ECLI:NL:TGZRZWO:2019:156 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 041/2019

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2019:156
Datum uitspraak: 20-12-2019
Datum publicatie: 20-12-2019
Zaaknummer(s): 041/2019
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Diagnose longcarcinoom gemist; zorgvuldig onderzoek en nazorg;  geen tuchtrechtelijk verwijt.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Beslissing d.d. 20 december 2019 naar aanleiding van de op 28 februari 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

bijgestaan door C te B, echtgenote,

k l a g e r

-tegen-

D , longarts, destijds werkzaam te E te B,

bijgestaan door mr. M.J. de Groot, Stichting VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 november 2019, waar zijn verschenen beklaagde met zijn gemachtigde. Klager en zijn echtgenote zijn, met telefonisch bericht van verhindering, niet verschenen.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Beklaagde was als longarts verbonden aan het E te B. Beklaagde zag klager voor het eerst op 15 februari 2016 nadat klager was verwezen door zijn huisarts vanwege een mogelijke afwijkende X-thorax. Vanwege (langdurige) hoestklachten was door de huisarts op 4 februari 2016 een X-thorax vervaardigd waarop een mogelijke afwijking te zien zou zijn in de rechter bovenkwab van de long. Naar aanleiding van deze bevindingen werd voorafgaand aan het eerste consult van klager bij beklaagde op

12 februari 2016 een CT-thorax verricht. In een brief gedateerd 25 februari 2016 van beklaagde staat hierover het volgende genoteerd:

“(…)

12-02-2016 - CT THORAX

Vraagstelling:

LON – 15, longcarcinoom protocol verdenking longca.

Verslag:

CT thorax.

Na intraveneuze contrast, gescand tot en met de lever.

Na aanleiding van de X-thorax van 04/02/2016. De beschreven verdichting rechts boven betreft een ribkraakbeencalcificatie met degeneratieve extra botvorming uiteinde eerste ventrale rib rechts, vermoedelijk met pseudogewrichtsvorming beiderzijds. Geen intrapulmonale laesie of consolidatie. Geen mediastinale of hilaire lymfadenopathie. Cor met enige coronaire kalk. Enige rest thymusweefsel, zonder verdere betekenis. Meegescande deel bovenbuik: geen bijzonderheden, behoudens kleine hernia diaphragmatica.

Conclusie: Geen intrapulmonale laesie of consolidatie: beeld is onverdacht. Beschaduwing op X-thorax op basis van ribkraakbeencalcificatie met degeneratieve extra botvorming uiteinde eerste ventrale rib rechts.

(…)

Conclusie: beeld passend bij purulente bronchitis met strep. pneumoniae. Op ct thorax geen pathologie aangetoond, verdichting rechts wordt verklaard door 1e rib uiteinde.”

Beklaagde schreef naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek een antibioticumkuur voor aan klager.

Tijdens het controle-consult van 26 mei 2016 bleek het goed te gaan met klager en was er voor beklaagde geen reden om klager nog langer onder controle te houden. Klager werd om die reden terugverwezen naar het spreekuur van zijn huisarts.

Op 25 september 2018 is klager door zijn huisarts opnieuw verwezen naar een longarts vanwege hoestklachten en dyspnoe. Klager is toen gezien door een collega-longarts in het E. Deze collega-longarts heeft klager naar aanleiding van afwijkingen op de

CT-thorax na aanvullend onderzoek voor nadere analyse en behandeling doorverwezen naar het academisch ziekenhuis F, waar hij onder behandeling is gekomen van een longarts. Daar werd bij klager de diagnose stadium 4 (uitgezaaid) longcarcinoom gesteld. In de brief van 13 november 2018 van het F staat hierover genoteerd:

“(…)

Conclusie:

LCNEC, PD-L1 negatief, K-ras pisitef, stadium IV.

Op de CT-thorax 12-2-2016 is een nodus in LOK te zien (scan uit B), onduidelijk of op dat moment wel of niet is opgemerkt.”

Op 13 november 2018 is beklaagde door de longarts van het F gebeld waarbij beklaagde door deze longarts is geïnformeerd over de diagnose. Beklaagde heeft vervolgens de bij de behandeling in 2016 betrokken radioloog en de klachtenfunctionaris van E geïnformeerd. Beklaagde heeft ook contact opgenomen met de echtgenote van klager en vervolgens een gesprek met klager en zijn echtgenote gevoerd waarin hij mede namens de betrokken radioloog zijn excuses heeft aangeboden.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde - zakelijk weergegeven - dat hij in 2016 de diagnose kanker bij klager heeft gemist. De kanker is nu overal uitgezaaid en niet te genezen.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - in reactie op de klacht aan dat hij het verschrikkelijk vindt dat hij de diagnose longkanker heeft gemist; de gevolgen die dit heeft voor klager en zijn gezin raakt hem zeer. Hij heeft echter niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld met betrekking tot de gemiste diagnose en verzoekt de klacht ongegrond te verklaren. Hij voert hiertoe aan dat hij klager op 15 februari 2016 heeft gezien vanwege de hoestklachten en gezien de door de huisarts vervaardigde X-thorax, waarop een mogelijke afwijking te zien zou zijn in de rechter bovenkwab. Op deze thoraxfoto werd een verdichting rechtsboven beschreven (doorsnede 28 mm), waarbij niet goed te differentiëren was tussen een ribkraakbeencalcificatie en een ruimte innemend proces in de rechterlong. Op deze X-thorax is de nodus in de linkerlong – ook met de wetenschap achteraf – niet te zien (de nodus zat achter het hart en vaten).

Voordat beklaagde klager op 15 februari 2016 op consult zag, werd op 12 februari 2016 de CT-thorax gemaakt. Deze was voorafgaand aan het polikliniekbezoek beoordeeld door de radioloog. De conclusie van de radioloog in het verslag luidt: “Geen intrapulmonale laesie of consolidatie: beeld is onverdacht. Beschaduwing op X-thorax op basis van ribkraakbeencalcificatie met degeneratieve extra botvorming uiteinde eerste ventrale rib rechts.

Beklaagde heeft voorafgaand aan het consult van klager ook zelf de CT-thorax uitgebreid bekeken, waarbij hij zowel de linker- als de rechterlong heeft beoordeeld. Net als de radioloog heeft hij toen niet de nodus (10 mm) in de linker onderkwab gezien. Het is heel moeilijk te duiden hoe dit heeft kunnen geschieden, maar in retrospectie zou het misschien kunnen zijn geweest dat de nodus, die centraal in de linker onderkwab gelegen was omringd door bloedvaten (door zowel de radioloog als beklaagde), is aangezien voor een vasculaire structuur.

Beklaagde stelt dat het vaststaat dat er een menselijke fout is gemaakt, doordat hij de nodus op de CT-scan heeft gemist. Dit is een menselijke fout, die in het algemeen vaker kan voorkomen. Beklaagde verwijst naar de Leidraad complicatieregistratie NVvR.

Tot slot stelt beklaagde dat longartsen – anders dan radiologen – , bij het bekijken van de CT-thorax, geen beschikking hebben over de MIP (maximum intensity projection) instellingen. Beklaagde was gewend om de transversale coupes (long- en mediastinale setting) te beoordelen en bij (vermeende) afwijkingen zowel de coronale als sagittale coupes mede te beoordelen om een 3D-beeld te verkrijgen van de vermeende afwijking. Beklaagde heeft hier destijds lering uit getrokken en beoordeelt sindsdien standaard de coronale coupes in combinatie met de transversale coupes. De detectiekans zou hiermee verhoogd kunnen worden.

Beklaagde stelt de (hoest)klachten van klager adequaat en conform de richtlijnen te hebben onderzocht en behandeld.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Vaststaat dat beklaagde in het diagnostisch proces de nodus op de CT-thorax van

12 februari 2016 niet gezien heeft. Achteraf is gebleken dat er bij klager toen al een haardvormige afwijking in de linker onderkwab aanwezig was, welke door de radioloog en beklaagde niet gezien is. Het college stelt voorop dat het missen van een diagnose niet per definitie leidt tot de conclusie dat er sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. De vraag is of beklaagde, in de keten van onderzoekshandelingen, leidend tot zijn (achteraf onjuiste) diagnostische conclusies, gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening.

Vastgesteld kan worden dat beklaagde, nadat klager naar hem was doorverwezen wegens hoestklachten en een verdachte thoraxfoto, volgens de standaard een CT-thorax heeft laten vervaardigen voorafgaand aan het consult op 15 februari 2016. De CT-thorax is door de radioloog gezien en als niet-afwijkend beoordeeld en beschreven. Beklaagde heeft zelf de CT-thorax ook gezien en de nodus niet opgemerkt. Wellicht heeft hij deze geduid als een vasculaire structuur, met andere woorden voor een bloedvat aangezien. Beklaagde heeft aangegeven dat hij niet alleen de rechterlong (waar de radioloog een verdichting beschreef op de thoraxfoto en aldus een verdenking lag voor een mogelijke aandoening) maar ook de linkerlong heeft bekeken op de CT-thorax. Op grond van zijn bevindingen “geen pathologie” concludeerde hij dat het klinisch beeld in zijn totaliteit paste bij de klachten waarmee klager zich presenteerde. Naar aanleiding van de uitslag van de sputumkweek heeft hij een antibioticumkuur voorgeschreven. Voornoemde reeks van onderzoekshandelingen en de op basis daarvan getrokken conclusies in ogenschouw nemend, is het college van oordeel dat beklaagde zorgvuldig te werk is gegaan. Op basis van de CT-thorax waarop de radioloog – terzake bij uitstek deskundig – evenmin afwijkingen constateerde, passen zijn conclusies bij zijn bevindingen. Men spreekt in dit geval van een diagnostische complicatie. Dat zijn diagnostische conclusies onjuist waren is een trieste constatering achteraf, met immense gevolgen voor klager en zijn gezin. Beklaagde is daarvoor echter, gezien het hiervoor beschrevene, niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk.

Het valt te prijzen dat beklaagde, nadat hij op de hoogte gesteld werd van het bij klager geconstateerde longcarcinoom, direct contact heeft gezocht met klager en zijn echtgenote om zoveel en zo zorgvuldig mogelijk nazorg te bieden. Hij heeft gesprekken gevoerd met klager en heeft zich steeds beschikbaar gehouden voor overleg. Verder is direct melding gedaan door beklaagde bij het ziekenhuis en is de casus gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) naar aanleiding van een calamiteitenonderzoek. Voorts heeft beklaagde de casus besproken binnen zijn vakgroep en naar aanleiding van dit incident zijn eigen werkwijze voor het beoordelen van een

CT-thorax aangepast opdat de CT-scan beter beoordeeld kan worden en zodanig vaatstructuren en noduli duidelijker van elkaar onderscheiden kunnen worden.

Gezien het voorgaande zal de klacht ongegrond verklaard worden.

6.    DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gegeven door F. van der Maden, voorzitter, M. Mostert, lid-jurist,

J.J.C.M. Rooijmans-Rietjens, J.W.B. de Groot, M. Kraai, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van E.C.M. Thoonen, secretaris.                                                                                     

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.