ECLI:NL:TGZRZWO:2020:22 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 171/2019

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2020:22
Datum uitspraak:	20-02-2020
Datum publicatie:	20-02-2020
Zaaknummer(s):	171/2019
Onderwerp:	Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Rapport van een door een verzekeraar ingeschakeld medisch adviseur (beklaagde) voldoet op onderdelen niet aan de daaraan te stellen eisen; beklaagde vermeldt niet de medische stukken waarop het advies berust; beklaagde vermeldt niet altijd zijn bronnen; beklaagde treedt buiten de grenzen van zijn deskundigheid. Klacht gegrond; waarschuwing.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 20 februari 2020 naar aanleiding van de op 15 juli 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam ingekomen en naar het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle doorgestuurde klacht van

A , woonplaats kiezende te B,

bijgestaan door mr. R.A.P.H. Pols,

k l a g e r

-tegen-

C , cardioloog, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. R.J. Peet, werkzaam bij VvAA te Utrecht,

b e k l a a g d e

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 14 januari 2020, waar zijn verschenen:

-      A, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. R.A.P.H. Pols;

-      C, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. R.J. Peet.

Mr. Pols heeft pleitaantekeningen in het geding gebracht.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

In verband met angina pectoris heeft klager op 18 maart 2014 een dotterbehandeling ondergaan. Bij deze behandeling is in een tweetal kransslagaders (de RCx en de RDA) een stent (DES) geplaatst. Het staat vast dat verzuimd is klager na de behandeling dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie (antistolling medicatie) voor te schrijven.

Op 30 maart 2014 is klager opgenomen met een acuut voorwand myocardinfarct als gevolg van een trombose in de stent.

In het verslag van een op 31 maart 2014 gemaakte echo van het hart staat:

“Matige restfunctie LV, akinesie AS. Goede RVF. Geen klepvitia.”

Het verslag van een op 15 april 2014 gemaakte echo van het hart vermeldt, onder meer, het volgende:

“tpv laterale wand RA gering PE. RA/RV structureel en functioneel goed. LA licht gedilateerd. Lichte LVH met goede globale LV restfunctie, mn basale IVS contraheert nu goed mee tov eind maart. Apicoseptaal nog hypo-akinetisch, compensatoire verdikking en adequate compensatoire hyperkinesie laterale wand. LVEF+50%Paps=28+CVD.

C: verbeterd beeld tov eind maart 2014, waarbij mn verbetering van basale tot middel septum, goede globale LV functie. LA lijkt wel iets gedilateerd. Tov eind 2013.”

Op 13 mei 2014 heeft klager wegens persisterende angina pectoris een tweede dotterbehandeling ondergaan. Hierbij zijn wederom twee stents geplaatst (in de MOCx en RCA).  

Begin 2015 is bij klager astma vastgesteld. 

In een brief van 10 februari 2016 beschrijft de behandelend cardioloog aan de hand van een echo zijn bevindingen als volgt:

“matig-redelijke globale LV restfunctie: LVEF=35-40%. Apicale wand lokaal verdikt, lijkt op thrombus, maar in vgl voor infarct (2009) was er al sprake van een lokale verdikking. VCI slank, volledig colaberend. D:matige gr 2 en functionele MI bij dilatatie. Geringe TI, pg-TR=59/36 mmHg. C:MI lijkt in ernst toegenomen.”

Klager heeft het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de schade die hij stelt te hebben geleden als gevolg van het niet voorschrijven van antistolling. Het dossier is door het ziekenhuis in handen gegeven van de verzekeringsmaatschappij E (hierna: de verzekeraar).

Beklaagde is een zelfstandig gevestigd cardioloog en heeft in opdracht van de verzekeraar op 31 december 2015 een medisch advies opgesteld. In dit advies heeft hij

- kort gezegd - geconcludeerd dat is nagelaten klager adequate antistolling te geven en dat er een verband is tussen het niet geven van antistolling en het doorgemaakte myocardinfarct.

In zijn rapportage van 28 juli 2016 heeft beklaagde een aantal vragen beantwoord van de verzekeraar. De vorm van de rapportage is zo dat beklaagde de van de verzekeraar afkomstige vraagstelling (vetgedrukt) heeft overgenomen en daartussen zijn antwoorden (in normaal lettertype) heeft geformuleerd.

In zijn rapportage van 28 juli 2016 heeft beklaagde - onder meer - geschreven:

“2. Het incident weggedacht, hoe groot acht u de kans dat benadeelde een hartinfarct zou kunnen krijgen?

Antwoord: De incidentie van (acute = binnen enkele weken) stenttrombose bij patiënten die wel dual-platelet therapie kregen, is ongeveer 1,5% (Raber et al, 2012). Daarnaast dus bovenop deze acute stenttrombose, is er ook nog het risico op re-stenose, een proces dat voornamelijk optreedt in de eerste 6 maanden na stent implantatie. De totale kans op een hartinfarct dat gerelateerd kan worden aan de kransslagader waarvan de dotter op 18/03/14 heeft plaatsgevonden en in de hypothetische situatie dat het antistollingsmiddel wél zou zijn voorgeschreven, komt ongeveer uit op maximaal zo’n 5 – 10%. Anders gezegd, het incident wegdenkend, acht ik de kans dat benadeelde een hartinfarct zou kunnen krijgen in de eerste weken na de dotter sowieso 5 – 10%.

3.

a. Bestonden voor het incident bij benadeelde reeds klachten en afwijkingen die de benadeelde thans nog steeds heeft of die de huidige klachten en/of afwijkingen zouden kunnen verklaren?

[…]

b. Zo ja, kunt u aangeven welke beperkingen voor het incident uit deze klachten en afwijkingen voortvloeiden en thans nog steeds uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien?

[…] Door het bestaan van drietaks-kransslagaderlijden (aderverkalking in alle bloedvaatjes van het hart zelf) is, ondanks dat inmiddels alle kransslagaders zijn gedotterd, levenslang beperkende medicatie noodzakelijk en is de kans zeer reëel dat patiënt opnieuw angina pectoris ontwikkelt en dat steeds opnieuw dotterinterventies noodzakelijk zijn tot aan uiteindelijk zelfs bypasschirurgie (operatie, CABG) immers bij drietaks kransslagaderlijden is er ook de indicatie tot CABG in plaats van bij herhaling dotteren. Recidiverende angina pectoris (opnieuw pijn op de borst klachten) na dotteren of CABG is een veel voorkomend probleem waar veel cardiologen in de dagelijkse klinische praktijk mee te maken krijgen. Liefst meer dan 30% van alle patiënten die eerder een dotter of CABG ondergingen, kregen nog binnen drie jaar opnieuw angina pectoris (Quality of life, employment status, and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) Trial. Pocock et al, Circulation. 1996 Jul 15; 94/2:13). De kans zou daarmee derhalve zeker 30% zijn dat patiënt opnieuw (invaliderend) bewegingsbeperkt zou zijn geraakt, losstaand van het incident, zeker gelet op het feit dat patiënt niet één hartbloedvat vernauwd was, maar liefs allen. Tenslotte stelt wederpartij dat er voorafgaande aan het incident sprake was van (echocardiografisch gedocumenteerd) een goede hartspierfunctie (goede ejectiefractie, goede knijpkracht van de linker ventrikel/goede pompfunctie). Hier ben ik het mee eens, en ook ben ik het eens dat kort na het incident er sprake was van een maar matige resthartspierfunctie als gevolg van de uitval van een deel van de hartspier als gevolg van het hartinfarct. Een echo gemaakt op 15/04/14, derhalve 2 weken na het incident (het hartinfarct) liet alweer een fraaie en globaal goede hartspierfunctie (pompkracht) zien met een ejectiefractie (EF) van 50% en ‘slechts’ hypokinesie (is verminderde contracties van een wanddeel van het hart) en géén akinesie (is stilstand van een wanddeel van het hart) in het apicoseptale gebied (is het gebied van de LAD-kransslagader waar het incident had plaatsgevonden). Het is belangrijk te weten dat een normale ejectiefractie 50-70% bedraagt, of te wel in dit geval is bij een 50% ejectiefractie sprake van een normale hartspierfunctie en is er derhalve géén vermindering van pompfunctiekracht als gevolg van het incident. Nog anders gezegd er is geen noemenswaardige schade als gevolg van het incident.

[…]

e. Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?

[…] De klachten van patiënt na het incident hebben niets van doen met het incident zelf, maar zijn gerelateerd aan recidief angina pectoris bij andere kransslagaderen cq progressieve aderverkalking en/of bijwerkingen van de noodzakelijke hartmedicatie.

[…]

g. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht en welke gevolgen dit zal hebben voor de beperkingen?

[…] De gevolgen kunnen zijn invaliderende bewegingsbeperking […] maar deze zijn NIET gerelateerd aan het grotendeels ge-aborteerd hartinfarct (het hartinfarct is adequaat behandeld waardoor de uiteindelijke schade vrijwel nihil is geworden).

[…]

6. Acht u het aannemelijk dat de hartfunctie van benadeelde in de loop der tijd weer verbetert met een ten opzichte van de situatie kort na het hartinfarct?

Antwoord: De hartspierfunctie was enkele weken na het incident al weer volledig genormaliseerd met een gedocumenteerde (normale) ejectiefractie van 50%.

[…]

8. Kunt u een reactie geven op het verslag van cardioloog F van 10 februari 2016?

Antwoord: F vermeldt een echo hart zonder dat er daarbij een datum vermeld is wanneer dit echo is gemaakt. Het haalt evenwel mijn advies deels onderuit daar er nu wordt gesteld met dit echo (mogelijk een echo uit 2016?) dat er wel sprake is van een verminderde hartspierpompfunctie en wel een matig-redelijke globale linker ventrikelfunctie (EF = 35-40%) met anteroseptaal thans akinesie (litteken zoals F dit noemt). In het bovenstaand advies ben ik uitgegaan van een echo dat 2 weken ná het incident is gemaakt en die slechts hypokinesie liet zien en een EF = 50% en dus een behouden normale hartspierpompfunctie.

[…]

9. Kunt u een reactie geven op het advies van G van 8 juni 2015?

Antwoord: Over PTTS bij hartpatiënten heb ik eerder hierboven al een kritische opmerking gemaakt. Ik wil hieraan toevoegen dat de psycholoog hier spreekt over een voorlopige werkdiagnose die naar mijn mening wel al te gemakkelijk wordt gesteld. Ik kan hier evenwel als cardioloog geen advies in geven, maar even zo veel psychologen geven vaak zo veel verschillende diagnosen en verklaringen. Mijn advies zou zijn een onafhankelijk psychiater hier een advies over te laten geven.

[…]

10.

a. Wat kunt u in zijn algemeenheid zeggen over de belastbaarheid van benadeelde, na het incident?

Antwoord: Naar mijn mening is de belastbaarheid normaal alleen het incident in aanmerking nemend.

11. Acht u het reëel dat benadeelde zijn werkzaamheden (het runnen van een rijdende snackbar) niet meer of nog slechts gedeeltelijk kan uitvoeren, door toedoen van het incident?

Antwoord: Neen, ik acht dit niet reëel.

12. Acht u het reëel dat benadeelde niet meer voor zijn kinderen kan zorgen, door toedoen van het incident?

Antwoord: Neen, ik acht dit niet reëel.

13. In hoeverre acht u huishoudelijke hulp noodzakelijk, gelet op de beperkingen van benadeelde als gevolg van het incident?

Antwoord: Geen. Naar mijn mening is er geen huishoudelijke hulp nodig. Patiënt is niet invalide. 

[…]”

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt beklaagde:

a.    dat hij zijn hoedanigheid als medisch adviseur van de verzekeraar niet kenbaar heeft gemaakt en daardoor ten onrechte de indruk heeft gewekt dat hij een onafhankelijk rapport heeft afgegeven;

b.    dat hij zich bij het opstellen van zijn rapport heeft laten leiden door het doel van de verzekeraar (namelijk ontkennen van de causale relatie tussen de medische fout en de gezondheidstoestand van klager) en dat hij een onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven in het nadeel van klager;

c.    dat hij, ondanks daartoe te zijn uitgenodigd, niet meer heeft gereageerd op aanvullende vragen en opmerkingen die door de medisch adviseur van klager naar aanleiding van de rapportage van beklaagde zijn gemaakt;

d.    dat de rapportage op onzorgvuldige wijze tot stand is gebracht en op relevante punten niet is gemotiveerd of deugdelijk is onderbouwd, terwijl er medisch inhoudelijk onjuiste standpunten zijn ingenomen, die niet gebaseerd zijn op de voorliggende feiten en/of literatuur.

4.    HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat hij op grond van de hem ter beschikking gestelde stukken na dossieronderzoek tot het medisch advies is gekomen. Hij meent dat dit advies voldoet aan de in het tuchtrecht ontwikkelde criteria. De opdrachtgever (de verzekeraar) heeft beklaagde niet op de hoogte gesteld van de correspondentie die klager nadien heeft gevoerd met de advocaat van de verzekeraar. Beklaagde heeft voorts opgemerkt dat het bij het klaagschrift overgelegde dossier meer stukken bevat dan het dossier dat hij bij zijn advisering tot zijn beschikking had. Zo bevat het bij klaagschrift overgelegde dossier gedetailleerde verslagen van het H inzake de aldaar verrichte PCI’s (dotterbehandelingen), informatie die beklaagde eerder niet tot zijn beschikking had.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Bij de beoordeling van de vraag of een advies van een arts voldoet aan de daaraan te stellen eisen dienen de volgende criteria in aanmerking te worden genomen (vgl. CTG

30 januari 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014:17):

1.    het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

2.    het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

3.    in het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

4.    het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

5.    de rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het college toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van

vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de deskundige in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

5.2

Het college zal eerst ingaan op het vierde en laatste klachtonderdeel (klachtonderdeel d). Het college stelt vast dat het medisch advies van beklaagde aan de verzekeraar d.d.

28 juli 2016 op onderdelen niet voldoet aan de hiervoor onder 5.1. geformuleerde criteria. Het college komt tot deze conclusie op basis van de in 5.3. tot en met 5.7. genoemde bevindingen.

5.3

Beklaagde heeft in de eerste plaats nagelaten te vermelden op basis van welke stukken hij zijn medisch advies heeft opgesteld. Daarnaast heeft beklaagde verzuimd om expliciet te vermelden dat zijn antwoord op vraag 2 (dat de kans dat benadeelde een hartinfarct zou kunnen krijgen in de eerste maanden na de dotter sowieso 5 – 10% is) op zijn eigen klinische ervaringen steunt en niet is gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur. Daarbij komt dat beklaagde, zoals hij zelf heeft toegegeven, zich ongelukkigerwijze heeft verschreven. De kans dat benadeelde een hartinfarct zou kunnen krijgen in de eerste jaren na dotter zou 5 – 10% zijn, en dus niet in de eerste maanden.

5.4

Voorts heeft beklaagde vraag 6 over de hartspierfunctie te rooskleurig beantwoord. Hij heeft aangegeven dat de hartspierfunctie enkele weken na het incident al weer volledig was genormaliseerd met een gedocumenteerde (normale) ejectiefractie van 50%. De conclusie van beklaagde dat er na enkele maanden een gedocumenteerde ejectiefractie was van 50%, steunt op de – in het verslag van de op 15 april 2014 gemaakte echo opgenomen – bevinding dat de LVEF 50% was. Dat hiermee de hartspierfunctie enkele weken na het incident alweer volledig genormaliseerd was, is door beklaagde echter onvoldoende inzichtelijk gemaakt. Van belang hierbij is dat in het advies (bij de beantwoording van vraag 3b) door beklaagde is aangegeven dat een normale ejectiefractie 50-70% is. De ejectiefractie bij klager bevond zich daarmee op de ondergrens van de normaalwaarde. Daarbij was ook sprake van hypo-akinesie apicoseptaal (verminderde contracties van een deel van de wand van het hart). De conclusie dat de hartspierfunctie enkele weken na het incident alweer volledig was genormaliseerd sluit hier niet geheel op aan omdat zij de nuance die uit het voorgaande volgt mist.  

5.5

Bij de beantwoording van vraag 3 e is beklaagde uitgebreid ingegaan op PTSS bij hartpatiënten. Bij de beantwoording van vraag 9 heeft hij vervolgens (onder meer) aangegeven dat de voorlopige werkdiagnose (PTSS) naar zijn mening “wel al te gemakkelijk” wordt gesteld. Hiermee is beklaagde niet binnen de grenzen van zijn deskundigheid gebleven.

5.6

Door antwoord te geven op de vragen 11 en 12 betreffende de belastbaarheid van klager op het gebied van zijn werk en de zorg van zijn kinderen, is beklaagde eveneens buiten zijn bevoegdheid getreden als medisch adviseur op het gebied van de cardiologie.

5.7

Het voorgaande leidt tot het oordeel dat de medische advisering door beklaagde op de hiervoor benoemde punten de tuchtrechtelijke toets der kritiek niet kan doorstaan. Dat beklaagde in de veronderstelling was dat zijn medisch advies enkel voor intern gebruik door de verzekeraar was, maakt het voorgaande niet anders. Ook een advies voor intern gebruik moet voldoen aan de hiervoor onder 5.1 genoemde criteria. Nog afgezien daarvan had beklaagde zich moeten realiseren dat zijn advisering door de verzekeraar zou kunnen worden gebruikt in het geschil met klager en daarmee ter beschikking zou worden gesteld aan derden.

5.8

Wat betreft klachtonderdeel a overweegt het college dat het beter was geweest als beklaagde in zijn advies expliciet had vermeld dat hij op verzoek van de verzekeraar vragen heeft beantwoord. De conclusie van klager dat beklaagde daardoor ten onrechte de indruk heeft gewekt dat hij een onafhankelijk rapport heeft afgegeven, deelt het college evenwel niet. Alleen al uit het feit dat de verzekeraar beklaagde als deskundige heeft aangewezen en de vraagstelling zonder overleg met klager heeft bepaald, had klager kunnen opmaken dat beklaagde een partijdeskundige was.

5.9

Wat betreft klachtonderdeel b komt het college niet tot de conclusie dat beklaagde zich heeft laten leiden door het – door klager veronderstelde – doel van de verzekeraar (namelijk het ontkennen van de causale relatie tussen de medische fout en de gezondheidstoestand van klager). Dat het advies op onderdelen niet voldoet aan de onder 5.1 benoemde criteria en/of niet de door klager gewenste uitkomst heeft, betekent niet dat beklaagde zich heeft laten leiden door het doel van de verzekeraar.

5.10

Wat betreft klachtonderdeel c overweegt het college als volgt. Dat beklaagde niet heeft gereageerd op aanvullende vragen en opmerkingen die door de medisch adviseur van klager naar aanleiding van de rapportage van beklaagde zijn gemaakt, kan aan beklaagde niet worden verweten, omdat zijn opdrachtgever (de verzekeraar) hem niet om een reactie had gevraagd. Dat hij op dit punt zelf navraag had moeten doen bij de verzekeraar, vindt het college niet op de weg van beklaagde liggen. Dat hij dat niet heeft gedaan, acht het college dan ook niet verwijtbaar.

5.11

Een en ander leidt tot de conclusie dat de klachtonderdelen a, b en c geen doel treffen. Wel acht het college klachtonderdeel d gegrond en het opleggen van een maatregel aangewezen. Van belang is dat de gebruikers van een medisch advies erop moeten kunnen vertrouwen dat dit voldoet aan de geldende normen en dat was hier op onderdelen niet het geval. Het college is van oordeel dat met een waarschuwing kan worden volstaan. Het college laat daarbij meewegen dat beklaagde niet eerder tuchtrechtelijk is veroordeeld.

6.    DE BESLISSING

Het college:

-      verklaart klachtonderdeel d gegrond;

-      legt beklaagde in verband daarmee een waarschuwing op;

-      verklaart de klacht voor het overige ongegrond.

Aldus gegeven door A.H. Margadant, voorzitter, J.C.J. Dute, lid-jurist, A.C.P. Maas,

M.D. Klein Leugemors en P.A.J. Buis, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Keukenmeester, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.     Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.     Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.     Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.