Print
Download PDFECLI:NL:TGZCTG:2019:221 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.300
| ECLI: | ECLI:NL:TGZCTG:2019:221 |
|---|---|
| Datum uitspraak: | 20-08-2019 |
| Datum publicatie: | 22-08-2019 |
| Zaaknummer(s): | c2018.300 |
| Onderwerp: | Geen of onvoldoende zorg |
| Beslissingen: | |
| Inhoudsindicatie: | Klacht tegen revalidatiearts in opleiding en de superviserende revalidatiearts. Klaagster klaagt over de behandeling van haar inmiddels overleden echtgenoot. De klacht bestaat uit meerdere klachtonderdelen. De hoofdklachten zijn A) het verlenen van onvoldoende medische zorg aan patiënt en B) onheuse bejegening en onvoldoende en onzorgvuldige communicatie. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht in alle klachtonderdelen ongegrond verklaard en de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klaagster deels niet-ontvankelijk in de klacht en verwerpt het beroep voor het overige. |
TrC E N T R A A L T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2018.300 van:
A., wonende te B.,
appellante, klaagster in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. S. de Lang, advocaat te Amersfoort,
tegen
C., revalidatiearts, destijds arts in opleiding tot revalidatiearts,
(destijds) werkzaam te D.,
verweerster in beroep, beklaagde in eerste aanleg,
gemachtigde: mr. K. Mous, advocaat te Nijmegen.
Verloop van de procedure
A. - hierna klaagster - heeft op 27 maart 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de verweerster - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 juni 2018, onder nummer 066/2017, heeft dat College de klacht afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen.
Verweerster heeft een verweerschrift in beroep ingediend.
Op 16 mei 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege (van de gemachtigde) van verweerster een faxbericht ontvangen.
Op 22 mei 2019 heeft het Centraal Tuchtcollege van klaagsters (toenmalige) gemachtigde
mr. J.R. Wildeboer een faxbericht ontvangen inhoudende een aanhoudingverzoek. De gemachtigde van verweerster heeft hierop gereageerd bij fax van 23 mei 2019. Het Centraal Tuchtcollege heeft dit aanhoudingsverzoek niet gehonoreerd (brief Centraal Tuchtcollege
d.d. 29 mei 2019).
Bij faxbericht van 17 juni 2019 heeft mr. S. de Lang, kantoorgenoot van mr. Wildeboer voornoemd, zich als gemachtigde voor klaagster gesteld.
De zaak is in beroep behandeld tezamen met, maar niet gevoegd, met de zaak tegen mevrouw E., ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 juni 2018, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde
mr. S. de Lang voornoemd, en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde mr. K. Mous voornoemd. Partijen hebben pleitnotities overgelegd.
1. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.
“ 2. DE FEITEN
Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.
De klacht betreft de behandeling van de echtgenoot van klaagster, de heer F., geboren in 1941 en overleden in 2015, verder patiënt te noemen, gedurende zijn opname in het revalidatiecentrum G. te H., verder het revalidatiecentrum. Klaagster is (gewezen) apotheker en biochemica.
E. is als revalidatiearts werkzaam in het revalidatiecentrum. Verweerster was tijdens de klachtperiode aan het eind van haar eerste jaar in opleiding tot revalidatiearts onder supervisie van E.
In 2013 heeft patiënt een Whipple-operatie ondergaan vanwege een pancreaskopcarcinoom. De snijvlakken bleken na de operatie niet schoon te zijn. Aansluitend is patiënt behandeld met chemotherapie.
Op 16 december 2014 heeft patiënt een herseninfarct doorgemaakt. Hij is vanwege het herseninfarct opgenomen in het I. ziekenhuis in H., verder het ziekenhuis te noemen. Als gevolg daarvan had patiënt woordvindproblemen, verminderde fijne motoriek rechts, een verminderde conditie, vermoeidheidsklachten en verminderde sensibiliteit in het mondgebied rechts. Er waren geen aanwijzingen voor apraxie. Patiënt werd door het herseninfarct beperkt in zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen, zijn loopfunctie, zijn arm- en handfunctie en in het voeren van een gesprek.
Na het multidisciplinaire overleg op de afdeling neurologie van het ziekenhuis is patiënt, op indicatie van de revalidatieartsen en in overleg met patiënt en klaagster, op maandag 22 december 2014 opgenomen op één van de afdelingen neurorevalidatie van het revalidatiecentrum voor klinische medisch-specialistische revalidatie.
In het opnamegesprek dat verweerster had vond aansluitend het kennismakingsgesprek met C. plaats. Zowel patiënt als klaagster hadden verwachtingen van het revalidatietraject. Tevens bleek er onvrede over de opname in het ziekenhuis. Uit de verpleegkundige overdracht kwam naar voren dat patiënt goed beslissingen kon nemen en goed doorhad wat er gevraagd en bedoeld werd. Dit werd bevestigd tijdens de anamnese op 22 december 2014. In de aantekeningen staat dat het begrip intact leek. Met patiënt werd besproken dat er eerst een observatieperiode van drie weken zou zijn en dat vervolgens in een interdisciplinaire teambespreking een conceptbehandelplan zou worden opgesteld. In overleg met en na toestemming van patiënt zou daarna een behandelplan worden opgesteld.
Bij opname was duidelijk dat er de laatste maanden sprake was van gewichtsverlies bij patiënt. In verband met het gewichtsverlies was er een CT-abdomen gepland in het J. te K. op 16 december 2014. Deze CT-scan is echter niet gemaakt vanwege het herseninfarct dat patiënt de nacht voorafgaand kreeg.
Na overleg tussen verweerster en patiënt is besloten een nieuwe aanvraag te doen voor een CT-scan in het J.
Klaagster was vanaf de opname van patiënt in het revalidatiecentrum erg betrokken bij zijn behandeling. Zij heeft in de dagen na de opname meermaals om contact met de behandelend artsen verzocht en stelde de verpleging vragen over onder meer het gebruik van steunkousen, voeding en oefeningen. Uit de aantekeningen blijkt dat patiënt zich er zorgen over maakte of klaagster zich niet teveel met de verpleging bemoeide.
Verweerster heeft op 2 januari 2015, na de vakantie van haar en C., op verzoek van klaagster telefonisch contact met haar opgenomen. Klaagster had op 24 december 2014 vernomen dat de revalidatieartsen de CT-scan weer hadden aangevraagd, waar zij het niet mee eens was, en heeft haar twijfel hierover en over het verdere beleid kenbaar gemaakt aan verweerster. Zij heeft met klaagster besproken dat het beleid in beginsel altijd met patiënt wordt overlegd. Zij besprak met klaagster dat er geen reden was om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van patiënt. Klaagster heeft verweerster verteld dat zij van patiënt niet met de verpleging mocht praten omdat hij van mening was dat zij zich te veel met dingen bemoeide en achter zijn rug om zou praten. Klaagster heeft verzocht dat de verpleging niet tegen patiënt zou zeggen dat zij met hen had gesproken. Verweerster heeft met klaagster besproken dat dit een kwestie was tussen patiënt en haar. Zij heeft klaagster uitgelegd dat er een behandelrelatie is met patiënt en dat er geen informatie wordt achtergehouden voor patiënt.
Tijdens het gesprek kwam ook aan de orde dat patiënt de Creon niet meer wilde innemen vanwege klachten. Verweerster sprak met klaagster af dat zij met de chirurg N. (J. te K.) het gebruik van de medicatie Creon zou bespreken. Hij bevestigde dat de medicatie gestopt kon worden. Op 8 januari 2015 kreeg patiënt een lijst om zelf de defecatie bij te houden.
Op maandagochtend 12 januari 2015 hebben verweerster en E. het bericht gekregen dat patiënt in het weekend achteruit was gegaan. Met name was het zicht aan de linkerkant plotseling achteruitgegaan. Verweerster heeft patiënt dezelfde ochtend onderzocht. De achteruitgang van de visus was moeilijk te differentiëren. Er waren geen aanwijzingen voor een neglect en de kracht, sensibiliteit en het spraakvermogen waren onveranderd. De differentiaal diagnose van verweerster was 1) een recidief CVA, 2) metastase of 3) patiënt merkte op dat moment pas dat de visus verminderd was. Verweerster achtte een recidief CVA het meest waarschijnlijk. Zij heeft overlegd met de logopedist. Die herkende de visusproblemen niet. Verweerster heeft vervolgens overlegd met de neuroloog M. in het ziekenhuis. Deze heeft een MRI-scan op termijn aangevraagd. Verweerster heeft patiënt hierover ingelicht en vervolgens klaagster.
Op dinsdag 13 januari 2015 was patiënt verkouden. Uit lichamelijk onderzoek bleken geen bijzonderheden. Patiënt had verder geen klachten en de ontlasting was normaal. Uit het laboratoriumonderzoek kwam een verhoogde CRP naar voren. Een oorzaak daarvoor werd echter niet gevonden. Besloten werd om het onderzoek twee dagen later te herhalen. De verpleging en de logopedist merkten ook de achteruitgang bij patiënt op. Zijn stemming was achteruitgegaan en hij maakte zich zorgen wat er met hem aan de hand was.
Klaagster heeft op 13 januari 2015 telefonisch contact gehad met verweerster over de clopidrogelmedicatie. Volgens klaagster vormde die medicatie mogelijk niet voldoende antistolling. In overleg met E. werd de antistollingsmedicatie niet gewijzigd.
Op 15 januari 2015 heeft er een multidisciplinaire teambespreking plaatsgevonden voor het opstellen van het conceptbehandelplan. Er werden vier behandeldoelen geformuleerd: 1) het in kaart brengen van de medische situatie van patiënt, 2) het in kaart brengen van de veranderde cognitieve vaardigheden van patiënt, 3) het verbeteren van taal en spraak van patiënt en 4) de spanning, angst en onrust van patiënt en diens contact met klaagster.
Naar aanleiding van de teambespreking heeft de verpleging contact opgenomen met klaagster om afspraken te maken om de frequentie van contact met de verpleging te structureren (één keer per dag).
Patiënt heeft op 15 januari 2015 laten weten dat hij last had van klachten over de huid op zijn borst en rug. De calmurid HC die patiënt gebruikte leek geen effect meer te hebben. Verweerster schreef een corticosteroïdcreme voor.
Verweerster heeft dezelfde dag contact gehad met klaagster en overlegd met de chirurg N. (J.) over de CT-scan. N. was van mening dat patiënt zelf moest kiezen of hij die wel of niet wilde.
Op 19 januari 2015 hebben verweerster en E. een behandelplanbespreking gehad met patiënt en klaagster. Patiënt heeft in dat gesprek gezegd dat hij emotioneel rustiger was. Verweerster en E. hebben het behandelplan voor de komende zes weken toegelicht en informatie gegeven over het contact met de chirurg. Zij hebben geadviseerd de MRI en het CT-onderzoek te laten doen omdat met het revalidatieplan dan bij de uitkomsten van die onderzoeken kon worden aangesloten. Met betrekking tot de huidklachten constateerde verweerster meer roodheid op de rug en minder op de borst. Besloten werd de huidklachten tijden de visite op 22 januari 2015 nogmaals te evalueren. Verder werd besproken dat patiënt nog steeds neusverkouden was. Ook werd met klaagster besproken dat zij meerdere malen per dag belde met de verpleging en herhaaldelijk verzocht om artsen te spreken over medisch minder urgente zaken, zoals over het wel of niet fruit eten en bijvoeding.
De MRI-scan is op 22 januari 2015 uitgevoerd. De CT-scan is door klaagster, na overleg met N., geannuleerd en verplaatst naar 2 februari 2015.
De huidklachten waren niet afgenomen en er waren ook tekenen van een schimmelinfectie. Verweerster heeft daarom de corticosteroïdcreme gestopt en mentholgel en miconazolcreme voorgeschreven. Verder sprak zij af dat er een teleconsult plaats zou vinden met een dermatoloog als de klachten er een week later nog zouden zijn.
Op 26 januari 2015 was patiënt niet lekker. Onderzoek door de dienstdoende arts leverde geen bijzonderheden op. Op 27 januari 2015 voelde patiënt zich beter. De controles waren goed en de dienstdoende arts noteerde dat er geen tekenen waren van een longontsteking of een bovenste luchtweginfectie.
Op 28 januari 2015 heeft verweerster contact opgenomen met de neuroloog M. van het ziekenhuis om de uitslag van de MRI te bespreken. Op de MRI waren een aantal redelijk verse ischemieën te zien. M. heeft patiënt voor verder onderzoek verwezen naar de cardioloog. De neuroloog heeft verweerster verteld dat hij met klaagster contact had gehad over de revalidatie in de kliniek. Hij heeft tegen haar gezegd dat patiënt vrijwillig was opgenomen, dat de revalidatiekliniek adviseert over de revalidatie en dat patiënt en klaagster beslissen wat ze willen doen.
Op 28 januari 2015 was er ook telefonisch contact tussen verweerster en klaagster. Klaagster heeft met haar besproken dat patiënt liever naar huis zou gaan en dagbehandeling in het revalidatiecentrum zou krijgen. Verweerster heeft een en ander georganiseerd.
Echter, aan het eind van de middag van 28 januari 2015 is patiënt liggend aangetroffen op het toilet (met de deur op slot). Het is onduidelijk hoe lang hij daar heeft gelegen. Patiënt is ontdekt omdat hij niet bij het eten kwam. Hij was bij bewustzijn, maar hij was bleek en hij kon niet praten. Na lichamelijk onderzoek is patiënt per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Hier werd verder onderzoek gedaan waaruit bleek dat hij een groot recidief CVA had gehad.
Klaagster heeft veelvuldig contact opgenomen met verpleegkundigen en behandelend artsen van het revalidatiecentrum. Op 3 februari 2015 is door een secretariaatsmedewerker in het dossier genoteerd:
“Hoi M,
Net mw F. gesproken. Wachtte nog op telefoonnummers van O. Ik heb haar verteld dat privénummers niet gegeven worden en dat jij enorm veel moeite hebt gedaan om met haar in contact te komen.
Op mijn vraag of er een moment aangegeven kon worden waarop zij wel bereikbaar is of evt. een mobiel nummer antwoordde zij dat zij het moment van contact wel bepaald.
Daarna opnieuw uiting van ongenoegens en schuld neerleggen bij G. (o.a. longontsteking). Mevrouw heeft zelf het gesprek beëindigd. Enige vorm van fatsoenlijk afscheid onmogelijk.
Met vriendelijke groet,
(…)”
Patiënt is op 16 februari 2015 thuis overleden. Na het overlijden van patiënt hebben de maatschappelijk werker en de cliëntenvertrouwenspersoon van het revalidatiecentrum met klaagster gesproken om haar te steunen bij de verwerking en om haar vragen te beantwoorden. Verweerster heeft klaagster herhaaldelijk een gesprek aangeboden maar klaagster is niet op het herhaaldelijk geuite aanbod ingegaan.
3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT
De hoofdklachten van klaagster zijn:
A. het verlenen van onjuiste en onvoldoende medische zorg aan patiënt;
B. onheuse bejegening en onvoldoende en onzorgvuldige communicatie.
Deze hoofdklachten heeft klaagster in 13 specifieke klachten over het handelen van verweerster (en E.) uitgewerkt, te weten dat:
1. zij de CT-scan tegen de wil van patiënt en haar hebben doorgedrukt;
2. zij onvoldoende maatregelen hebben getroffen om uitdroging bij patiënt te
voorkomen (zoals het bijhouden van vochtbalanslijsten);
3. zij onvoldoende maatregelen hebben genomen om de ernstige obstipatieklachten
van patiënt te verhelpen (zoals het bijhouden van defaecatielijsten);
4. zij zich onvoldoende hebben beziggehouden met de stollingspathologie, waardoor
het risico op een tweede herseninfarct onnodig is vergroot (en is ingetreden). Een gesprek daarover is ten onrechte vooruitgeschoven tot na de uitslag van de MRI;
5. zij onvoldoende aandacht hebben geschonken aan de klachten van patiënt die
wezen op een (beginnende) longontsteking;
6. zij geen dermatoloog hebben ingeschakeld voor de huidproblemen, verkeerde
conclusies hebben getrokken over de medicatie en verkeerde crèmes hebben voorgeschreven. Door de jeuk kon patiënt niet slapen;
7. zij patiënt in het revalidatiecentrum hebben opgenomen terwijl hij daar vanwege
zijn leeftijd (ouder dan 60 jaar) en zijn ziektegeschiedenis en scores niet hoorde;
8. zij een veel te zwaar revalidatietraject hebben voorgeschreven aan patiënt
waardoor hij is verzwakt in plaats van aangesterkt tijdens zijn opname en dat zij dit programma nog hebben geïntensiveerd na de verslechtering op 10 en
11 januari 2015;
9. zij met klaagster niet hebben gesproken over de mogelijkheden tot thuisrevalidatie;
10. zij de door klaagster geuite zorgen continu hebben gebagatelliseerd en genegeerd;
11. er geen sprake was van respectvolle en toegankelijke communicatie met patiënt en
klagers en geen toewijding voor de patiënt; er was sprake van een onveilige en onprettige situatie waarin patiënt en klaagster steeds onzekerder en bezorgder werden;
12. er onvoldoende onderlinge communicatie tussen de behandelaars over de gehele
linie was, waardoor er geen adequate patiëntgerichte behandeling was;
13. er geen andere specialisten (longarts, huidarts, neuroloog) zijn geconsulteerd en
een expectatief beleid is gevoerd met de gevolgen zoals beschreven.
4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER
Verweerster voert -zakelijk weergegeven- primair aan dat klaagster niet in haar klacht kan worden ontvangen. Verweerster wijst erop dat de nabestaande volgens vaste jurisprudentie geen eigen klachtrecht heeft maar (slechts) een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen te veronderstellen of veronderstelde wil van de patiënt. Vaststaat dat patiënt gedurende de behandeling steeds wilsbekwaam is geweest en zijn eigen beslissingen nam. Verweerster had geen behandelrelatie met klaagster. Voor zover klaagster namens zichzelf klaagt kan zij in ieder geval niet als belanghebbende worden beschouwd en is zij niet-ontvankelijk in deze klachten. Daardoor zijn de klachtonderdelen 9 en 10 in ieder geval niet-ontvankelijk en de klachtonderdelen 1 en 11 voor zover deze zien op klaagster persoonlijk.
Verder wijst verweerster erop dat het klaagschrift niet aan de eisen van het Tuchtrechtbesluit BIG voldoet omdat het niet voldoende duidelijk is op basis van welke feiten en omstandigheden klaagster aan verweerster onjuiste en onvoldoende zorg en onheuse bejegening verwijt en onvoldoende duidelijk is tegen welke specifieke personen de klachtonderdelen zijn gericht.
Tot slot wordt ook inhoudelijk verweer gevoerd, waarover hieronder zo nodig nader.
5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE
5.1
In artikel 47 lid 1 van de wet BIG is bepaald dat de beroepsbeoefenaar aan tuchtrecht is onderworpen ter zake van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van (kort gezegd) de patiënt en de naaste betrekkingen van de patiënt. Nu patiënt is overleden is klaagster als rechtstreeks belanghebbende klachtgerechtigd ten aanzien van zowel het handelen ten opzichte van patiënt als ten opzichte van haarzelf als naaste betrekking. Zij is dus ontvankelijk in haar klacht.
5.2
Het college wijst er bij de inhoudelijke beoordeling allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.
5.3
Het college heeft in de beslissing op de klacht tegen de revalidatiearts, supervisor van verweerster, het volgende overwogen:
“5.3
Het college ziet aanleiding de klachtonderdelen in een wat andere volgorde en deels, vanwege de onderlinge samenhang, gezamenlijk te bespreken.
Ad 3.7, 3.8, 3.9, 3.10 en 3.11
Verweerster heeft patiënt als wilsbekwaam ingeschat en het college heeft geen aanknopingspunt dit oordeel in twijfel te trekken. Verweerster heeft strikt genomen het gelijk aan haar zijde, waar zij stelt dat zij dus primair de verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst, waaronder het informed consent voor de verschillende onderdelen daarvan, diende uit te voeren ten opzichte van patiënt en niet ten opzichte van klaagster. Niettemin was een andere aanpak denkbaar geweest. Duidelijk was dat patiënt enige woordvindingsproblemen had en gedeprimeerd was en zo nu en dan hulp behoefde om zijn gedachten en uitingen te structureren. Bij binnenkomst bleek onvrede te bestaan over de afgelopen opname in het ziekenhuis. Verder bleek al snel dat klaagster zich zeer intensief met de behandeling bemoeide en dat er verschil van inzicht was tussen haar en patiënt hierover. Er had dus reden voor verweerster kunnen zijn om, mede om haar aios C. te beschermen, de communicatie naar zichzelf toe te trekken en een meer actieve, gestructureerde en begrensde communicatie met klaagster en patiënt samen af te spreken. Echter, zeker nu onweersproken is gesteld dat klaagster graag contact had met C., is het niet verwijtbaar dat, zoals te doen gebruikelijk, het overleg met klaagster na de intake zou plaatsvinden bij de bespreking van het behandelplan en dat klaagster naar behoefte met haar vragen terecht kon bij de verpleging en – zoals ter zitting is gebleken – toen dat niet meer hanteerbaar was bij de artsen, primair bij C.. Het is, zoals hierboven besproken, wel invoelbaar dat klaagster heeft ervaren dat zij enigszins aan de zijlijn heeft gestaan. Maar dit leidt dus niet tot een gegrond tuchtrechtelijk verwijt aan verweerster. En dat de communicatie met patiënt niet toegankelijk en respectvol is geweest blijkt niet uit het dossier. Patiënt had wel comorbiditeit maar was vitaal en had ambities, zodat het feit dat hij ouder was dan 60 jaar geen reden vormde om hem niet te adviseren te revalideren in een revalidatiecentrum. Overigens is verweerster niet betrokken geweest bij die keuze en hebben zowel patiënt als klaagster daar zelf – terecht – voor gekozen. Er was tegen deze achtergrond aanvankelijk geen enkele aanleiding om met klaagster (of patiënt) te praten over thuisrevalidatie. Het trof ongelukkig dat patiënt net voor de kerstvakantie werd ontslagen uit het ziekenhuis, waardoor er in de eerste periode wat minder activiteiten waren in het revalidatiecentrum, maar dat is verweerster niet te verwijten. Dat de revalidatie in de tweede fase van de opname niet werd afgestemd op wat patiënt wilde en aankon, is niet gebleken. Na het weekend van 10/11 januari 2015 is er weliswaar enige vertraging ontstaan doordat de resultaten van de MRI en de CT-scan moesten worden afgewacht, maar het is verweerster evenmin te verwijten dat deze enigszins op termijn werden afgesproken. De veronderstelling dat het programma is verzwaard berust op een verkeerde lezing van het dossier. Op het verwijt dat de zorgen van klaagster zijn gebagatelliseerd en genegeerd wordt voor het overige bij de andere klachtonderdelen ingegaan.
Ad 3.1
Het is zeer goed voor te stellen dat de chirurg minder urgentie gaf aan de CT-scan omdat hij met patiënt had besproken dat nogmaals opereren geen reële optie meer was. Dat neemt niet weg dat dit onderzoek voor de revalidatie juist wel van belang was, zoals verweerster terecht heeft betoogd, namelijk om te weten of het pancreaskopcarcinoom weer was teruggekomen. Als dat het geval zou zijn, zou het bij een abstinerend beleid minder zin hebben patiënt in zijn laatste levensfase te belasten met allerlei therapieën in het revalidatiecentrum en zou met hem besproken moeten worden of het niet beter was hem in die fase naar huis te laten gaan. Terecht heeft verweerster dus belang gehecht aan de CT-scan.
Ad 3.2 en 3.3
In de kliniek is aandacht geweest voor vochtintake en defecatie, zoals behoort bij minder mobiele, oudere patiënten. Uit het dossier blijkt echter niet van uitdroging of obstipatie waarbij verdergaande maatregelen noodzakelijk waren.
5.4
Niet ten onrechte heeft klaagster aandacht gevraagd voor het antistollingsbeleid. Hiervoor was echter primair de neuroloog verantwoordelijk. Deze heeft patiënt ingesteld op clopidrogel. Zowel op 12 januari 2015 (toen patiënt achteruit was gegaan) als op
26 januari 2015 (toen uit de MRI verse ischemieën bleken) is overleg geweest met de neuroloog. Hoewel niet duidelijk is of de antistolling toen is besproken, heeft hij in elk geval de medicatie toen niet veranderd. Zeker dat laatste overleg bevestigt dat verweerster op
13 januari 2015 op verdedigbare gronden is gebleven bij de clopidogrel; verandering van antistolling had immers ook risico’s.
Ad 3.5
Uit het dossier blijkt niet van een beginnende longontsteking. C. en de op 26/27 januari 2015 dienstdoende arts hebben voldoende aandacht geschonken aan de longen van patiënt, door pulmonaal- en bloedonderzoek. Een (beginnende) longontsteking is in het revalidatiecentrum niet gebleken. De in het ziekenhuis geconstateerde aspiratiepneumonie, die zich snel ontwikkelt, houdt overigens geen verband met de verkoudheid/grieperigheid die zich in het revalidatiecentrum bij patiënt voordeed.
Ad 3.6
Patiënt was niet opgenomen in een ziekenhuis, waar laagdrempelig een dermatoloog in consult kan worden gevraagd. Terecht heeft verweerster ter zitting aangevoerd dat zij wat de huidproblemen betreft min of meer als huisarts is opgetreden. Haar beleid is vanuit dat oogpunt alleszins verdedigbaar. Uiteindelijk werd een (tele)consult met een dermatoloog afgesproken als de klachten niet afnamen, maar dat is ingehaald door de feiten.
Ad 3.12 en 3.13
Niet is gebleken en ook niet voldoende toegelicht, dat er onvoldoende onderlinge communicatie was tussen de behandelaars. Het meest concreet is klaagster in haar verwijt dat de psycholoog niet bij het multidisciplinair overleg is geweest. Klaagster noemt dit omdat zij in het dossier heeft gelezen dat de psycholoog de verpleging heeft laten weten dat patiënt het zwaar heeft. Juist omdat dit in het dossier is vermeld, heeft het op dit onderdeel aan continuïteit van de zorg niet ontbroken en is het niet verwijtbaar dat bij genoemd overleg de psycholoog heeft ontbroken. Met de neuroloog heeft overleg plaatsgevonden waar dat nodig was. Zoals uit bovenstaande overwegingen blijkt, is (eerder) overleg met de longarts en/of de dermatoloog niet nodig geweest.
5.5
Uit al het voorgaande volgt dat de klacht in alle onderdelen ongegrond is en dus moet worden afgewezen.”
5.6
Ter zitting is gebleken dat verweerster en de revalidatiearts dagelijks contact hadden. Eenmaal per week werd de grote visite gezamenlijk gedaan. Verweerster diende grotere beleidswijzigingen met haar supervisor te bespreken en kon verder laagdrempelig bij haar terecht met vragen. Zij was in het eerste jaar van haar vierjarige opleiding tot revalidatiearts. In tuchtrechtelijk opzicht betekent dit dat de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid nog hoofdzakelijk op E. als supervisor rustte. Nu de klacht tegen E. ongegrond is, geldt dit eens te meer voor verweerster. Het college heeft de indruk gekregen dat verweerster oprecht haar best heeft gedaan om patiënt goede zorg te verlenen en de communicatielijn met klaagster open te houden.
De klacht tegen verweerster wordt dus eveneens afgewezen ”.
2. Vaststaande feiten en omstandigheden
Klaagster heeft in beroep vele bezwaren geuit tegen de vaststelling van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de weergave van de feiten in het kopje “2. DE FEITEN” in de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege een adequate weergave behelst van de feiten die relevant zijn voor de beoordeling van het voorliggende geschil. Het Centraal Tuchtcollege zal voor de beoordeling van het beroep daarom van die feiten uitgaan. Dit echter met dien verstande dat het Centraal Tuchtcollege op pagina 4 van de bestreden beslissing de laatste alinea vervangt door de volgende tekst: “Op 15 januari 2015 heeft er een multidisciplinaire teambespreking plaatsgevonden voor het opstellen van het conceptbehandelplan. Er werden vier behandeldoelen geformuleerd: 1) In kaart brengen huidige totale medische situatie, 2) In kaart brengen veranderde cognitieve vaardigheden, 3) verbeteren van de communicatie van patiënt waardoor het begrip verbetert en patiënt leert zichzelf te checken. 4) Begeleiding van patiënt en partner bij onzekerheid en angst omtrent huidig functioneren, recidief en tav pancreascarcinoom.” , nu dit een letterlijke weergave is van de behandeldoelen vermeld in het concept-behandelplan.
3. Beoordeling van het beroep
4.1 Klaagster beoogt met haar beroepschrift de klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Het beroep strekt ertoe dat de klacht alsnog (in alle klachtonderdelen) gegrond wordt verklaard.
4.2 Verweerster heeft verweer gevoerd en concludeert tot bekrachtiging van de verbetering van de gronden.
4.3 Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.
Ontvankelijkheid klaagster
4.4 Klaagster is de echtgenote van de overleden patiënt. Zij beoogt als naaste betrekking van de overleden patiënt de door verweerster aan patiënt verleende zorg aan een tuchtrechtelijk toets te onderwerpen. Daarnaast heeft haar klacht betrekking op de communicatie van verweerster met klaagster zelf.
4.5 Ter zake van de klacht over de aan patiënt verleende zorg is de vraag aan de orde in hoeverre aan klaagster als naaste betrekking van de overleden patiënt klachtrecht toekomt teneinde te bewerkstelligen dat de kwaliteit van de verleende zorg aan een tuchtrechtelijke toets wordt onderworpen. Ingevolge het bepaalde in artikel 65, eerste lid onder a, van de Wet BIG wordt een tuchtzaak aanhangig gemaakt door een schriftelijke klacht van onder meer een rechtstreeks belanghebbende.
Het recht van een naaste betrekking zoals klaagster om een klacht in te dienen ten aanzien van de medische behandeling van een overleden patiënt berust niet op een eigen klachtrecht van de naaste betrekking, maar op een klachtrecht dat is afgeleid van de in het algemeen veronderstelde wil van de patiënt. Van belang is dus of klaagster de veronderstelde wil van patiënt uitdrukt. Het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat wanneer een klagende nagelaten betrekking van een patiënt een klacht indient, deze daarmee in beginsel de wil van de overleden patiënt vertegenwoordigt, tenzij er sprake is van omstandigheden die aanleiding geven daaraan te twijfelen. Bij het Centraal Tuchtcollege is op grond van de stukken en de mondelinge behandeling ter terechtzitting in beroep gerede twijfel gerezen of klaagster met haar klacht ter zake van de behandelperiode tot het weekend van 10-11 januari 2015 de wil van patiënt vertegenwoordigt. Het Centraal Tuchtcollege acht aannemelijk dat patiënt tot aan zijn verslechtering in het weekend van 10-11 januari 2015 steeds wilsbekwaam is geweest. Patiënt had in de voorafgaande periode weliswaar een (eerste) CVA doorgemaakt met de fysieke en mentale gevolgen daarvan voor de patiënt, waaronder achteruitgang in de communicatie, maar (van aanwijzingen) van wilsonbekwaamheid was geen sprake. De behandelingen zijn steeds probleemloos met patiënt afgestemd. Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat patiënt (nadien) ter zake van zijn behandeling over de periode voorafgaand aan het weekend van 10-11-januari 2015 een tuchtrechtelijke klacht heeft willen (laten) indienen. Het Centraal Tuchtcollege gaat er dan ook vanuit dat klaagster in ieder geval voor zover de klacht(onderdelen) betrekking hebben op de behandelperiode tot het weekend van 10-11 januari 2015 niet de (veronderstelde) wil van patiënt vertegenwoordigt. In zoverre is klaagster niet-ontvankelijk in de klacht.
4.6 Wat betreft de periode vanaf het weekend van 10-11 januari 2015 gaat het Centraal Tuchtcollege ervan uit dat klaagster wel de (veronderstelde) wil van patiënt vertegenwoordigt. Voor zover de klacht(onderdelen) betrekking hebben op die periode is klaagster daarin ontvankelijk. Klaagster is ook ontvankelijk in de klacht(onderdelen) die haarzelf betreffen.
Inhoudelijke beoordeling klacht
4.7 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat verweerster in de periode waarop de klacht betrekking heeft arts in opleiding tot revalidatiearts was onder supervisie van de revalidatiearts mevr. E., die eveneens bij de behandeling van patiënt was betrokken. Verweerster was op dat moment in het eerste jaar van haar vierjarige opleiding tot revalidatiearts. In tuchtrechtelijk verband betekent dit dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van patiënt hoofdzakelijk rustte op mevr. E., als superviserende revalidatiearts.
4.8 Klaagster heeft tegen de superviserende revalidatiearts een gelijkluidende klacht bij het Regionaal Tuchtcollege ingediend, die is afgewezen en waartegen klaagster beroep heeft ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege heeft in de beslissing in beroep in de zaak tegen de revalidatiearts/supervisor het volgende overwogen:
“Inhoudelijke beoordeling klacht
4.9 Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat verweerster in de periode waarop de klacht betrekking heeft supervisor was van een arts in opleiding tot revalidatiearts die eveneens bij de behandeling van patiënt was betrokken. Deze arts was op dat moment in het eerste jaar van haar vierjarige opleiding tot revalidatiearts. In tuchtrechtelijk verband betekent dit dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling van patiënt hoofdzakelijk rustte op verweerster als superviserende revalidatiearts. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft verweerster op zorgvuldige wijze invulling gegeven aan haar rol als supervisor van de arts in opleiding.
Klachtonderdeel 1 (CT-scan)
4.10 Voor zover dit klachtonderdeel betrekking heeft op de periode na het weekend van 10-11 januari 2015 overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Van het doordrukken van de CT-scan van de abdomen tegen de wil van patiënt of klaagster is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken. De CT-scan was reeds in november 2014 door de chirurg in het ziekenhuis met patiënt afgestemd. Vervolgens is in december 2014, toen patiënt in het revalidatiecentrum was opgenomen, (nogmaals) in overleg met patiënt een CT-scan ingepland. De CT-scan is om gezondheidsredenen een aantal keren niet doorgegaan of verzet. Dat patiënt van gedachten was veranderd is niet gebleken. Het Centraal Tuchtcollege acht het niet onzorgvuldig dat verweerster de CT-scan heeft willen laten doorgaan. Immers, mocht uit de CT-scan blijken dat er sprake was van een recidiverend pancreascarcinoom dan kon dit van invloed zijn op het vervolg van de door verweerster bij patiënt in te zetten revalidatietherapieën. Het enkele feit dat de door klaagster geraadpleegde chirurg bezien vanuit zijn medische discipline de noodzaak van een CT-abdomen voor patiënt anders waardeerde, doet aan het voorgaande niet af. Dit klachtonderdeel faalt.
Klachtonderdeel 2 (vochtintake)
4.11 Klachtonderdeel 2 treft geen doel. Anders dan klaagster stelt, waren er bij patiënt geen signalen van dreigende uitdroging. Er was (derhalve) ook geen medische indicatie om vochtbalanslijsten bij te houden. Het enkele feit dat er, zoals uit medische dossier blijkt, wel aandacht is geweest voor de vochtinname van patiënt, maakt dit niet anders. Het monitoren van de vochtintake is - zeker bij oudere patiënten - niet ongebruikelijk.
Klachtonderdeel 3 (obstipatie)
4.12 Klachtonderdeel 3 treft geen doel. Anders dan klaagster stelt was er geen medische indicatie voor de verpleging om defecatielijsten bij te houden. Monitoring van de defecatie werd wel wenselijk geacht. Met patiënt was afgesproken dat hij zelf een defecatielijst zou bijhouden, omdat het monitoren van zijn defecatie door de verpleging bij patiënt gevoelens van schaamte opriep. Op 13 januari 2015 is bij patiënt een algemeen lichamelijk onderzoek uitgevoerd, waaronder een onderzoek van de abdomen. Daarbij werden geen tekenen van obstipatie bemerkt. Het medisch dossier vermeldt dat de peristaltiek normaal was. Gelet op het medisch dossier acht het Centraal Tuchtcollege evenmin aannemelijk dat er op 27 januari 2015 sprake was van zogenoemde ‘overloopdiarree’.
Klachtonderdeel 4 (antistollingsbeleid).
4.13 Het Centraal Tuchtcollege acht klachtonderdeel 4 ongegrond. Vooropgesteld moet worden dat de primaire verantwoordelijkheid voor het antistollingsbeleid (Clopidrogel) niet bij verweerster lag, maar bij de neuroloog die dit beleid reeds voorafgaand aan de opname in het revalidatiecentrum in overleg met patiënt in gang had gezet. Toen patiënt in het weekend van 10-11 januari 2015 verslechterde, is er die maandag direct met de neuroloog overlegd en nogmaals op 28 januari 2015, nadat patiënt enkele dagen daarvoor een MRI had gehad en door de neuroloog was gezien. De neuroloog heeft de arts niet geadviseerd het antistollingsbeleid te wijzigen. Uit de terugkoppelingsbrief van de neuroloog aan de huisarts over zijn consult met patiënt van 26 januari 2015 volgt dat hij adviseerde het antistollingsbeleid te continueren. Onder deze omstandigheden en bezien binnen de context van haar (afgeleide) verantwoordelijkheden kan aan verweerster niet worden tegengeworpen dat zij zich onvoldoende heeft beziggehouden met de stollingspathologie van patiënt of dat door haar nalaten het risico op een tweede hereninfarct onnodig is vergroot en is ingetreden.
Klachtonderdeel 5 ((Beginnende) longontsteking)
4.14 Klachtonderdeel 5 treft geen doel. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is er voldoende actie ondernomen op de door patiënt aangegeven klachten van (neus)verkoudheid en grieperigheid, door steeds pulmonaal- en bloedonderzoek te verrichten. Anders dan klaagster stelt is niet aannemelijk geworden dat in het revalidatiecentrum sprake was van een (beginnende) longontsteking . Dat nadien bij opname in het ziekenhuis een beginnende (aspiratie)pneunomie is geconstateerd, maakt dit niet anders.
Klachtonderdeel 6 (huidklachten/inzetten dermatoloog)
4.15 Wat betreft de huidklachten van patiënt overweegt het Centraal Tuchtcollege dat uit de medische stukken blijkt dat verweerster adequate zorg heeft verleend. Het medische beleid van verweerster om eerst de medicatie (huidcrèmes) aan te passen, de effecten daarvan af te wachten en pas bij aanhoudende klachten een dermatoloog in (tele-) consult te roepen, is vergelijkbaar met (expectatieve) huisartsgeneeskundige zorg en is alleszins verdedigbaar. Klachtonderdeel 6 treft derhalve geen doel.
Klachtonderdeel 7 (onterechte indicatie voor opname in het revalidatiecentrum)
4.16 Voor zover klaagster al ontvankelijk is in deze klacht (zie rechtsoverweging 4.5), is deze klacht ongegrond. Verweerster kan ter zake van de (al dan niet terechte) indicatie voor opname in het revalidatiecentrum geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Immers, het tuchtrecht gaat uit van persoonlijke verwijtbaarheid en verweerster is niet bij de beslissing tot opname van patiënt in het revalidatiecentrum betrokken geweest.
Klachtonderdeel 8 (revalidatietraject te zwaar)
4.17 Voor zover klaagster deze klacht in beroep opnieuw aan de orde heeft willen stellen, is deze ongegrond. Deze klacht berust op een verkeerde lezing van het dossier en de daaruit voorvloeiende onjuiste veronderstelling dat het revalidatieprogramma van patiënt is geïntensiveerd na zijn verslechtering in het weekend van 10-11 januari 2015.
Klachtonderdeel 9 (thuisrevalidatie)
4.18 Patiënt was opgenomen in het revalidatiecentrum en ging in de weekenden naar huis. Het enkele feit dat patiënt na het weekend van 10-11 januari 2015 heeft aangegeven dat hij zich thuis prettiger voelde dan binnen de kliniek en dat hij er na een weekend thuis tegenop zag om weer naar het revalidatiecentrum terug te keren, behoefde voor verweerster geen aanleiding te zijn om de opname te staken en revalidatie in dagbehandeling voor te stellen. Toen op 28 januari 2015 door patiënt en klaagster expliciet een verzoek tot revalidatie in dagbehandeling ter sprake werd gebracht is dit gelijk in gang gezet. Klachtonderdeel 9 is ongegrond.
Klachtonderdelen 10 en 11 (communicatie)
4.19 Het Centraal Tuchtcollege heeft op grond van de stukken niet kunnen vaststellen dat verweerster de klachten van klaagster heeft gebagatelliseerd, klaagster heeft genegeerd of dat het ten opzichte van patiënt en klaagster heeft ontbroken aan respectvolle en toegankelijke communicatie of aan toewijding voor de patiënt. Integendeel, de (medische) stukken van het dossier geven - ook bij verschil van inzicht met klaagster - telkens blijk van uitgebreide afstemming en communicatie met klaagster en met andere zorgverleners naar aanleiding van gesprekken met klaagster. Mede gelet op de mondelinge behandeling ter terechtzitting in beroep acht het Centraal Tuchtcollege de verwijten van klaagster niet aannemelijk geworden. Het Centraal Tuchtcollege acht deze klachtonderdelen ongegrond.
Klachtonderdeel 12 (onvoldoende communicatie tussen behandelaars)
4.20 Het Centraal Tuchtcollege is op grond van de medische stukken, waaronder het verslag van het multidisciplinair overleg (MDO) van 15 januari 2015, en hetgeen ter terechtzitting is besproken, niet gebleken dat er vanaf het weekend van 10-11 januari 2015 onvoldoende onderlinge communicatie is geweest tussen de behandelaars. Dat de psycholoog niet bij voornoemd MDO aanwezig is geweest betekent niet dat de zorg voor de patiënt niet adequaat is geweest. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
Klachtonderdeel 13 (geen specialisten en expectatief beleid)
4.21 Het Centraal Tuchtcollege is op grond van de medische stukken en hetgeen ter terechtzitting is besproken, niet gebleken dat verweerster vanaf het weekend van
10-11 januari 2015 niet adequaat heeft gehandeld door geen andere specialisten te consulteren. Waar nodig heeft overleg met de neuroloog plaatsgevonden en - zoals reeds is overwogen in de rechtsoverwegingen 4.12 en 4.13 - was er geen aanleiding (eerder) een longarts en een dermatoloog bij de behandeling te betrekken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
4.22 Het Centraal Tuchtcollege concludeert dan ook dat verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.”
4.23 Nu het Centraal Tuchtcollege in de zaak tegen de supervisor/revalidatiearts de gelijkluidende klacht - voor zover klaagster daarin ontvankelijk is verklaard - in alle onderdelen ongegrond heeft geacht, geldt dit eveneens voor verweerster, die immers grotendeels onder verantwoordelijkheid van haar supervisor/revalidatie arts handelde. Het Centraal Tuchtcollege is niet gebleken dat verweerster onzorgvuldig heeft gehandeld. Het Centraal Tuchtcollege concludeert dan ook dat verweerster geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
Slotsom
4.24 Het voorgaande betekent dat het Centraal Tuchtcollege anders oordeelt over de ontvankelijkheid van klaagster dan het Regionaal Tuchtcollege en dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover klaagster daarin ontvankelijk is verklaard ter zake van de klacht over de behandeling van patiënt in de periode voorafgaand aan het weekend van 10-11 januari 2015, niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal klaagster in zoverre in de klacht niet-ontvankelijk verklaren en de klacht - voor het overige - evenals het Regionaal Tuchtcollege in alle onderdelen ongegrond verklaren. In zoverre wordt het beroep verworpen.
Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover klaagster daarin ontvankelijk is verklaard ter zake van de klacht over de behandeling van patiënt in de periode voorafgaand aan het weekend van
10-11 januari 2015;
en opnieuw rechtdoende:
ver klaart klaagster alsnog niet-ontvankelijk als bedoeld in rechtsoverweging 4.5;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven door: K.E. Mollema, voorzitter; S.M. Evers en R.A. van der Pol,
leden-juristen en C. de Graaf en R.P. Kleyweg, leden-beroepsgenoten en D. Brommer, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 20 augustus 2019.
Voorzitter w.g. Secretaris w.g.