbetermaatregelen voorgesteld.
Over het contact met de familie heeft beklaagde in het rapport het volgende genoteerd:
“Ik heb op maandag 26-11-2018 om 15.45 telefonisch contact gehad met dochter F en op 26-11-2018 om 15.55 met zoon A van cliënt met als doel een afspraak te maken om langs te mogen komen om hun kant van het incident te horen voor verslaglegging (…). Om 15.55 belde de zoon A, die op intimiderende wijze wilde weten wat mijn BIG-registratienummer was, AGB-code en naam van mijn bedrijf. Ook wilde zoon weten wat mij tot onafhankelijk commissielid maakte. Hij overviel mij met al deze vragen die vrij snel achter elkaar aan mij gesteld werden. Hij gaf aan mijn onafhankelijkheid te betwijfelen. Hij stelde ‘wie betaalt, bepaalt’. Ik heb hem proberen uit te leggen dat ik mijn onpartijdigheid als ZZP-er in deze serieus neem en zijn kant van wat er gebeurd was graag wilde horen. Hierover deed hij geen mededelingen. Ook hing hij op met de boodschap dat hij het zou overleggen met de achterban of ik welkom was.
Later die avond om 17.30 belde zoon nogmaals om mij te vragen de brief van de Inspectie, gericht aan de directeur van E aan hem te willen overhandigen ”.
Over het gesprek met de directeur van E staat in het rapport het volgende genoteerd:
“Directie vertelt dat de medewerkers geïntimideerd werden en soms ook agressief en bedreigend te woord gestaan werden. Hierover is in juli jl. nog een waarschuwingsbrief gestuurd naar de familie van cliënt. Na een tijdje is de organisatie gestopt om contact te zoeken. Directie was niet op de hoogte van het overlijden van cliënt, wat betreurd wordt”.
Over het contact dat beklaagde heeft getracht te leggen met de fabrikant van de gebruikte tillift valt uit het rapport op te maken dat zij op 26 november 2018,
28 november 2018 en 5 december 2018 telefonisch contact heeft gehad met de telefoniste, maar ondanks haar verzoek daartoe niet werd teruggebeld door de eigenaar. Beklaagde heeft vervolgens contact opgenomen met een andere fabrikant.
2.5
De IGJ heeft aan E laten weten de rapportage van beklaagde te accepteren.
3. HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT
Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven:
- dat zij zich valselijk heeft gepresenteerd als onafhankelijk onderzoeker in dienst van IGJ;
- dat zij (zonder reden) is afgeweken van de Richtlijn calamiteitenrapportage;
- dat zij informatie in het rapport heeft achtergehouden of anders heeft weergegeven waarmee zij de uitvoering van een gedegen en objectief onderzoek naar een ernstig incident heeft gefrustreerd.
4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE
Primair stelt beklaagde zich op het standpunt dat klager in zijn klacht niet-ontvankelijk is. Subsidiair voert zij aan dat de klacht afgewezen dient te worden. Daartoe stelt zij
- zakelijk weergegeven - dat zij iedereen dezelfde uitleg heeft gegeven, namelijk dat de IGJ aan E heeft verzocht om een (aanvullend) onderzoek te doen naar het valincident en dat E beklaagde heeft verzocht om dat onderzoek als onafhankelijk onderzoeker uit te voeren. Verder heeft zij bij de uitvoering van het onderzoek en het opstellen van de rapportage in overeenstemming met de Richtlijn calamiteitenrapportage gehandeld.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
De ontvankelijkheid
5.1
Het college heeft allereerst de vraag te beantwoorden of klager in zijn klacht kan worden ontvangen. Het college overweegt daartoe het volgende.
5.2
In dit geval is geen sprake geweest van directe zorg (artikel 47 lid 1 onder a van de Wet BIG, eerste tuchtnorm). Op grond van artikel 47 lid 1 onder b van de Wet BIG (tweede tuchtnorm) kan ook worden geklaagd over handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. Daarvoor is vereist dat het handelen of nalaten voldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg en beklaagde zich daarbij tevens heeft begeven op het terrein waarop zij ook de deskundigheid bezit die behoort bij haar inschrijving als verpleegkundige in het BIG-register.
5.3
Het college is van oordeel dat beklaagde zich heeft begeven op het terrein waarop zij deskundigheid bezit behorende bij haar inschrijving als verpleegkundige in het BIG-register. Bij de uitvoering van het onderzoek en in de rapportage heeft beklaagde zich gepresenteerd als externe deskundige met een verpleegkundige achtergrond. Zij heeft het onderzoek bovendien geheel zelfstandig uitgevoerd en niet als lid van een commissie waarin een verpleegkundige of iemand met een verpleegkundige achtergrond deelneemt. Gelet hierop is beklaagde niet slechts als onderzoeker opgetreden maar is zij in haar optreden tevens te beschouwen als de vertegenwoordiging van de betrokken discipline verpleegkunde. Door te rapporteren over een ernstig valincident dat zich tijdens de verpleegkundige verzorging heeft voorgedaan en verbetermaatregelen voor te stellen die erop zijn gericht om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen, is tevens sprake van handelen dat voldoende weerslag heeft op de individuele gezondheidszorg. Klager is dan ook ontvankelijk in zijn klacht.
Inhoudelijk
5.4
Het college wijst erop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
Klachtonderdeel 1
5.5
Op basis van de stukken en de verklaringen van klager en beklaagde ter zitting kan het college niet vaststellen dat beklaagde bewust het verkeerde beeld heeft neergezet dat zij in dienst van de IGJ zou zijn en/of onder verantwoordelijkheid van IGJ optrad. Niet uit te sluiten valt dat beklaagde richting klager en zijn familie niet helder genoeg is geweest in haar communicatie over haar optreden. Voor zover dit het geval is geweest, acht het college dit echter niet dusdanig dat beklaagde daarvan een tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.
5.6
Wat betreft de onafhankelijkheid van beklaagde is het college gebleken dat beklaagde als zzp-verpleegkundige bij E werkzaam is (geweest) als indicatiesteller. Dit enkele gegeven maakt niet dat beklaagde onvoldoende onafhankelijk was om het onderzoek uit te voeren. Als indicatiesteller kwam zij bij klanten van E thuis en had zij geen contacten met personeel van E. Hiermee is geen sprake van betrokkenheid bij E die wijst op enige belangenverstrengeling en/of die haar onafhankelijkheid bij het uitvoeren van het onderzoek in gevaar zou kunnen brengen. Andere aanwijzingen waar een gebrek aan voldoende onafhankelijkheid zou kunnen volgen ontbreken. Het college kan uit de aanpassing van de LinkedIn-pagina door beklaagde dan ook niet afleiden dat zij enige afhankelijkheid met E heeft willen verdoezelen en/of bewust een vals beeld heeft neer willen zetten van haar onafhankelijkheid.
Klachtonderdeel 2
5.7
Volgens klager is beklaagde op verschillende punten afgeweken van de Richtlijn calamiteitenrapportage. De analyse van het valincident is niet uitgevoerd door een commissie die uit meerdere personen bestaat, uit de rapportage blijkt niet dat er een analysemethode is toegepast en de nabestaanden zijn niet gehoord.
5.8
In haar rapportage en ter zitting heeft beklaagde toegelicht dat zij het onderzoek zelfstandig, maar in aanvulling op het eigen rapport van E heeft uitgevoerd en dat zij de analysemethode SIRE heeft toegepast, maar dit niet in de rapportage heeft vermeld. Verder heeft zij de nabestaanden benaderd en heeft zij in de rapportage beschreven dat het vanwege de houding van klager en zijn zus richting beklaagde en E niet tot verder contact is gekomen.
Gelet op deze toelichting en rekening houdend met de omstandigheid dat de nabestaanden het valincident niet zelf hebben waargenomen en de IGJ de rapportage van beklaagde heeft geaccepteerd, valt beklaagde van de door klager verweten punten geen tuchtrechtelijk verwijt te maken. Achteraf bezien ware het misschien beter geweest als beklaagde richting klager en zijn familie nog een (andere) poging, al dan niet met medewerking van E, tot contact had gelegd. In de omstandigheden van dit geval valt het beklaagde echter niet aan te rekenen dat zij daar destijds niet voor heeft gekozen.
Klachtonderdeel 3
5.9
Klager verwijt beklaagde dat zij in de rapportage informatie heeft achtergehouden. Daarbij doelt klager, naar hij desgevraagd heeft aangegeven, op de namen en diploma’s en certificaten van betrokken personeelsleden en de naam van de fabrikant die beklaagde heeft geraadpleegd. Naar aanleiding van dit verwijt heeft beklaagde aangegeven dat zij haar rapport met bijlagen naar de IGJ heeft toegezonden en dat E het rapport - kennelijk in afgeslankte vorm - aan klager en zijn familie heeft gestuurd. In zoverre kan beklaagde van door klager bedoelde ontbrekende informatie niet verantwoordelijk worden gehouden. Dat beklaagde er, op verzoek van de fabrikant die zij heeft kunnen raadplegen, voor gekozen heeft de naam van deze fabrikant niet te vermelden acht het college evenmin verwijtbaar. Het ontbreken van deze naamsvermelding heeft er ook niet aan in de weg gestaan dat de IGJ het rapport heeft geaccepteerd.
5.10
Voor zover klager van mening is dat de beschrijving van het contact van beklaagde met klager en zijn zus onnodig gekleurd is opgesteld, gaat het college daaraan voorbij. Op grond van de Richtlijn calamiteitenrapportage was beklaagde gehouden om toe te lichten waarom de nabestaanden niet zijn gehoord en hoe het contact met betrekking tot de nazorg is verlopen. Het stond haar vrij om die toelichting vanuit haar eigen waarneming te geven en daarbij eveneens de ervaringen van E te verwerken.
De conclusie
Uit het voorgaande volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is.
6. DE BESLISSING
Het college verklaart de klacht ongegrond.
Aldus gegeven door M. Willemse, voorzitter, E.W. de Groot, lid-jurist, B. Nijhuis-Prigge, E. van Egmond en R. Broeren Woudstra, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van F. Ernens, secretaris.
voorzitter
secretaris
Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld
bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
a. Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als
- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of
- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.
Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring
kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.
b. Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.
c. Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.
U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.
Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.