Overheid.nl

De wegwijzer naar informatie en diensten van alle overheden

Terug naar zoekresultaten

ECLI:
ECLI:NL:TGZCTG:2018:143
Datum uitspraak:
24-05-2018
Datum publicatie:
25-05-2018
Zaaknummer(s):
c2017.445
Onderwerp:
Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beroepsgroep:
Verpleegkundige
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:
 Ondanks zorgelijke signalen heeft de verpleegkundige nagelaten de verzorgende de opdracht te geven extra controles uit te voeren en heeft de verpleegkundige evenmin ruggenspraak gehouden met de behandelend arts. Door dit na te laten heeft de verpleegkundige tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Beroep gegrond, waarschuwing, omdat verpleegkundige ter terechtzitting geen blijk heeft gegeven van inzicht in haar handelen.

 

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2017.445 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., verpleegkundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. L.A. van Driel te Maastricht.

1.        Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 2 november 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C.- hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 augustus 2017, onder nummer 16221 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2017.444 en C2017.446 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

5 april 2018, waar zijn verschenen klaagster en de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigde.

Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.        Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster is de dochter van mevrouw D. (verder te noemen: de patiënte), geboren in 1946 en overleden in 2016. Patiënte is na een verblijf in het ziekenhuis op 8 augustus 2016 overgebracht naar een instelling voor geriatrische revalidatie.

Verweerster is in de avond van 29 augustus 2016 kort bij de verzorging van patiënte betrokken geweest. Zij was op die avond de dienstdoende verpleegkundige en zij werd door de verzorgende van patiënte op verzoek van de familie bij patiënte geroepen. Verweerster noteerde onder andere in het zorgdossier (inclusief taal- en spelfouten):

“(…)

Ook vermoed de echtgenoot dat mw een tia heeft doorgemaakt. Scheefhangende mond/moeilijk praten.

Kon deze bevindingen niet met hem delen

Luisterend oor geboden en gezegd dat ik nu verder niets kon betekenen. Wilde graag arts spreken.

Aub morgen arts opnieuw naar mw laten kijken en longen laten luisteren. Familie vertrouwt het niet.

Familiegesprek voorstellen, lijken met vragen te zitten.”

Verweerster is hierna niet meer betrokken geweest bij patiënte.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerster dat zij heeft nagelaten om te luisteren naar aanhoudende signalen van klaagster en haar zus op maandag 29 augustus 2016. Verweerster heeft geweigerd een arts te consulteren om het ziektebeeld te kunnen vaststellen en zij bleef, ondanks een verslechterende gezondheidssituatie van patiënte in een (tunnel)visie volharden dat op grond van de metingen er geen reden was om een arts in te schakelen. Verweerster heeft geen oog gehad voor de risicofactoren die bij patiënte aanwezig waren.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster merkt (kort samengevat) op dat op haar in haar hoedanigheid van verpleegkundige de verplichting rust om de gezondheidssituatie van patiënte  te observeren en te rapporteren. Zij heeft dat zorgvuldig gedaan. Zij heeft patiënte gesproken, het medisch dossier bestudeerd, controles verricht en patiënte verpleegkundig beoordeeld. Ook heeft zij nadien met de zus van klaagster en de echtgenoot van patiënte gesproken. De echtgenoot meldde dat hij zich zorgen maakte dat patiënte opnieuw een TIA had doorgemaakt, omdat er sprake zou zijn van een afhangende mondhoek en moeilijk praten. Dit kon verweerster niet ontdekken bij haar verpleegkundig onderzoek. Zij heeft dit meegedeeld en in het dossier gerapporteerd. Verweerster ziet ook achteraf niet in dat overleg met of de beoordeling door een arts op dat moment de keuze om een expectatief beleid te voeren zou hebben veranderd. De arts had patiënte die middag nog beoordeeld en bij het verpleegkundig onderzoek vond verweerster geen alarmerende signalen. Gedurende de nacht trad geen acute klinische verslechtering op.

Verweerster stelt dan ook dat haar geen tuchtrechtelijk verwijt te maken valt.

5. De overwegingen van het college

Ontvankelijkheid

De onderhavige klacht is ingediend door de dochter van patiënte. Ingevolge de bepalingen van de Wet BIG is echter rechtstreeks belanghebbende – ingeval (zoals in casu)  de patiënt is overleden en de klacht betrekking heeft op de aan de patiënt verleende zorg – de echtgenoot met uitsluiting van anderen naasten. Nu de echtgenoot van patiënte, tevens vader van klaagster mede ter zitting verschenen is gaat het college er echter vanuit dat hij de klager is en de dochter als zijn gemachtigde is opgetreden. Klaagster is derhalve ontvankelijk.

Beoordeling

Het college merkt op dat deze zaak gekenmerkt wordt door een buitengewoon trieste afloop. Er bestaat geen twijfel over de traumatische gevolgen die deze afloop voor klaagster en de familie heeft.

Het college acht het allereerst van belang om, zonder aan het hiervoor gestelde voorbij te willen gaan, het toetsingskader in deze procedure te beschrijven. Het is de taak van de tuchtrechter te toetsen of een hulpverlener bij het handelen waarover wordt geklaagd is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. De tuchtrechter toetst dat handelen aan de hand van concreet geformuleerde klachtonderdelen, derhalve zoals deze door klaagster naar voren zijn gebracht in de procedure. Het uiteindelijk gevolg van het verweten handelen, hoe erg ook, is daarbij niet van belang.

De kern van de klacht van klaagster komt erop neer dat verweerster heeft nagelaten een arts te consulteren en in te schakelen ondanks de aanhoudende signalen van de familie dat de situatie van patiënte verslechterde.

Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is komen vast te staan dat de lezingen van partijen omtrent het verloop van en het besprokene bij het onderzoek op 29 augustus 2016 volledig uiteenlopen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerster, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld dat er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat de lezing van klaagster niet wordt gestaafd door het zorgdossier. Uit hetgeen in het zorgdossier is genoteerd omtrent het contact tussen verweerster, de zus van klaagster en de echtgenoot van patiënte is voldoende aannemelijk geworden dat door verweerster geluisterd is naar de zorgen van de familie en dat zij op basis van haar klinische bevindingen, controles en de optekeningen in het dossier mocht volstaan met de inschakeling van de arts op de volgende dag. Voor zover klaagster heeft gesteld dat gezien de slechte gezondheidssituatie van patiënte inschakeling van een arts noodzakelijk was, wordt die stelling niet gestaafd door objectiveerbare gegevens. Uit het zorgdossier blijkt dat de door verweerster uitgevoerde controles geen afwijkend beeld gaven, behoudens wat betreft de ademhalingsfrequentie. Deze frequentie was 30 hetgeen duidde op een verhoogde ademarbeid.  Een versnelde ademhaling hoeft echter niet altijd aanleiding te zijn om onmiddellijk een arts te  consulteren. Die consultatie had wel plaats moeten vinden indien de gezondheidssituatie van patiënte verslechterd zou zijn, maar daarvan was geen sprake. Nu verweerster voorts nog bij het einde van haar dienst actief geïnformeerd heeft naar de situatie van patiënte, kan haar geen tuchtrechtelijk verwijt gemaakt worden.

Het college merkt, maar dit ten overvloede, nog wel het volgende op. Uit het overgelegde dossier en het besprokene ter zitting is naar voren gekomen dat de klacht van klaagster meer omvat dan het enkele handelen van verweerster. Er wordt verdriet en boosheid geuit over het handelen van (meerdere medewerkers van) de instelling in de periode vanaf 24 augustus 2016 en daarna. In dit verband wenst het college op te merken dat bij het antwoord op de vraag of verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, het persoonlijk handelen van verweerster centraal staat. Verweerster kan geen verwijt gemaakt worden van handelen of nalaten van anderen. Het feit derhalve dat, zoals ook blijkt uit het prisma onderzoek, er in organisatorisch opzicht verbeteringen nodig zijn, kan niet worden afgewenteld op verweerster.

Het college is dan ook van oordeel dat verweerster adequaat heeft gehandeld zodat de klacht verworpen dient te worden.

3.        Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.        Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3       Nu klaagster ter terechtzitting in beroep een schriftelijke volmacht heeft overgelegd, gaat het Centraal Tuchtcollege voorbij aan de stelling van de verpleegkundige dat klaagster niet- ontvankelijk moet worden verklaard in zowel haar klacht als haar beroep, omdat uitsluitend aan de echtgenoot van de patiënte na overlijden klachtrecht toekomt.

4.4       Het Centraal Tuchtcollege overweegt voorts als volgt. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de verpleegkundige onvoldoende oog heeft gehad voor de risicofactoren die bij de patiënte aanwezig waren. Het klinische beeld van de patiënte was verslechterd en verslechterde nog steeds. De patiënte was toenemend passief en zei zich erg moe te voelen. De RR was laag, de saturatie dalende en er was tweemaal een irreguliere pols geregistreerd. De ademhalingsfrequentie was 30 keer per minuut, terwijl dit niet eerder in het zorgdossier van patiënte was geregistreerd. Bovendien was de familie de laatste dagen onophoudelijk ernstig bezorgd en vertrouwde de situatie niet, ondanks pogingen de familie gerust te stellen en ondanks het feit dat de arts de patiënte had onderzocht en de longen schoon waren. Tijdens de zitting verklaarde verweerster dat zij veronderstelde dat de snelle ademhaling veroorzaakt werd door de COPD en niet bedacht te zijn geweest op andere mogelijke oorzaken als hartproblematiek of uitdroging. Verweerster heeft dan ook niet uitgevraagd hoe de diurese, de intake en de vochtbalans eruitzagen, hetgeen gezien het klinische beeld van de patiënte in combinatie met het warme weer wel voor de hand had gelegen. Al deze bevindingen hadden naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege voor de verpleegkundige in ieder geval aanleiding moeten zijn om de verzorgende de ademhaling(sfrequentie) van de patiënte gedurende de daarop volgende uren te laten monitoren en/of ruggespraak te hebben met de behandelend arts. Dit geldt temeer nu de verpleegkundige slechts kortdurend betrokken was bij de behandeling van de patiënte, waardoor extra zorgvuldigheid geboden was. Door dit na te laten is de verpleegkundige naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege tekortgeschoten in de zorgverlening waartoe zij jegens de patiënte was gehouden waardoor zij onzorgvuldig heeft gehandeld.

4.5       Het voorgaande voert tot de conclusie dat de klacht deels gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege acht het opleggen van de maatregel van een waarschuwing ter zake van het handelen van de verpleegkundige passend en geboden, ook omdat de verpleegkundige ter terechtzitting in beroep onvoldoende blijk heeft gegeven van inzicht in haar handelen. Het Centraal Tuchtcollege wijst in dit kader op de verklaring van de verpleegkundige ter terechtzitting dat de familie haar bij herhaling heeft gewezen op mogelijke hartproblemen, maar dat dit volgens de verpleegkundige niet de aanleiding kon zijn voor de klachten van de patiënte.

5.        Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                                    vernietigt de beslissing waarvan beroep;

                                                    en opnieuw beslissende:

                                                    verklaart de klacht alsnog (deels) gegrond;

legt aan de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

 

 

 

 

Deze beslissing is gegeven door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter;

mr. dr. B. Frederiks en mr. A. Smeeïng-van Hees, leden-juristen en W.J.B. Hauwert en

M.J.E. van Haren, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 24 mei 2018.

Voorzitter  w.g.          Secretaris  w.g.

 

Meer informatie

Acties

Meta gegevens