ECLI:NL:TGZRSGR:2019:183 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-083

ECLI:	ECLI:NL:TGZRSGR:2019:183
Datum uitspraak:	22-10-2019
Datum publicatie:	22-10-2019
Zaaknummer(s):	2019-083
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Deels gegronde klacht tegen een dermatoloog. De dermatoloog heeft in het kader van een civiele aansprakelijkheidsprocedure namens het aansprakelijkgestelde ziekenhuis als medisch deskundige gerapporteerd. De dermatoloog heeft inderdaad op procedurele punten niet gehandeld conform de richtlijn NVMSR, maar het College weegt mee dat de dermatoloog geen kennis en ervaring had op het terrein van medisch specialistische rapportages in civiele zaken en hij ter zitting heeft verklaard dat hij de casus ter lering heeft ingebracht. Ten aanzien van de verslaglegging en de inhoud van het rapport voldoet het aan de tuchtrechtelijke criteria. Klacht deels gegrond verklaard, zonder oplegging van een maatregel.

Datum uitspraak: 22 oktober 2019

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , dermatoloog,

werkzaam te D,

beklaagde,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, werkzaam te Zwolle.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 2 april 2019;

-          het aanvullend klaagschrift met bijlage, ontvangen op 3 april 2019;

-          het verweerschrift met bijlage;

-          de repliek;

-          de dupliek.

1.2              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 11 september 2019. Klager met zijn echtgenote en beklaagde met zijn gemachtigde zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De echtgenote van klager heeft een pleitnota voorgedragen die ook is overgelegd.

2.         De feiten

2.1              Beklaagde is werkzaam als hoogleraar dermatologie. In die hoedanigheid is hij door de aansprakelijkheidsverzekeraar E van een ziekenhuis - waarin klager door een dermatoloog is behandeld - benaderd voor een medische expertise in samenspraak met de belangenbehartiger van beklaagde.

2.2              In de brief van E van 28 november 2017 zijn twaalf vragen geformuleerd. Tevens is in de brief (standaard) opgenomen de vraag om klager voor het onderzoek op te roepen. Voorts is in de brief uitgelegd dat klager het recht heeft op correctie en het inzage- en blokkeringsrecht, dat het conceptrapport daarna naar (de medisch adviseurs van) beide partijen moet worden gestuurd en dat daarna het definitieve rapport kan worden opgesteld.

2.3              In e-mailwisseling van eind januari-begin februari 2018 tussen de belangenbehartiger van klager en E volgt dat klager toch niet zou worden opgeroepen voor onderzoek en dat het (dus) een ‘papieren expertise’ zou worden.

2.4              Op 29 mei 2018 heeft beklaagde zijn conceptrapport gestuurd naar E. In dit conceptrapport is onder meer opgenomen dat beklaagde over voldoende gegevens beschikt om de casus te beoordelen en dat hij (telefonisch) contact heeft gehad met de voormalig behandeld dermatoloog van het ziekenhuis over twee vragen die hij had. Beklaagde heeft voorts alle dertien vragen beantwoord. Klager is overigens niet opgeroepen voor een onderzoek.

2.5              Op het conceptrapport van 29 mei 2018 heeft de medisch adviseur van klager (mw. F) gereageerd (de brief is niet gedateerd) en zij heeft onder meer de reactie van klager en een eerder eenzijdig opgesteld rapport van een plastisch chirurg  van 6 mei 2016 (voordat de civiele procedure werd opgestart) meegestuurd. In deze (ongedateerde) brief heeft de medisch adviseur ook enige vragen gesteld aan beklaagde.

2.6              Beklaagde heeft daarna klager alsnog opgeroepen voor onderzoek en ongeveer drie kwartier met hem (en zijn vrouw) gesproken in het ziekenhuis van beklaagde.

2.7              In de brief van 20 november 2018 aan klager heeft beklaagde gewezen op het correctierecht en het inzage- en blokkeringsrecht en het (tweede) conceptrapport van 20 november 2018 meegezonden. Per e-mail van 10 december 2018 heeft klager zelf hierop gereageerd.

2.8              Beklaagde heeft op 22 januari 2019 zijn definitieve rapportage aan de medisch adviseur van klager gestuurd.

3.                  De klacht

De klacht in het klaagschrift luidt dat het rapport van beklaagde op een aantal punten tot stand is gekomen in strijd met de NVMSR richtlijnen (Nederlandse Vereniging voor Medisch Specialistische Rapportage).

In het aanvullend klaagschrift stelt klager ook dat de in het rapport opgenomen feiten en constateringen afwijken en niet logisch en inzichtelijk zijn ten opzichte van de gedane conclusies (en dat de conclusies niet logisch zijn ten opzichte van de geconstateerde feiten).

Voorts benoemt klager dat hoor en wederhoor is geschonden, omdat klager niet is opgeroepen en gehoord en beklaagde wel contact heeft gehad met de voormalig behandelend dermatoloog.

Het gesprek bij beklaagde in het ziekenhuis was gehaast en zij werden twee keer onderbroken door andere personen die de spreekkamer inkwamen.

De vragen zijn niet gemotiveerd beantwoord en de door klager aangebrachte correcties over de anamnese (van de beklaagde dermatoloog) zijn niet verwerkt in het definitieve rapport.

Het rapport van beklaagde is tegenstrijdig met het rapport van de plastisch chirurg.

Klager is gaan twijfelen over de onafhankelijkheid van beklaagde.

4.         Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen (deels) bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1              Ter zitting is met partijen, in het bijzonder met de gemachtigde van beklaagde, besproken dat klager kennelijk niet alleen de procedurele aspecten rondom de totstandkoming van het rapport ter discussie heeft willen stellen doch ook de inhoud van het rapport. Omdat de tuchtrechtelijke toets over de inhoud van het rapport inmiddels al gestalte is gegeven door vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie en de gemachtigde van beklaagde dit aspect niet zo uit het (aanvullend) klaagschrift heeft kunnen afleiden, is de zitting kort geschorst om de gemachtigde van beklaagde in de gelegenheid te stellen hierop alsnog ter zitting te responderen, hetgeen ook is geschied.

5.2              In deze zaak gaat het medisch-inhoudelijk gezien om het volgende: klager, die niertransplantatiepatiënt is, is op 14 februari 2014 door zijn toenmalige behandelend dermatoloog voor het eerst gezien op het spreekuur. Er zijn toen meerdere huidafwijkingen geconstateerd, waaronder een basaalcelcarcinoom op het voorhoofd, actinische keratosen op de kruin en een laesie op de rechterflank/rug die is gediagnosticeerd als verruca seborrhoica. In de status is voor deze laatste laesie een excisie (en p.a.) als behandelbeleid gekozen, die echter niet is uitgevoerd bij (twee) latere consulten (op 27 maart 2014 en op 17 april 2014) bij de toenmalige behandelend dermatoloog. Op 28 januari 2015 heeft de toenmalige behandelend dermatoloog de laesie op de rechterflank/rug gediagnosticeerd als een melanoom, waarvoor excisie is gekozen. Histologisch onderzoek heeft de diagnose melanoom bevestigd. In juni 2019 zijn bij klager uitzaaiingen in de lies gevonden, waarvoor nadere behandeling (liesklierdissectie) is gepland.

5.3              Klager heeft het ziekenhuis aansprakelijk gehouden voor de medische fout van de dermatoloog, waarna het ziekenhuis haar aansprakelijkheidsverzekeraar E heeft ingeschakeld. In het kader van deze civiele aansprakelijkheidsprocedure heeft beklaagde als medisch deskundige gerapporteerd. Desgevraagd heeft beklaagde ter zitting verklaard dat hij een (super)specialist is op het terrein waarvoor hij als deskundige is ingeschakeld, maar dat hij niet eerder als deskundige in een civiele aansprakelijkheidszaak heeft opgetreden.

5.4              Het College zal eerst ingaan op de procedurele kant van de zaak. De NVMSR is een medische beroepsvereniging, die tot doel heeft de kwaliteit van medisch-specialistische rapportages in bestuurs- en civielrechtelijk verband te verhogen door middel van richtlijnvorming, opleiding, bij- en nascholing, en super- en intervisie. De richtlijn voor medisch-specialistische rapportage (versie april 2016, waaraan de KNMG geen deelname meer heeft gehad) is zeker wat de procedurele kanten betreft zeer vergelijkbaar met de Leidraad Deskundigen zoals die door de Raad voor de Rechtspraak is vastgesteld; wat betreft de vereisten waaraan een rapportage moet voldoen is de vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege ook terug te vinden in de genoemde richtlijn. In de aanbiedingsbrief van E van 28 november 2017 zijn de basisbeginselen van het rapporteren in medische zaken aan beklaagde uitgelegd. Beklaagde heeft het aanvankelijk niet nodig gevonden beklaagde op te roepen nu het met name ging om de vraag of de behandelend dermatoloog de juiste diagnose had gesteld op 14 februari 2014 (vraag 5) en wat de visie is van de deskundige over het vervolgbeleid (vraag 6); deze werkwijze, een papieren expertise, is ook geaccordeerd door de belangenbehartiger van klager en E (zie onder 2.3). Echter omdat beklaagde wel telefonisch had gesproken met de toenmalige behandelend dermatoloog (en hiervan ook verslag heeft gedaan in het eerste conceptrapport op pagina 2), had beklaagde in het kader van hoor en wederhoor in ieder geval ook met klager moeten spreken hetgeen beklaagde toen niet heeft gedaan. Vervolgens heeft beklaagde het conceptrapport niet eerst aan klager aangeboden in het kader van het correctierecht en het inzage-en blokkeringsrecht, doch het conceptrapport direct aangeboden aan zijn opdrachtgever E. Volgens de procedurele regels had dit niet zo gemoeten, hetgeen beklaagde ook heeft erkend in zijn verweerschrift (sub 3.8). Na het eerste conceptrapport heeft beklaagde zijn procedurele fouten hersteld door klager op te roepen voor een consult en door het tweede conceptrapport eerst naar hem op te sturen. Klager stelt dat het consult voor hem niet bevredigend was omdat beklaagde niet naar zijn wond wilde kijken (een gehaaste entourage) en omdat zij twee keer gestoord werden door medewerkers van beklaagde. Beklaagde heeft ter zitting verklaard dat het consult ongeveer drie kwartier duurde en in zijn beleving een prettig gesprek betrof met klager en zijn vrouw. Het College kan over het verloop van het consult geen oordeel geven nu de beleving van klager en die van beklaagde uiteenlopen en het College niet kan vaststellen wie hierin “gelijk” heeft. Het College hecht er wel aan op te merken dat beklaagde zowel in de stukken als ter zitting overkomt als een zeer betrokken en adequaat communicerende arts. Dat beklaagde niet lichamelijk is onderzocht is te begrijpen vanuit de vraagstelling (het melanoom was immers al verwijderd) en het antwoord op vraag 8 (“er is geen sprake van een gevonden afwijking en/of onjuist ingestelde behandeling”). De commentaren/vragen bij het eerste en tweede conceptrapport heeft aangeklaagde (indirect) meegenomen en meegewogen in zijn rapportage; zo heeft hij de voormalig behandelend dermatoloog gevraagd waarom hij in eerste instantie een excisie had gepland en waarom hij hiervan uiteindelijk heeft afgezien en concludeert hij hierover bij vraag 12 dat de voormalige behandelend dermatoloog in de statusvoering met betrekking tot de gemaakte therapeutische keuzes en de verandering daarin (geen excisie later picatozalf) en de voorlichting aan klager tekort is geschoten. Dat beklaagde het rapport van de plastisch chirurg niet expliciet in zijn rapport heeft betrokken is juist, maar het is aan beklaagde als expertiserend arts om hierover iets op te merken of niet. Terzijde merkt het College op dat begrijpelijk is dat beklaagde als gespecialiseerd dermatoloog oncologie (melanomen) geen gewicht heeft toegekend aan de opinie van een medisch specialist op een ander terrein en het rapport van de plastisch chirurg dan ook niet heeft besproken c.q. weerlegd. Concluderend oordeelt het College dat beklaagde inderdaad op procedurele punten niet heeft gehandeld conform de richtlijn NVMSR, dat hiervoor strikt genomen een zakelijke terechtwijzing zou (moeten) passen, maar dat het College meeweegt dat beklaagde geen kennis en ervaring had op het terrein van medisch specialistische rapportages in civiele zaken en dat beklaagde ter zitting heeft verklaard dat hij deze casus ter lering heeft ingebracht in zijn (onderzoeks)groep en hierover een referaat heeft gehouden ter lering van de andere medisch specialisten.

5.5              Wat de inhoudelijke kanten van de klachten over het rapport stelt het College de vaste tuchtrechtelijke jurisprudentie van het Centraal Tuchtcollege voorop (CTG 30 januari 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:17) wat betreft de vereisten die gelden voor de rapportage door een medisch deskundige:

1. in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

2. de gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;

3. die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

4. de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied;

5. de methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

Het tuchtcollege toetst daarbij ten volle of het onderzoek uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage vindt slechts een marginale toetsing plaats.

5.6              De deskundige heeft ter zitting verklaard dat hij de status (het medisch dossier) als uitgangspunt heeft gekozen voor zijn beoordeling. Dat is naar het oordeel van het College ook een juist uitgangspunt, omdat de (kern)vragen 5 en 6 zien op de beoordeling en behandeling van de voormalige behandelend dermatoloog op 14 februari 2014 en daarna; beklaagde heeft dan ook als antwoord op vraag 2 geschreven dat hij over voldoende gegevens beschikt om deze casus te kunnen beoordelen. Onder vraag 3 beschrijft beklaagde dat klager in 2002 een niertransplantatie heeft ondergaan en dat hij sindsdien behandeld wordt met immuumsuppressiva. Vervolgens heeft beklaagde de behandeling van klager beschreven vanaf 14 februari 2014; dat hierin feitelijke onjuistheden staan is niet gesteld of gebleken. Vervolgens heeft beklaagde (telefonisch) bij de voormalige behandelend dermatoloog geïnformeerd over de reden voor planning excisie en het niet uitvoeren daarvan. Hij schrijft: “Bij navraag is dat bij [X] niet bekend. [X] geeft aan dat de patiënt mogelijk klachten aangaf van deze plek. In dergelijke gevallen wordt een verruca seborrhoica wel verwijderd. Omdat de plek voor een curettage wel erg groot was kan om die reden voor een excisie zijn gekozen. Deze overwegingen zijn volgens [klager] niet met hem besproken. (…) Dit is niet uit de status te halen, [X] suggereert dat de patiënt mogelijk uiteindelijk geen of weinig last van de plek had maar dit wordt door de patiënt niet bevestigd. De overwegingen om eerst wel voor een excisie te kiezen maar hier later van af te zien zijn niet te achterhalen uit de status. De patiënt vertel[t] niet geïnformeerd te zijn over de geplande excisie en [X] kan zich deze overwegingen op dit moment niet herinneren.”  

Het College constateert dat beklaagde de visie en het commentaar van klager weldegelijk heeft meegenomen in zijn beschrijving (in zoverre is het gebrek aan wederhoor wel hersteld, maar dit terzijde).

5.7              Beklaagde heeft voorts in antwoord op de (kern)vragen 5 en 6 als volgt geschreven:

“Patiënt wordt op 14 februari primair verwezen voor een plek op de kruin (…). Bij patiënt worden bij dit bezoek echter ook actinische keratosen en een schimmelinfectie aan de nagels opgemerkt (…). De bewuste laesie op de rug/rechterflank wordt ook opgemerkt waarbij op basis van de [klinische bevindingen, zo begrijpt het College] de diagnose verruca seborrhoica wordt gesteld waarvoor een excisie wordt beschreven (…). Het feit dat naast de laesie waarvoor patiënt wordt verwezen een drietal bijkomende huidproblemen wordt beschreven en waarvoor ook aanvullende behandelingen en aanvullend onderzoek wordt beschreven, past bij een zorgvuldig lichamelijk onderzoek. De beschrijving van de plek op de rug kan passen bij een geïrriteerde verruca seborrhoica. Ook de jeuk kan hierbij passen. Het onderscheid tussen een melanoom en een verruca seborrhoica kan heel lastig zijn, zelfs voor een ervaren dermatoloog [met literatuurverwijzingen in voetnoten, toev. College]. Het is standaard beleid om de diagnose verruca seborrhoica te stellen op basis van het klinische beeld, en geen biopt of excisie uit te voeren om de klinische diagnose verruca seborrhoica te bevestigen. (…) Met de kennis van nu had op februari 2014 de plek op de rug, rechterflank geëxciteerd moeten worden. De essentie van de ziektegeschiedenis is dat op februari 2014 deze plek kennelijk nog niet zo atypisch was dat deze als een melanoom werd herkend. (…).”

5.8              En op vraag 7: “Indien de laesie op de rug in februari 2014 in plaats van februari 2015 was verwijderd had dit mogelijk tot een ander resultaat geleid. Op basis van de verschillende klinische bevindingen van de plek op de rug op februari 2014 en februari 2015 lijkt het echter heel waarschijnlijk dat in de tussenliggende tijd de plek verder is ontaard.”

5.9              Onder vraag 12 concludeert beklaagde: “Ik ben niet van mening dat er verwijtbaar onzorgvuldig is gehandeld. Ik kom tot deze keuze omdat op basis van de aantekeningen in de status aannemelijk lijkt dat [klager] goed is nagekeken en omdat de beschrijving van de plek op de rug bij het eerste consult kan passen bij een geïrriteerde verruca seborrhoica. Het onderscheid tussen een melanoom en een geïrriteerde verruca seborrhoica kan heel lastig zijn, zelfs voor een ervaren dermatoloog [opm. College: met bronvermelding in voetnoten in rapport]. De statusvoering met betrekking tot de gemaakte therapeutische keuzes, de verandering in de gemaakte keuzes (eerst excisie, later picato) en de voorlichting aan de patiënt hierover heeft wel tekort geschoten.”

5.10          Het College kan het rapport en de motivering van beklaagde goed volgen en in zoverre is voldaan aan de criteria genoemd onder 1. en 2 als beschreven onder 5.5. Het College onderschrijft ook de motivering van aangeklaagde dat het onderscheid tussen een geïrriteerde verruca seborrhoica en een melanoom lastig kan zijn en dat het standaard beleid is om op basis van het klinische beeld deze diagnose te stellen, waarvoor geen biopt of excisie wordt verricht om deze diagnose te bevestigen. In de status zijn geen aanwijzingen dat de voormalige behandelend dermatoloog twijfelde over de diagnose en/of een differentiaal diagnose heeft opgenomen. De conclusie van beklaagde dat de voormalige behandelend dermatoloog niet verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld kan het College dan ook volgen uit de bevindingen van beklaagde. Dat de statusvorming onder de maat is geweest wat betreft de verandering in de gemaakte keuze en het informeren van klager volgt ook logischerwijs uit de bevindingen van beklaagde. (Terzijde merkt het College op dat klager ook een tuchtklacht heeft ingediend tegen zijn voormalig behandelend dermatoloog, bekend onder zaaknummer 2019-081 waarin heden ook uitspraak wordt gedaan.) De methode van onderzoek van beklaagde door zich te concentreren op de status, daarover vragen te stellen wat betreft lacunes in de status en klager alsnog uit te nodigen voor zijn kant van het verhaal kan de toets der kritiek doorstaan en in zoverre is ook voldaan aan criterium 5. Dat aangeklaagde binnen de grenzen van zijn deskundigheid is gebleven behoeft geen betoog. Dat beklaagde tot een andere conclusie komt dat het rapport van de plastisch chirurg maakt het voorgaande niet anders. Naar het oordeel van het College kan beklaagde geen verwijt kan worden gemaakt ten aanzien van de verslaglegging en inhoud van het rapport en voldoet het rapport aan de tuchtrechtelijke criteria.

5.11          Het klachtonderdeel met betrekking tot de formaliteiten is strikt genomen gegrond, maar daarvoor legt het College geen maatregel op gezien de onder 5.4 genoemde feiten en omstandigheden; het klachtonderdeel met betrekking tot de verslaglegging en inhoud van het rapport is niet gegrond.

5.12          De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht deels een verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht gedeeltelijk gegrond;

-           bepaalt dat geen maatregel wordt opgelegd;

-           wijst de klacht voor het overige af.

Deze beslissing is gegeven door R.A. Dozy, voorzitter, E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, M. Bezemer, G.R.R. Kuiters, M. Ch. Doorakkers, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door M. Braspenning-Groeneveld, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 22 oktober 2019.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.