ECLI:NL:TGZRAMS:2019:175 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2019/128

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2019:175
Datum uitspraak: 23-08-2019
Datum publicatie: 23-08-2019
Zaaknummer(s): 2019/128
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klager verwijt verweerder, huisarts, zijn diagnose Hodgkin, te hebben gemist. Verweerder voert verweer. Ongegrond.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 21 maart 2019 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

tegen

C,

huisarts,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. A.J. Zijlstra, advocaat, verbonden aan VvAA Rechtsbijstand.             

1.         De procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

-                      het klaagschrift met de bijlagen;

-                      het verweerschrift met de bijlagen;

-                      de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is in raadkamer behandeld.

2.         De feiten

Op grond van de stukken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1.      Van 1 april 2018 tot 1 maart 2019 heeft klager ingeschreven gestaan in de praktijk waar verweerder als huisarts, samen met een collega-huisarts, werkzaam is.

Klager is bekend met (onder andere) een huidaandoening (pityriasis lichenoïdes chronica), lymfeklierkanker (Hogdkin lymfoom stadium II-B), een poliep in de dikke darm (tubulair adenoom met laaggradige dysplasie) en in juni 2017 is een geneesmiddelen geïnduceerde huidaandoening (lichenoïde reactie) gediagnosticeerd.

2.2.      Op 22 mei 2018 is klager voor de eerste keer op consult geweest bij verweerder.

2.3.      Op 20 december 2018 is klager opnieuw bij verweerder op het spreekuur geweest. Het huisartsenjournaal vermeldt hier (onder andere) over:

“ 20-12-2018

S sinds gisteren bandgevoel rechter thorax. Voelt anders da AP.

O niet klam/bleek (…)

E instab AP? WD costomyogeen

P pres EHH ZD (…) reden: ischaemische hartziekten.”

2.4.      Verweerder heeft klager op dezelfde dag met spoed verwezen naar het ziekenhuis. In de specialistenbrief staat (onder andere) vermeld:

“ (…)

Beleid:

Iom dr. [naam cardioloog]

Geen verdenking op cardiaal probleem

ICC longgeneeskunde

Iom dr. [naam longarts]

Nu verdacht van teno-myalgene klachten

Pleuritis bij lups mogelijk echter niet verdacht bij geen vocht op CT scan

Advies naar huis met pijnstilling

Oxynorm zn (…)

Eerder retour bij koorts en toename klachten”.

2.5.      Op 25 januari 2019 heeft verweerder klager op zijn spreekuur gezien. In het huisartsenjournaal staat hierover vermeld :

“25-1-2019

P (…)

S Sinds december bultje op borstbeen, nu helemaal onder de plekjes. Tgv Hodgkin? Recent verandering keppra

O herhald patch borstbeen: romp voor en achter: kerstboom-distributie van vele fijnschilferende lichtroze plekjes. Op de rug helemaal onder plkejs. Verder zeer zongebruind met al vervelling in gezicht

E pityriasis rosea (dd medicijn geinduceerd)

P na weekend co neuroloog, over 3w internist.”

2.6.      Op 4 februari 2019 is klager opnieuw bij verweerder op het spreekuur geweest. Het huisartsenjournaal vermeldt hierover :

“04-02-2019

(…)

S vorige week bij neuroloog: slechte circulatie. Mogelijk (deels) verklaring) beenklachten. (…)

S bij HAP geweest, huideruptie neemt toe. Overtuigd van Lupus. Volgens oude brieven staat geneesmiddeleneruptie op 1. met lange DD. Koelt al weer af.

O nog gezwollen gezicht, meer indrukkewekkende eruptie rug in weekend op mobieltje.

E huideruptie

P ZD (…) reden: Overige zorgvragen”.

2.7.      Op 6 februari 2019 is klager bij een collega van verweerder op het spreekuur geweest, die hem met spoed naar de Spoedeisende Hulp (SEH) heeft verwezen. Het huisartsenjournaal vermeldt hierover :

“6-02-2019

(…)

S 2 wk hoesten tot braken aan toe, geen bloed. Dyspnoeisch bij inspanning. Sinds vandaag koorts tot 38.4 Bandgevoel om bovenbuik, eten staat tegen. Voelt zich lamlendig. 3 weken geleden uit Gambia teruggekomen, aldaar op strand gelegen. Weet niet of hij door muggen is geprikt. Sinds december progressieve huiduitslag.

O niet acuut ziek. Geen dyspnoe. (…) Huid: multipele grote vaste blauwpaarse zwellingen verspreid over gelaat en romp. (…)

E hoesten, malaise, koorts na tropenbezoek, dd pneumonie, malaria, auto-immuunaandoening gezien huidbeeld

P presentatie internist ZD (…) reden: koorts eci

(…)”.

2.8.       Na het bezoek aan de SEH is klager van 6 februari 2019 tot 12 februari 2019 opgenomen geweest op de afdeling Interne Geneeskunde.

2.9.      Tijdens de opname is klager o p 7 februari 2019 (vervroegd) gezien door een dermatoloog, die een huidbiopt aan een patholoog heeft voorgelegd. In de brief van de patholoog staat (onder andere) vermeld:

“(…)

Conclusie:

I en II: huidbiopten rug (I rechts, II hoog); atypisch

T-celinfiltraat, passend bij cutane localisatie van een agressief T-cellymfoom (CD8+).

Gezien de VG (zie T14-19554) wordt het materiaal opgestuurd (inclufief lymfklier 2014) ter consult opgestuurd naar [locatie] voor nadere classificatie.

(…)”.

2.10. Op 12 februari 2019 is klager naar huis ontslagen. In de specialistenbrief aan verweerder staat (ondere andere) vermeld :

“06-02-2019

(…)

Bespreking:

Bovengenoemde patiënt werd opgenomen met dyspneu, koorts en huiduitslag. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan decompensatio cordis, waarvoor met furosemide werd gestart. Op basis van de echo cor is geconcludeerd dat er geen sprake was van decompensatio cordis en is i.o.m. de cardiologie fursemide gestaakt. Differentiaal diagnostisch dachten we als oorzaak van de dyspnoe met pleuravocht, het huidbeeld, de trombopeni, leukopenie en de koorts aan een (systemische) lupus erythematodus, danwel aan een para neoplastisch fenomeen/bij een (recidief) lymfoom. Aanvullend onderzoek is ingezet met auto-immuun serologie, een beenmergbiopt, pleurapunctie en nieuwe PET-CT. Pragmatisch is op 08-02 gestart met 1mg/kg prednison (80mg), met profylactisch Calcium/vitamine D en Alendroninezuur. Hiermee knapte patiënt op en kon hij op 12-02-2019 naar huis worden ontslagen, poliklinisch zal hij bij reumatoloog [naam reumatoloog] en de hematoloog [naam hematoloog] terukomen voor de uitslagen en eventuele verdere behandeling

(…)”.

2.11.    Op basis van een telefonisch consult op 14 februari 2019 – twee dagen na het ontslag uit het ziekenhuis naar huis – heeft de collega van verweerder klager op 14 februari 2019 opnieuw doorverwezen naar de SEH, waarna klager opnieuw is opgenomen.

2.12.    Vervolgens is klager van 14 februari 2019 tot en met 22 februari 2019 op de afdeling interne geneeskunde opgenomen geweest vanwege algehele achteruitgang bij verdenking T-cel lymfoom . Na verschillende onderzoeken is uiteindelijk de diagnose cutaan T-cellymfoom met ook lokalisatie in pleuravocht vastgesteld. Klager is op 22 februari 2019 gestart met chemotherapie en diezelfde dag naar huis ontslagen.

3.         De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1.      zonder gedegen onderzoek en zonder acht te slaan op de medische voorgeschiedenis van klager een verkeerde diagnose heeft gesteld;

2.      onvoldoende voortvarend heeft opgetreden;

3.      aansprakelijk is voor de financiële schade die klager heeft geleden als gevolg van de nalatigheid van verweerder.

Volgens klager heeft verweerder twee keer een diagnose gemist. Wanneer verweerder het medisch dossier van klager goed had doorgenomen, dan had hij kunnen weten dat klager eerder ook al de ziekte van Hodgkin heeft gehad en dat verweerder niet zomaar een onderzoek moet afhandelen zoals hij heeft gedaan en wanneer hij niet exact weet wat het is, aldus klager.

4.         Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden.

Verweerder kan zich zich voorstellen dat de onzekerheid waarin klager heeft geleefd, zwaar voor hem moet zijn geweest, te meer omdat hij steeds zieker werd en hij niet wist waardoor de klachten werden veroorzaakt.

Ter onderbouwing van zijn verweer voert verweerder aan dat hij – anders dan klager stelt – wel de medische geschiedenis van klager in zijn beleid heeft meegenomen. Aangezien de klachten van klager beperkt waren tot de huid en geen sprake was van algehele malaise, meende verweerder dat de klachten het meest overeenkwamen met pityriasis rosea, waarbij hij differetiaal diagnostisch de mogelijkheid van ‘geneesmiddelen geïnduceerd’ heeft genoemd.

Nadat bleek dat de klachten van klager waren verergerd heeft hij alle eerdere brieven van dermatologen erop nageslagen en de waarschijnlijkheidsdiagnose bijgesteld naar een ‘huideruptie’ en klager met semi-spoed verwezen naar de dermatoloog.

5.         De beoordeling

5.1.      Het missen van de juiste diagnose betekent op zichzelf nog niet dat de klacht gegrond is. De klacht is pas gegrond als vast komt te staan dat de wijze waarop verweerder tot de onjuiste diagnose is gekomen in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwame beroepsgenoot mag worden verwacht. Bij de beoordeling daarvan wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Bovendien is in het tuchtrecht persoonlijke verwijtbaarheid uitgangspunt.

5.2.      Het college zal het eerste en het tweede klachtonderdeel, die beide zien op de consulten van 25 januari 2019 en 4 februari 2019, gezamenlijk behandelen. Verweerder heeft op 25 januari 2019 bij klager een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht bij klager naar aanleiding van bulten en schilferige plekken op zijn rug. Vanwege een vakantie zag klager er op dat moment zongebruind uit. De klachten waren beperkt tot de huid en er was geen sprake van algehele malaise. Op basis van het lichamelijk onderzoek was de verwachtingsdiagnose van verweerder pityriasis rosea. Omdat klager na het weekend een afspraak had met een neuroloog en drie weken later een controleafspraak bij een internist, heeft verweerder klager niet direct doorverwezen.

Op 4 februari 2019 heeft verweerder klager opnieuw op zijn spreekuur gezien; bij klager was sprake van een gezwollen gezicht en van een toegenomen huiderruptie. Verweerder heeft naar aanleiding van dit consult klager met semi-spoed doorverwezen naar de dermatoloog. Klager zou dan in ieder geval binnen drie weken gezien worden.

Het college is van oordeel dat verweerder zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek tijdens de consulten van 25 januari en 4 februari 2019 voldoende zorgvuldig heeft verricht en dat de door hem vergaarde gegevens de waarschijnlijkheidsdiagnose pityriasis rosea (op 25 januari 2019) konden dragen en (het overnemen van) de diagnose geneesmiddeleneruptie (met een lange differentiaal diagnose) op 4 februari 2019 niet onzorgvuldig is geweest.

Anders dan klager, is het college niet van oordeel dat verweerder voortvarender had moeten optreden door klager naar aanleiding van deze twee consulten met spoed te verwijzen naar een medisch specialist.

Dat klager twee dagen later, op 6 februari 2019, bij een collega op het spreekuur is geweest en daar bleek dat zich inmiddels ook andere symptomen hadden ontwikkeld, zoals hoesten en koorts, die een spoedverwijzing wel noodzakelijk maakten, doet daar niet aan af. Naar het oordeel van het college is niet gebleken dat op 25 januari 2019 en 4 februari 2019 naast huidproblemen ook andere ziekteverschijnselen bij klager aanwezig waren, die verweerder hadden moeten doen besluiten tot meer voortvarendheid (bestaande uit een spoedverwijzing). Dat verweerder op dat moment niet heeft gedacht aan de ziekte van Hodgkin en hem niet met spoed heeft doorverwezen, is dan ook niet onzorgvuldig te achten. De klachtonderdelen 1 en 2 worden derhalve afgewezen.

5.3.      Voor zover klager met het derde klachtonderdeel het college verzoekt verweerder op te dragen hem te compenseren voor zijn schade, kan hij niet in dat verzoek worden ontvangen. Op basis van het bepaalde in artikel 48 van de Wet Beroepen individuele gezondheidszorg (Wet BIG) kan het college slechts een tuchtrechtelijke maatregel opleggen, bestaande uit een waarschuwing, berisping et cetera (artikel 48 lid 1 sub a tot en met g Wet BIG). Het college toetst het handelen van BIG-geregistreerde zorgverleners aan de tuchtnormen van artikel 47 Wet BIG en kan zo nodig de in artikel 48 Wet BIG genoemde tuchtmaatregelen opleggen aan een zorgverlener. Het college is op grond van de wet niet bevoegd tot het toekennen van schadevergoeding. Klager wordt in het derde klachtonderdeel dan ook niet-ontvankelijk verklaard.

5.4.      De conclusie van het voorgaande is dat het eerste en het tweede klachtonderdeel kennelijk ongegrond zijn en klager in het derde klachtonderdeel niet-ontvankelijk is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het college verklaart het eerste en het tweede klachtonderdeel kennelijk ongegrond en het derde klachtonderdeel niet-ontvankelijk.

Aldus beslist op 23 augustus 2019 door:

G.M. Boekhoudt, voorzitter,

F. Krijnen en B.R. Schudel, leden-arts,

bijgestaan door A. Kerstens, secretaris.

WG  secretaris                                                                                          WG voorzitter