ECLI:NL:TGZRAMS:2019:250 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2018.296.2

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2019:250
Datum uitspraak: 19-12-2019
Datum publicatie: 19-12-2019
Zaaknummer(s): 2018.296.2
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klaagster heeft na enkele cosmetische operaties klachten als spieruitval en onverklaarbare pijnen in gezicht en hals overgehouden. Zij heeft zich gewend tot (onder meer) verweerder (kaakchirurg) voor onderzoek. Klaagster heeft verweerder er daarbij van op te hoogte gesteld dat door een (foutieve) psychiatrische diagnose in het verleden, haar klachten niet serieus zijn genomen. Verweerder heeft besloten een operatie uit te voeren met als doel vermindering van klachten, maar hiervoor klaagster eerst te laten onderzoeken door een psycholoog ter uitsluitintg van een psychische contra-indicatie. Na de operatie zijn de klachten van kaagster verergerd. Verweerder heeft haar doorverwezen naar een neurlogoog. Klaagster verwijt verweerder 1) schending informatieplicht bij het laten uitvoeren van de operatie door een arts-assistent 2) het vermelden van foutieve informatie in de verwijsbrief aan de neuroloog waardoor zij geen kans heeft op een eerlijk onderzoek 3) onzorgvuldig handelen door haar met SOLK te diagnosticeren.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing van 19 december 2019 na correctie op grond van herstelbeslissing van 30 december 2019 naar aanleiding van de op 20 juli 2018 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r ,

gemachtigde: mr. C. Grondsma, advocaat te Leeuwarden,             

tegen

C,

kaakchirurg,

werkzaam te D,

v e r w e e r d e r ,

gemachtigde: E.             

1.         De procedure

Het regionale tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Amsterdam (verder: het college) heeft in deze zaak op 10 december 2018 uitspraak gedaan in raadkamer. Voor het procesverloop tot dat moment wordt verwezen naar die uitspraak. Van die uitspraak is klaagster in hoger beroep gekomen bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (verder: CTG). Op 7 mei 2019 heeft het CTG de behandeling en de uitspraak van 10 december 2018 nietig verklaard en de zaak terug verwezen naar het college. Reden hiervoor was dat naar het oordeel van het CTG het handelen van verweerder waarop de klacht ziet, is gedaan in de hoedanigheid van arts (en dus niet van tandarts). Het college dat de zaak had beoordeeld, bestond echter uit een tandarts en een kaakchirurg (tevens arts) en had daarmee niet de juiste samenstelling om de zaak te kunnen beoordelen.

De zaak is wederom behandeld door het college, deze keer op zitting van 15 november 2019. Voorafgaand aan de zitting heeft klaagster nog nadere stukken overgelegd. Het college is nu zo samengesteld dat het voor wat betreft de beroepsgenoten bestaat uit drie artsen, waarvan twee kaakchirurgen. Deze laatsten hebben tevens de BIG-registratie van tandarts, het basisberoep van iedere kaakchirurg. Door deze samenstelling is ingevolge artikel 57, juncto artikel 55, tweede lid, van de Wet BIG sprake van een gezamenlijke behandeling en kan uitspraak worden gedaan in (en dus met mogelijke consequenties voor) beide BIG-nummers.  

2.         De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1. In 2006 heeft klaagster een cosmetische operatie (een facelift) ondergaan. Zij was daarover niet tevreden en heeft daarna, in januari 2009, in een privékliniek in K wederom een cosmetische operatie ondergaan (een wenkbrauwlift). Ook hierover was klaagster niet tevreden. In december 2009 is klaagster voor een second opinion bij dr. D geweest. Dr. D heeft klaagster doorverwezen naar de heer N, destijds werkzaam als GZ-psycholoog en tandheelkundige en voorts als cranio-maxillo-faciaal arts en pijnspecialist.

2.2. Op 2 juni 2010 heeft de heer N een ontslagbrief betreffende klaagster gestuurd aan de huisarts van klaagster. De heer N heeft een afschrift van deze brief gestuurd aan een vijftal andere (voormalige) behandelaren en de verzekeraar. In de ontslagbrief staat onder meer:

“ Patiënte dient te worden opgenomen binnen een psychiatrische instelling gezien het ontbreken van enige zelfreflectie, de deregulatie die zij op het gezin en haar omgeving heeft en gezien (een ook via chirurgie uitbestede) de automutilatie. (…)

Patiënte dient beschermt te worden tegen haar eigen destructieve impulsen, behandelaren dienen beschermd te worden tegen deze patiënte en de ziektekostenverzekeraar tegen de hoge zinloze medische kosten.”

Klaagster heeft onder andere over deze ontslagbrief een klacht tegen de heer N ingediend bij dit college. Op 3 mei 2011 heeft het college de klacht van klaagster onder meer op dit punt gegrond verklaard.

2.3. Bij schrijven van 18 augustus 2010 schrijft psychiater F aan de huisarts van klaagster dat na onderzoek van klaagster is gebleken van forse gespannenheid en een angstaanval doch dat er verder bij haar geen sprake is van verdere psychiatrie.

2.4. In 2012 is bij klaagster een tumor ontdekt in haar longen; zij heeft een zware behandeling ondergaan en de kanker lijkt inmiddels niet meer in kwaadaardige vorm terug te keren.

2.5. Begin 2016 is klaagster door een in G gevestigde arts verwezen naar het ziekenhuis waar verweerder als kaakchirurg werkt. Het medisch getuigschrift uit G vermeldt alleen fysieke klachten en doet voorstellen deze te verhelpen. Op 28 januari 2016 heeft verweerder klaagster voor het eerst gezien, vanwege pijn aan de rechterzijde van het gezicht, voorhoofd en slaapregio rechts. Daarnaast klaagde klaagster over pijn in haar benen en uitstralend naar de rechterarm. Klaagster gaf de meeste pijn aan in de rechter temporaalstreek, welke uitstraalde naar de arm. Verweerder heeft diezelfde dag een “target MRI met contrast” laten maken om te zien of er een substraat dan wel oorzaken voor de pijn in het hoofd-/halsgebied te vinden zouden zijn.

2.6. Op 15 februari 2016 heeft de echtgenoot van klaagster verweerder een aangetekende brief gestuurd, waarin hij verweerder op de hoogte heeft gesteld van klaagsters medische geschiedenis. In de brief staat onder meer:

Deze psychiatrisering heeft er toe geleid dat de longtumor door twee neurologen is gemist op de scans. Beide hadden de scans niet bestudeerd, het was immers toch psychisch bij mijn vrouw (…)”

2.7. Op enig moment hebben partijen besloten een operatie uit te voeren met als doel de klachten van klaagster te verhelpen. In het kader van een interdisciplinaire evaluatie heeft verweerder klaagster doorverwezen naar dr. Q, klinisch psycholoog, met de vraag of sprake is van een psychologische contra-indicatie bij de operatie. Bij brief aan verweerder van 20 juni 2016, gestuurd via de huisarts van klaagster, heeft dr. Q, voor zover van belang, geschreven:

“Op 20 april en 1 juni 2016 zag ik op mijn spreekuur in het kader van een interdisciplinaire evaluatie van haar klachten en de daaruit voortvloeiende vraag om een heroperatie bovengenoemde patiënte.

Patiënte is bekend met een uitgebreide geschiedenis van meerdere medische c.q. invasieve ingrepen sinds een wenkbrauwlift in 2009. Patiënte hield klachten over aan deze ingreep. De aandacht die zij daarvoor meende te kunnen vragen binnen het medische circuit, heeft erin geresulteerd dat zij het etiket van complexe psychiatrische patiënt op zich geplakt heeft gekregen. De meeste geconsulteerde medisch specialisten zijn hierdoor lijnrecht tegenover haar gaan staan. Haar naam is weliswaar uiteindelijk door een uitspraak van het MTC, ook in hoger beroep, gezuiverd, maar de aandacht is hierdoor afgeleid van de klachten.

Met het bezoek (…) aan jou heeft patiënte voor het eerste het gevoel serieus genomen te worden wat betreft haar klachten. (…)

Het uitgebreide beeld dat wordt verkregen van de persoon van patiënte en haar levens-/ontwikkelingsgeschiedenis levert in mijn optiek geen aanknopingspunten op voor een psychologische contra-indicatie voor een operatieve ingreep, ook al is het niet de eerste in dat specifieke deel van het hoofd-/halsgebied.”

2.8. Op 1 september 2016 heeft de operatie plaatsgevonden.

2.9. Op 10 oktober 2016 heeft verweerder de huisarts van klaagster onder meer geschreven:

“Patiënte ervaart pijnklachten op het rechter deel van de parietale region na een endoscopische voorhoofdslift. Daarnaast heeft zij klachten van oedeem aan de glabella region. De behandeling bij eerdere chirurgen is voor patiënte traumatisch verlopen met rechtzaken aan het eind van de behandeling. In het kader van de verwerking van eerdere behandelingen werd een gecombineerd traject opgestart met de aan de afdeling verbonden psycholoog [dr. Q].”

Verweerder heeft een afschrift van deze brief gestuurd aan de tandarts van klaagster.

2.10. De operatie heeft niet geleid tot een vermindering van de klachten van klaagster. Op 24 november 2016 heeft verweerder een verwijsbrief geschreven aan de afdeling neurologie van het G (zie voor de inhoud 5.2).

2.11. Bij brief van 29 november 2011 heeft het G, afdeling neurologie aan klaagster laten weten dat vanwege de lange wachttijd op de polikliniek het in de verwijsbrief gedane verzoek tot het maken van een afspraak is afgewezen.

2.12. Bij e-mail van 29 november 2016 heeft klaagster verweerder verzocht de verwijsbrief aan te passen. Bij e-mail van 2 december 2016 heeft verweerder klaagster onder meer geschreven:

“Ik kreeg een afwijzing vanuit het G, en heb mijn aanvullende brief zoals wij hadden afgesproken om die reden niet verstuurd. (…) Wellicht heeft mijn verwijsbrief aan het G de zaak nu in een verkeerd daglicht gesteld. Ik wilde u zeker niet diagnosticeren met psychische klachten. U heeft mijns inziens wel onbegrepen lichamelijke klachten, dat is iets anders dan psychische klachten.”

3.         De klacht van klaagster

De kern van de klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in de verwijsbrief aan het G gekleurde en ongefundeerde uitspraken heeft gedaan, zoals de vermelding dat klaagster zou hebben aangedrongen op een voorhoofdslift en de mededeling over de behandeling door een psycholoog. Hiermee heeft hij ten onrechte de suggestie gewekt dat klaagster psychische problemen heeft, is de doorverwijzing gefrustreerd en zijn klaagsters ernstige klachten tot op heden onbehandeld gebleven (1). Ook de diagnose SOLK heeft hiertoe bijgedragen. Verweerder heeft deze diagnose bovendien gesteld zonder klaagster daarin te kennen (2).

Klaagster verwijt verweerder verder dat hij zijn beroepsgeheim heeft geschonden met zijn brief van 10 oktober 2016 aan de tandarts van klaagster (3). Ook de inhoud van deze brief, die ook aan klaagsters huisarts is gestuurd, is onjuist en suggestief (4).

Ten slotte verwijt klaagster verweerder dat hij de operatie op 1 september 2016 heeft laten uitvoeren door een arts-assistent zonder dit aan klaagster mee te delen (5). Met al het voorgaande heeft verweerder onzorgvuldig en verwijtbaar gehandeld.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.         De beoordeling

5.1. De vraag die beantwoord moet worden is of verweerder binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Kort gezegd: heeft hij voldoende zorgvuldig en deskundig gehandeld? Het college vindt van wel. Hoewel verweerders handelen op onderdelen beter had gekund, kan hem in deze zaak geen verwijt worden gemaakt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dus in al zijn onderdelen ongegrond. Het college legt hieronder uit waarom.

5.2. De verwijsbrief van verweerder aan de afdeling neurologie van het G van 24 november 2016 (zie hiervoor, 2.10) luidt, voor zover hier relevant:

 “Patiënte presenteerde zich bij ons in verband met pijnklachten aan de rechter zijde, welke over de strek – en buigzijde van de rechter arm naar beneden afbogen. Vanwege een duidelijke psychische component hebben wij patiënte ondergebracht bij [dr. Q], psycholoog (…) De verwerking van alle problemen die zij rondom de voorhoofdslift gehad heeft, werden hiermee een stuk rustiger. Zij bleef echter aandringen op een hernieuwde voorhoofdslift. We hebben patiënte uitgelegd dat de klachten niet te verhelpen zijn met een voorhoofdslift, echter zij hoopte op een diagnose. Om die reden hebben wij een beperkte voorhoofdslift gedaan en biopten uit het gebied genomen, welke uitsluitend fibrose lieten zien. Dit was congruent met de preoperatief vervaardigde MRI opname.

Patiënte voelt zich op dit moment zeer goed gehoord, met name door de begeleiding van collega [dr. Q].

Zij vermeldt nu dat de klachten duidelijk verergeren. De klachten blijven gelokaliseerd aan de rechter zijde. Zij beschrijft dit als een gevoel waarbij haar schedel uit elkaar getrokken wordt en zij het idee heeft dat ze in twee verschillende lichamen woont. Daarnaast zou er een ongelijke stand van haar schouders zijn. Wij vermoeden dat zij helaas te diagnosticeren zijn als somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten (SOLK). Recent heeft patiënte nog een CT met een MRI met contrast laten maken te J, welke foto’s alsmede het rapport mij op dit moment ontbreken.

Patiënte is nu alweer zover dat zij de diagnose zou kunnen accepteren. Zij zou echter graag nog een keer advies willen hebben van een ervaren neuroloog, met name om te bezien hoe haar situatie verbeterd kan worden. (…)”.

5.3. Het college heeft dit uitgebreide citaat hier in de uitspraak opgenomen omdat de tekst niet op basis van korte citaten maar in samenhang moet worden beoordeeld. Vanuit deze samenhang leest het college een chronologische opsomming van het door verweerder gevolgde behandeltraject. Terecht is hierbij ook opgenomen de betrokkenheid van een psycholoog. Het vermelden in de verwijsbrief van de door verweerder in de eerste consulten waargenomen mogelijk psychische component en de actie die verweerder hierop heeft genomen, geeft blijk van goede zorg: het kan relevant zijn voor een vervolgbehandeling. Het was wel beter geweest als de reden voor het betrekken van een psycholoog zou zijn vermeld, namelijk om vast te stellen of klaagster operatiegeschikt was.

De passage in de verwijsbrief waarin wordt gesteld dat klaagster blijft aandringen op een hernieuwde voorhoofdslift leest het college eveneens in samenhang met de zinnen die hierop volgen. Deze passage geeft inzicht in de reden voor de operatie. Hierbij is sprake geweest van samen beslissen, waarbij ook door klaagster met de operatie alleen werd beoogd een diagnose te kunnen stellen om aldus een passende behandeling te vinden voor haar ernstige klachten. Zij heeft hier in de beleving van verweerder op aangedrongen. Het college leest deze passage in ieder geval niet zo dat het aandringen in het licht wordt gesteld van een cosmetische behandeling of voeding geeft aan de eerder genoemde psychische component. Ook de vermelding SOLK draagt hier niet aan bij. SOLK is geen diagnose maar een werkhypothese: er kon door verweerder na onderzoek en op dat moment geen fysieke verklaring worden gegeven voor de gepresenteerde klachten. Het is aan degene naar wie wordt verwezen om te onderzoeken of er binnen diens expertise wel een (fysieke) verklaring te vinden is.

5.4. Het college concludeert dat de verwijsbrief, hoewel deze op onderdelen nauwkeuriger geformuleerd had kunnen worden, op grond van het bovenstaande niet onder de tuchtrechtelijke maat is. Klachtonderdelen (1) en (2) slagen niet. Het is, los van dit oordeel, evenmin aannemelijk dat de verwijzing op grond van de inhoud van de verwijsbrief is mislukt. Dit neemt niet weg dat klaagster tot op de dag van vandaag nog geen hulp heeft gevonden voor haar lijden. Haar angst om door het etiket “psychisch” van goede hulp onthouden te zijn en te blijven, is invoelbaar. Verweerder kan hier echter geen verwijt van worden gemaakt.          

5.5. Voor zover klaagster er over klaagt dat verweerder in de brief aan de huisarts van klaagster van 10 oktober 2016 (zie hiervoor 2.8) onder het kopje ‘anamnese’  (dit wil zeggen de weergave door klaagster zelf) heeft geschreven dat de behandeling bij eerdere chirurgen voor klaagster traumatisch is verlopen met rechtszaken aan het eind van de behandeling, terwijl er slechts sprake is geweest van één tuchtzaak tegen de heer N, overweegt het college dat de brief van verweerder aan de huisarts van klaagster op dit punt inderdaad niet juist is. Ook dit is echter van onvoldoende gewicht om verweerder hiervan een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Verweerder heeft zich hiervoor overigens verontschuldigd.  

5.6. Over het afschrift van de brief aan de huisarts van klaagster van 10 oktober 2016 aan de tandarts van klaagster (3) overweegt het college dat het voor een kaakchirurg gebruikelijk is om zowel de huisarts als de tandarts te voorzien van informatie over zijn behandeling van de patiënt. Ook deze zorgverleners hebben een geheimhoudingsplicht. De informatie van de kaakchirurg naar de tandarts vindt vaak geautomatiseerd plaats omdat de tandarts in het overgrote deel van de gevallen de verwijzer is. Toch moet hiermee worden opgepast. De informatie die wordt toegestuurd moet namelijk wel relevant kunnen zijn voor het werk van de tandarts. Het college vindt dat die relevantie in dit geval (nog net) bestaat. De operatie is uitgevoerd in het voorhoofdsgebied, valt binnen het door de tandarts bestreken hoofd/halsgebied en kennis hierover kan functioneel zijn bij een toekomstige tandheelkundige behandeling. Verweerder heeft dus met het voorgaande zijn beroepsgeheim niet geschonden.

5.7. In klachtonderdeel (5) handhaaft klaagster het verwijt dat verweerder de operatie van 1 september 2016 heeft laten uitvoeren door een arts-assistent, zonder dit aan klaagster mee te delen. Uit het betreffende operatieverslag blijkt echter dat verweerder de operatie heeft uitgevoerd en dat de arts-assistent verweerder daarbij heeft geassisteerd. Er is geen reden aan de juistheid van het operatieverslag te twijfelen.

5.8. Aan de bespreking van de door klaagster gevorderde proceskosten komt het college niet toe omdat de klacht ongegrond wordt verklaard.

6.         De beslissing

Het college verklaart de klacht:

-       in de zaak met BIG-nummer H (arts) ongegrond.

-       in de zaak met BIG-nummer I (tandarts) ongegrond.

Aldus beslist op 19 december 2019 door:

In de zaak met BIG-nummer H (arts)

J. Recourt, voorzitter,

F.S. Kroon, Th.J.M. Hoppenreijs en T.A. Wouters, leden-beroepsgenoot,

M.P. Sombroek-Van Doorn, lid-jurist,

bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris,

In de zaak met BIG-nummer I (tandarts)

J. Recourt, voorzitter,

F.S. Kroon en Th.J.M. Hoppenreijs, leden-beroepsgenoot,

Bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris,

Deze herstelbeslissing is aldus gewezen in raadkamer op 30 december 2019 door:

In de zaak met BIG-nummer H (arts)

J. Recourt, voorzitter,

F.S. Kroon, Th.J.M. Hoppenreijs en T.A. Wouters, leden-beroepsgenoot,

M.P. Sombroek-Van Doorn, lid-jurist,

bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris,

In de zaak met BIG-nummer I (tandarts)

J. Recourt, voorzitter,

F.S. Kroon en Th.J.M. Hoppenreijs, leden-beroepsgenoot,

Bijgestaan door M.G. Verkerk, secretaris.

WG       secretaris                                                                           WG   voorzitter