ECLI:NL:TGZRAMS:2019:228 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/176

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2019:228
Datum uitspraak: 20-11-2019
Datum publicatie: 20-11-2019
Zaaknummer(s): 2019/176
Onderwerp: Onvoldoende informatie
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:  Klacht met betrekking tot informed consent. Klaagster verwijt verweerster, gynaecoloog, haar onvoldoende te hebben voorgelicht met betrekking tot een incomplete miskraam, zoals cytotec en curettage. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 23 april 2019 binnengekomen klacht van:

A ,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

tegen

C ,

gynaecoloog,

werkzaam te B,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde: mr. S.J. Berkhoff-Muntinga, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht.

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

-                      het proces-verbaal van het op 23 augustus 2019 gehouden vooronderzoek.

De klacht is op 29 oktober 2019 op een openbare zitting behandeld.

Partijen waren aanwezig. Verweerster werd bijgestaan door mr. Berkhoff-Muntinga.

2.         De feiten

2.1       Verweerster werkt sinds zeven jaar als gynaecoloog in het D (D). Klaagster werd op 18 juni 2018 in het E (E) gezien vanwege buikpijn en bloedverlies en vermoeden van een spontane miskraam na een zwangerschap van 5 à 6 weken. Vanwege twijfel over een infectie of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG) is zij dezelfde dag vanuit het E verwezen naar het D.

2.2       In de verwijsbrief staat onder meer:

“Indien alles normaal is wnst zij een expectatief beleid en zien wij haar 21/6 weer terug voor controle.”

2.3       In het D heeft gynaecoloog F op 18 juni 2018 bloedonderzoek gedaan. De uitslagen (CRP 3.0, leukocyten 6.0 en HCG 2) wezen niet op een infectie of EUG. In de decursus staat onder meer:

“abortus in gang, maar vrij pijnlijk

Ruim blv

is zelf verloskundige

Heeft de voorkeur voor expectatief beleid, maar wil een infectie uitsluiten.”

2.4       Nadat het bloeden op 23 juni was gestopt, begon het weer op zaterdag 30 juni 2018. De verloskundige van klaagster heeft contact opgenomen met het D, waar klaagster dezelfde dag is gezien door verweerster, de dienstdoende gynaecoloog. Verweerster heeft in het medisch dossier onder meer vermeld:

“lichamelijk onderzoek

Buik soepel.

Abd echo: uterus met rommelig cavum TED 21 mm ovariae bdz a vue normaal aspect

Douglas geen vrij vocht

Conclusie

Verdenking placentarest na spontane miskraam

Beleid

Misoprostol 800 mcg mee. Rx/Napoxen. Herbeoordeling nuchter op poli as donderdag met afspraak anesthesie en evt vrijdag curettage.

Instructies bellen bij bloedverlies/koorts.”

Verweerster heeft een pre-operatieve screening (POS) bij de anesthesioloog en een plek in het OK-programma gereserveerd voor 6 juli 2018.

2.5       Klaagster heeft misoprostol ingebracht op 1 en 2 juli 2018. Op woensdag 4 juli 2018 – dus eerder dan de geplande donderdag 5 juli – heeft klaagster weer een consult gehad in het D, nu bij dr. G, waarnemend gynaecoloog. Hij noteerde in het medisch dossier:

“(…)

Op cytotect [Cytotec is merknaam misoprostol - RTG] krampen en bloedverlies niet echt weefsel gezien, eergisteren misoprostol herhaald en geen reactie hierop.

(…)”.

Na lichamelijk en echo-onderzoek noteerde hij als conclusie ‘abortus incompletus’ en stelde als beleid in: zuigcurettage.

2.6       Op de dag van de geplande curettage, vrijdag 6 juli 2018, kwam klaagster in het D bij gynaecoloog H. Klaagster vertelde dat ze weefsel verloren had en dat daarna het bloedverlies minder was. Er werd een echo gemaakt. Op de echo werd de placentarest nog steeds gezien en werd besloten de zuigcurettage door te laten gaan. De curettage is onder algehele anesthesie uitgevoerd door dokter F en verliep zonder complicaties. Bij echocontrole na afloop bleek de baarmoederholte leeg. Klaagster kon dezelfde dag naar huis.

2.7       Op vrijdag 13 juli 2018 belde klaagster met de assistente van gynaecologie. Het ging goed, maar ze had nog wel af en toe bloedverlies. Afgesproken werd dat ze zou afwachten en maandag eventueel zou terugbellen.

2.8       Wegens buikkrampen en bloedverlies werd klaagster op 17 juli 2018 gezien in het D, bij gynaecoloog H. Er werd een echo gemaakt en bloed en urine onderzocht; daaruit bleken geen bijzonderheden. Beleid: paracetamol schema en lab (cervixkweek) afwachten. Uit de kweek bleken geen bijzonderheden en dat is op 25 juli 2018 aan klaagster doorgegeven.

2.9       Op 12 september 2018 had klaagster een consult bij gynaecoloog F. Zij vertelde veel last van de narcose te hebben gehad. Er werd een echo gemaakt en daaruit bleek: in fundo nog een verdikt slijmvlies, geen evidente rest. Als beleid werd ingezet dat klaagster de volgende menstruatie zou afwachten. Als die normaal was, zou een expectatief beleid worden ingezet. Anders zou een hysteroscopie onder sedatie kunnen plaatsvinden. Er werd een afspraak over drie weken gepland. Deze afspraak is door klaagster afgezegd. Zij is niet meer op een spreekuur in het D verschenen.

2.10     Klaagster heeft bij het D een klacht ingediend over de gehele behandeling. In dat kader heeft op 9 oktober 2018 een gesprek plaatsgevonden tussen de klachtenfunctionaris van het D, klaagster en gynaecoloog F.

2.11     Klaagster heeft bij dit college ook tuchtklachten ingediend tegen de gynaecologen G en F. Zij heeft deze klachten tijdens het horen in het kader van het mondeling vooronderzoek op 14 maart 2019 respectievelijk bij brief van 17 april 2019 weer ingetrokken. De reden voor de intrekking was dat klaagster van G en F had begrepen dat niet zij verantwoordelijk waren voor het informed consent voor de curettage, maar verweerster.

2.12     Op 2 mei 2019 hebben klaagster en verweerster met elkaar gesproken over de gebeurtenissen.

2.13     De vakgroep gynaecologie van het Dheeft bij brief van 20 mei 2019 aan klaagster spijt betuigd over het feit dat zij de curettage heeft ondergaan zonder informed consent en heeft uitgelegd hoe dit kon gebeuren. Verder zijn in de brief de getroffen verbetermaatregelen weergegeven:

“De werkwijze rondom informed consent is vanaf najaar 2018 gestandaardiseerd. Er zijn voor de verschillende ingrepen die wij verrichten, uniforme afspraken gemaakt over het informed consent. Deze zijn vastgelegd opdat waarnemers dezelfde werkwijze toepassen. (…)

Dit heeft geleid tot een uitgebreider onderdeel in de status waarin het informed consent wordt besproken en wordt gespecificeerd wat er met de patient is besproken. Ook wordt duidelijk vastgelegd dat de patient het besproken behandeltraject heeft begrepen en akkoord gaat met de operatie.

Verder wordt op dit moment nog geëvalueerd hoe we omgaan met de bullet informed consent in de “administratieve order”. Of deze verwijderd kan worden danwel deze aan te passen omdat dit, zoals in uw geval, tot onnodige verwarring kan leiden.”

3.         De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerster:

a) klaagster op 30 juni 2018 niet heeft geïnformeerd over de mogelijke behandelopties bij een incomplete miskraam (zowel voor als na behandeling met misoprostol), met name niet over de mogelijkheid van een zogenaamde koude lis zonder algehele anesthesie of over een expectatief beleid;

b) verweerster klaagster zonder informed consent de behandeling met misoprostol en de curettage onder algehele anesthesie heeft laten ondergaan. Klaagster heeft erg veel last gehad van de narcose en had liever een behandeling zonder algehele anesthesie gehad.

4.         Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Zij meent dat zij om de volgende redenen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap en met de toentertijd gebruikelijke handelwijze binnen de maatschap.

Ad a).

Vanwege de acute klachten (pijn, bloedverlies en tekenen van infectie) en de grote placentarest (ruim 2 cm) kwam klaagster ten tijde van het consult bij verweerster op 30 juni 2018 niet meer in aanmerking voor een expectatief beleid of een hysteroscopische behandeling (bijvoorbeeld een ‘koude lis’). Er was dus geen reden om deze opties met klaagster te bespreken. Daarbij speelde ook tijdsdruk een rol: het ging om een spoedconsult op zaterdag, waarbij verweerster ieder moment kon worden teruggeroepen naar de verloskamers.

Ad b).

Rekening houdend met klaagsters voorkeur om geen curettage te krijgen heeft verweerster ervoor gekozen om eerst te kijken of deze met een medicamenteuze behandeling kon worden voorkomen. Verweerster betwist dat zij klaagster zonder informed consent de behandeling met misoprostol heeft voorgeschreven. Verweerster kan zich niet meer precies herinneren wat er besproken is, maar zij bespreekt altijd de verwachte werking van voor te schrijven medicatie en gaat ervan uit dat zij dat op 30 juni 2018 ook heeft gedaan.

Op 30 juni 2018 had verweerster nog niet besloten tot curettage. Er was dus ook geen reden om daarvoor informed consent te krijgen van klaagster. Wel heeft zij met klaagster besproken dat bij het falen van de medicamenteuze behandeling curettage zou volgen. Verweerster heeft verder, om geen tijd te verliezen in geval alsnog curettage nodig zou blijken, alvast een pre-operatieve screening (POS) bij de anesthesioloog en een plek in het OK programma gereserveerd. Daarvoor moest een zogenaamde order worden aangemaakt. In zo’n order werd automatisch een aantal bullets aangevinkt, waaronder de bullet ‘informed consent’. De gebruikelijke werkwijze was verder als volgt. Op het moment dat daadwerkelijk tot curettage zou worden besloten, zou informed consent worden afgenomen. Dan zou ook in de status het informed consent gesprek worden weergegeven. De waarnemend gynaecoloog die klaagster op 4 juli 2018 zag, kende deze werkwijze niet en heeft ten onrechte op grond van de automatisch aangevinkte bullet ‘informed consent’ aangenomen dat er al informed consent was voor de curettage. De vakgroep heeft uit dit misverstand lering getrokken en de werkwijze aangepast en klaagster daarover bij brief van 20 mei 2019 geïnformeerd.

5.         De beoordeling

5.1.      Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van dat beroepsmatig handelen gaat het dus niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen die grenzen is gebleven. Verder moet het gaan om handelen of nalaten van de beroepsbeoefenaar persoonlijk.

a) informatie 30 juni 2018 over de behandelopties

5.2       Uitgangspunt is dat klaagster op 30 juni 2018 met klachten op het consult buiten de reguliere uren bij verweerster verscheen. Klaagster heeft ter zitting ontkend dat zij (ernstige) klachten had, maar dat is niet aannemelijk, alleen al omdat zij zelf heeft verklaard dat zij ineens weer ruimer bloedverlies had. Dat was voor haar kennelijk aanleiding om contact op te nemen met haar verloskundige, die vervolgens in de klachten kennelijk aanleiding zag om klaagster op een zaterdag in te sturen voor een consult in het ziekenhuis.

5.3       Het college is van oordeel dat verweerster op 30 juni 2018, gezien de aard en ernst van de klachten, met name medicamenteuze behandeling met misoprostol (Cytotec) als reële behandeloptie had.

5.4       Klaagster heeft zelf (in haar klaagschrift, p. 3) verklaard dat

- verweerster aangaf dat ze Cytotec konden proberen en dat als dat niet werkte een curettage noodzakelijk was,

- klaagsters reactie daarop was dat zij alles wilde doen om een curettage te voorkomen,

- verweerster klaagster instructies over het gebruik van Cytotec gaf en het consult afsloot.

Aldus heeft verweerster klaagster in de gegeven omstandigheden, zeker nu er sprake was van een consult buiten de reguliere uren en klaagster zelf verloskundige was, voldoende geïnformeerd over de behandeling met misoprostol.

5.5       Een afwachtend beleid was wellicht ook denkbaar geweest. Verweerster heeft dat anders ingeschat: vanwege de acute klachten en de grootte van de placentarest kwam klaagster in de visie van verweerster ten tijde van het consult op 30 juni 2018 niet meer in aanmerking voor een expectatief beleid of een hysteroscopische behandeling (bijvoorbeeld een ‘koude lis’). Mede gezien het feit dat er weinig tijd was nu het ging om een consult op zaterdag, was er daarom in haar visie geen reden om deze opties met klaagster te bespreken. Deze inschatting en handelwijze is verdedigbaar. Verweerster is hiermee gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, zoals bedoeld in 5.1.

5.6       Klachtonderdeel a) is daarom ongegrond.

b) informed consent

5.7       Klaagster verwijt verweerster in de eerste plaats dat zij zonder informed consent de behandeling met misoprostol heeft voorgeschreven. Verweerster heeft dat betwist. Uit hetgeen onder 5.4 is overwogen volgt reeds dat dit verwijt niet terecht is. Dit deel van klachtonderdeel b) is dus ongegrond.

5.8       Het andere deel van klachtonderdeel b) betreft het ontbreken van informed consent voor de curettage onder algehele anesthesie. Het college vindt het buitengewoon ongelukkig voor klaagster dat deze behandeling zonder informed consent heeft plaatsgevonden. Gelukkig is de behandeling wel geslaagd, al is het vervelend voor klaagster dat zij nog twee weken last heeft gehad van de algehele anesthesie.

5.9       Het college is echter van oordeel dat verweerster hier geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Het was immers niet verweerster die heeft beslist om de curettage uit te voeren, laat staan dat zij heeft beslist met welke vorm van anesthesie dit zou gebeuren. Zij heeft slechts voor de zekerheid een plek gereserveerd bij de anesthesioloog en op de operatiekamer; dit om geen tijd te verliezen mocht later besloten worden om tot curettage over te gaan. Zoals zij ook heeft genoteerd (zie 2.4), ging verweerster er op 30 juni 2018 vanuit dat klaagster nog zou worden herbeoordeeld door een collega. Dat is ook gebeurd, nl. door collega’s G en H (zie 2.5 en 2.6). Daarnaast heeft pre-operatieve screening (POS) door de anesthesioloog plaatsgevonden. Verweerster mocht er van uit gaan dat de arts die tot curettage (of een andere behandeling) zou beslissen, dit pas zou doen nadat hij/zij daarvoor informed consent van klaagster had verkregen.

5.10     Verweerster heeft niet voorzien dat een waarnemer (G) zo’n waarde zou hechten aan het enkele aanmaken van de order – waardoor automatisch de bullet informed consent werd aangevinkt - en daaruit ten onrechte zou afleiden dat er al informed consent voor curettage onder algehele anesthesie was. Dat is verweerster niet aan te rekenen. Zij volgde de toen in (onder meer) het D gebruikelijke werkwijze die, voor zover hier van belang, erop neerkomt dat aan het aangevinkt zijn van deze bullet geen betekenis toekomt. Indien sprake is van informed consent wordt dit in het medisch dossier expliciet vermeld. Uit de onderhavige situatie is gebleken dat deze werkwijze bij waarnemers tot misverstanden kon leiden. Daarvan kan echter verweerster geen persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Overigens is de werkwijze in het D mede dankzij de klacht inmiddels verbeterd. Zowel het ziekenhuis als verweerster hebben dit aan klaagster overgebracht en hun excuses aan klaagster aangeboden voor het gebeurde.

5.11     Ook klachtonderdeel b) is dus ongegrond.

conclusie

5.12     De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in beide onderdelen ongegrond is. Verweerster kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college:

-          verklaart de klacht ongegrond.

Aldus beslist door:

J. Brand, voorzitter,

C. Keijzer, J.W. de Leeuw en R.J. Stolker, leden-arts,

M.A.H. Verburgh, lid-jurist,

bijgestaan door S. van Excel, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 20 november 2019 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

WG    secretaris                                                                                 WG  voorzitter