ECLI:NL:TGZRSGR:2020:26 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag 2019-115

ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2020:26
Datum uitspraak: 21-01-2020
Datum publicatie: 21-01-2020
Zaaknummer(s): 2019-115
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie: Ongegronde klacht tegen een specialist ouderengeneeskunde. Klager en beklaagde verschillen van mening met betrekking tot afspraken over het vastleggen van een reanimeerbeleid, waardoor het College niet kan vaststellen wat er tijdens het gesprek tussen klager en beklaagde daarover is afgesproken. Beklaagde had vanuit zijn professionaliteit op basis van richtlijnen en protocollen de bevoegdheid om het niet-reanimeerbeleid vast te leggen in het dossier. In het dossier zijn geen aanwijzingen voor de stelling dat beklaagde een niet-behandelbeleid heeft vastgesteld. In de zich in het dossier bevindende stukken is door beklaagde immers opgenomen dat curatief beleid bij ziekenhuisopname wordt gevoerd op verzoek van de familie. Klacht ongegrond.      

Datum uitspraak: 21 januari 2020

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

tegen:

C , specialist ouderengeneeskunde,

Werkzaam te B,

beklaagde,

gemachtigde: mr. M.J.J. de Ridder, werkzaam te Utrecht.

1.                  Het verloop van de procedure

1.1              Het verloop van de procedure blijkt uit:

-          het klaagschrift van klager namens zijn moeder, ontvangen door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven op 13 februari 2019 en doorgestuurd naar het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag;

-          het verweerschrift met bijlagen;

-          de reactie op het verweerschrift met bijlagen van klager, ontvangen op 12 juni 2019;

-          het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek, gehouden op 19 juni 2019;

-          de e-mail van klager met bijlagen, ontvangen op 20 juni 2019;

-          de brief van beklaagde met bijlagen, ontvangen op 9 juli 2019.

1.2              De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 11 december 2019. Met klager is D verschenen. Beklaagde is bijgestaan door zijn gemachtigde.  

Beide partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2.                  De feiten

2.1              In 2014 is de moeder van klager, E, geboren in december 1928 (hierna te noemen: de patiënte) in F (hierna: het woonzorgcentrum) te B opgenomen.

2.2              Vanaf 1 mei 2018 is beklaagde, werkzaam in het woonzorgcentrum als specialist ouderengeneeskunde, bij de behandeling van de patiënte betrokken. Het eerste contact met klager vond plaats tijdens het kennismakingsgesprek op 28 mei 2018.

2.3              In 2010 is bij de patiënte door een klinisch geriater een beginnende dementie van het type Alzheimer vastgesteld. Op dat moment (2010) was de medische begeleiding van de patiënte nog in handen van haar huisarts. In 2014 was in het dossier een niet-reanimeerverklaring opgenomen.

2.4              Klager was als zoon de contactpersoon voor de patiënte. Klager heeft op 11 oktober 2014 de onder 2.3 vermelde niet-reanimatieverklaring uit het dossier gehaald.

2.5              Op 20 juni 2015 werd de patiënte in verband met klachten van anemie, braken en verminderde intakes, opgenomen op de afdeling interne geneeskunde van het G te B. Bij de opname in het ziekenhuis werd door de geriater een niet-reanimatiebeleid voor de patiënte afgesproken en vastgelegd dat de patiënte niet in aanmerking kwam voor een behandeling op de Intensive Care. Klager was het niet eens met dit beleid.

2.6              Op 25 mei 2016 is door een klinisch geriater gevorderde dementie van het type Alzheimer vastgesteld.

2.7              Klager was tijdens het Multidisciplinair Overleg (hierna: MDO) van 25 juli 2018 in het woonzorgcentrum - ondanks een uitnodiging daartoe - niet aanwezig. Op 8 augustus 2018 heeft tussen klager en beklaagde in het bijzijn van de kwaliteitsverpleegkundige een gesprek plaatsgevonden. In dit gesprek zijn de bevindingen van het MDO van 25 juli 2018 besproken, waaronder medicatiewijzingen en de noodzaak tot overplaatsing naar de gesloten afdeling. Tijdens dit overleg is ook gesproken over het niet-reanimatiebeleid.

2.8              In de aantekeningen medisch dossier d.d. 8 augustus 2018 is over het reanimatiebeleid voor zover van belang het volgende opgenomen:

“Beleidsafspraken:

NIET reanimeren

08-08-2018

08-01-2018

Zie aantekening van MDO 8-1-2018:

Beleid: wel reanimeren aldus zoon A tenzij op dat moment gezegd wordt dat het medisch niet zinvol is. Dan kan hij hierachter staan. Behandelaar acht wel reanimeren als medisch-ethisch zinloos. Zoon zegt dat het een principieel verhaal is dat zij niet over het leven van hun moeder gaan beschikken!

08-08-2018

Als behandelaar vind ik het medisch ethisch onverantwoord, aangezien de kans op ernstige verslechtering van het cognitief functioneren van mw heel groot is en kans op een succesvolle reanimatie zeer klein is (slechts enkele procenten)

Beleid

Curatief

08-08-2018

Zie gesprek nav MDO 8-8-2018:

Bij problemen die ziekenhuisopname met zich meebrengt curatief beleid. Als SO heb ik hier moeite mee, maar ik kan dit niet weigeren.

(…)”

In het gespreksverslag van 8 augustus 2018 is het volgende opgenomen:

“8-8-2018 Gesprek met A (vertegenwoordiger) nav MDO

Tekst Afspraken:

(…) 4.  beleid herbesproken. Niet meer reanimeren vanwege medisch-ethische reden, bij problemen die ziekenhuisopname met zich meebrengt curatief beleid. Als SO heb ik hier probleem mee, maar ik kan dit niet overrulen.

(…)”

2.9       Op 19 januari 2019 werd de patiënte onwel en is vanwege een bewustzijnsdaling door de verzorgende 112 gebeld. De patiënte werd met spoed met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Bij de overdracht aan het ambulancepersoneel werd daarbij door de verzorgende het door beklaagde afgegeven niet-reanimatiebeleid meegegeven:

Huidig medisch beleid

Toelichting:

Niet meer reanimeren gezien medisch-ethische beoordeling door behandelend SO. Bij aandoeningen die we niet in verpleeghuishuis kunnen behandelen vanwege curatief beleid ziekenhuisopname op verzoek familie, ondanks mogelijk geringe/geen therapeutische behandelingen in ziekenhuis.

Status:

Besproken met familielid

Geregistreerd door:

C

Vastgelegd op:

8 augustus 2018”

De patiënte is zonder nader onderzoek in het ziekenhuis weer teruggekeerd in het woonzorgcentrum.

2.10 Nadat klager naar aanleiding van het incident op 19 januari 2019 kennis kreeg van de

niet-reanimatieverklaring heeft hij zich hierover beklaagd bij de bestuurder van het woonzorgcentrum. Afgesproken werd het beleid te bespreken tijdens het MDO van 25 januari 2019. Tot die tijd werd het reanimatiebeleid aangepast en in het dossier genoteerd overeenkomstig de wensen van klager: “Totdat nieuw beleid is afgesproken wordt er indien nodig gereanimeerd tenzij (dienstdoend) arts beslist tot stoppen”.

2.11          De patiënte is gedurende de klachtprocedure overleden.

3.                  De klacht

Klager verwijt beklaagde, zakelijk weergegeven, dat hij de in het MDO-overleg gemaakte afspraken met betrekking tot het reanimeerbeleid van de moeder van klager naar eigen inzicht heeft omgezet naar zijn wens tot een niet-reanimeerbeleid. Ter zitting heeft klager bevestigd dat zijn klacht tweeledig is: de klacht ziet enerzijds op het door beklaagde eigenhandig vastgestelde niet-reanimeerbeleid en anderzijds op het daarbij door beklaagde ook vastgelegde beleid dat er met betrekking tot de moeder van klager in het geheel geen behandeling meer moet plaatsvinden waanneer deze de kunde van de specialist ouderengeneeskunde overstijgt.

4.                  Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.                  De beoordeling

5.1              Als uitgangspunt bij de beoordeling van de klacht geldt dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen niet om gaat of dat handelen beter had gekund. De vraag is of de zorgverlener bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Daarbij wordt rekening gehouden met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2              Vaststaat dat klager en beklaagde ten tijde van de behandeling van de patiënte door de beklaagde meermalen met elkaar hebben gesproken over het reanimeerbeleid met betrekking tot de patiënte. Klager en beklaagde verschillen van standpunt ten aanzien van het reanimeerbeleid.

5.3              Tijdens het gesprek van 8 augustus 2018 zijn de -van elkaar verschillende- standpunten over het reanimeerbeleid opnieuw inhoudelijk door klager en beklaagde besproken. Klager was (en is) de mening toegedaan dat zijn moeder op dat moment wilsbekwaam was en dat een dergelijk beleid met haar moest worden afgestemd. Hier lag aan ten grondslag dat zijn moeder meerdere keren had geuit ‘dat zij graag wilde leven’. Daarnaast was hij van mening dat als beleid moest worden vastgesteld dat op het moment dat er een situatie ontstaat waarbij reanimatie noodzakelijk is, er op dat moment ter plaatse door de arts een inschatting moet worden gemaakt of reanimatie al dan niet zinvol is. Uit principe wilde klager deze keuze voor zijn moeder niet maken en hij is in algemene zin tegen het vooraf en op voorhand bepalen van een niet-reanimeerbeleid.

Beklaagde heeft tijdens het gesprek op 8 augustus 2018 opnieuw kenbaar gemaakt dat het door de klager voorgestelde beleid niet haalbaar is. Bij een reanimatiesetting moet per direct en zonder enige vertraging een besluit worden genomen of al dan niet tot reanimatie wordt overgegaan. Dit houdt in dat voor de aanwezige zorgverleners op dat moment duidelijk moet zijn welk beleid is vastgesteld zodat daar meteen naar gehandeld kan worden. Een beleid waarbij een dergelijke situatie nog moet worden beoordeeld is onwenselijk en hier kan niet de beoordeling van een arts ter plaatse worden afwacht; de arts is immers niet altijd op locatie aanwezig. Bovendien waren voor beklaagde voldoende medische gronden aanwezig om op voorhand te besluiten niet tot reanimatie over te gaan en een niet-reanimatiebeleid vast te stellen.

5.4              Dat na dit gesprek door beklaagde is vastgelegd dat er een niet-reanimeerbeleid geldt met betrekking tot de patiënte, is de reden voor de klacht. Klager en beklaagde verschillen van mening over wat er in het gesprek op 8 augustus 2018 is afgesproken over het vastleggen van hetgeen is besproken. Klager ontkent dat in het gesprek een afspraak tot stand is gekomen om een niet-reanimeerbeleid vast te stellen. Beklaagde stelt dat hij aan klager in het gesprek heeft meegedeeld dat hij het niet-reanimeerbeleid zou vastleggen in het dossier. Het vaststellen van het beleid heeft beklaagde uitgevoerd en is terug te vinden in het gespreksverslag van

8 augustus 2018 en het medisch dossier.

5.5              Het College kan vanwege het verschil van mening van partijen met betrekking tot afspraken over het vastleggen van een reanimeerbeleid niet vaststellen wat er tijdens het gesprek van 8 augustus 2018 daarover is afgesproken. Dit neemt niet weg dat het College tot het oordeel komt dat beklaagde vanuit zijn professionaliteit op basis van richtlijnen en protocollen de bevoegdheid had om het niet-reanimeerbeleid vast te leggen in het dossier. Dit vaststellen van het niet-reanimeerbeleid is, ook bij gebreke van instemming door de vertegenwoordiger, in overeenstemming met het ‘Stroomdiagram anticiperende besluitvorming over reanimatie’ uit de Multidisciplinaire Richtlijn Besluitvorming over reanimatie van Verenso. Van belang hierbij is voorts dat beklaagde meerdere malen aan klager kenbaar heeft gemaakt dat hij op medische gronden een niet-reanimeerbeleid wilde afspreken. Daarbij is toegelicht dat vanwege de kans van slagen van een reanimatie en de impact ervan op de medische situatie van de patiënte, reanimeren als medisch zinloos moet worden beschouwd. Dat klager het niet eens is met het medisch standpunt van beklaagde in deze is zeer spijtig, maar maakt nog niet dat beklaagde tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld door dit beleid vast te leggen. Het College kan beklaagde voorts volgen in zijn standpunt dat hij, terwijl sprake was van tussen klager en hem verschillende inzichten met betrekking tot het reanimeerbeleid, geen second opinion heeft gevraagd. Dit, nu drie voorgangers van beklaagde reeds in de jaren ervoor ook een niet-reanimeerbeleid voorstonden. Het College merkt daarbij op dat het in de praktijk van belang is dat er eenduidig en inzichtelijk beleid is vastgesteld. Dit zorgt op een cruciaal moment voor duidelijkheid voor de dan betrokken zorgverleners.

5.7       Het is ongelukkig dat klager pas later bekend werd met het door beklaagde vastgestelde beleid. Dit is het gevolg van het feit dat in verband met de overgang van een fysiek dossier naar een digitaal dossier het gespreksverslag en een deel van het medisch dossier niet inzichtelijk waren voor klager. Dit maakt het handelen van beklaagde echter ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Bovendien heeft beklaagde toegelicht dat lering is getrokken uit onderhavige casus en dat ervoor is gekozen om ook dit deel van het dossier inzichtelijk te maken voor patiënten en hun familieleden. Het eerste deel van de klacht is hiermee ongegrond.

5.8.      Het tweede klachtonderdeel ziet erop dat klager meent dat beklaagde naar aanleiding van het gesprek op 8 augustus 2018 ook heeft vastgesteld dat de patiënte niet meer mocht worden behandeld. Dit klachtonderdeel mist feitelijke grondslag. In het dossier ziet het College geen aanwijzingen voor de stelling dat beklaagde een niet-behandelbeleid heeft vastgesteld. In de zich in het dossier bevindende stukken is door beklaagde immers opgenomen dat curatief beleid bij ziekenhuisopname wordt gevoerd op verzoek van de familie. Het tweede klachtonderdeel is daarom ook ongegrond.

5.9       De conclusie is dat beklaagde met betrekking tot de klacht geen verwijt kan worden gemaakt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht zal ongegrond worden verklaard.

5.8              Het College bepaalt dat deze uitspraak geanonimiseerd zal worden gepubliceerd in de Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.

6.         De beslissing

Het College:

-           verklaart de klacht ongegrond;

-           bepaalt dat deze beslissing, nadat deze onherroepelijk is geworden, in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde.

Deze beslissing is gegeven door I.K. Spros, voorzitter, M.M. van ’t Nedereind, lid-jurist, H.N. Koetsier, J. Edwards van Muijen, M. Bezemer, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door T.C. Brand, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 21 januari 2020.

voorzitter                                                                                           secretaris

Tegen deze beslissing kan in de volgende gevallen schriftelijk beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

a.       Heeft u de klacht ingediend? Dan kunt u in beroep als

- het college u of uw klacht geheel of gedeeltelijk niet-ontvankelijk heeft verklaard of

- als de klacht geheel of gedeeltelijk ongegrond is verklaard.

Bij een gedeeltelijke niet-ontvankelijkverklaring of een gedeeltelijke ongegrondverklaring kan uw beroep alleen betrekking hebben op dat deel van de beslissing.

b.      Is de klacht tegen u gericht? Dan kunt u altijd in beroep.

c.       Ook de inspecteur van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd kan beroep instellen.

U moet het beroepschrift richten aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, maar opsturen naar de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag. Daar moet het zijn ontvangen binnen zes weken nadat de beslissing aan u is verstuurd.

Als u beroep instelt, moet u € 50,- griffierecht betalen aan het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. U ontvangt hierover bericht. Als u geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht aan u terugbetaald.