ECLI:NL:TGZCTG:2020:9 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2019.219

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2020:9
Datum uitspraak:	16-01-2020
Datum publicatie:	16-01-2020
Zaaknummer(s):	c2019.219
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht van drie klagers (apotheker, apotheek en medicijngebruiker) tegen adviserend apotheker, werkzaam bij een zorgverzekeraar. Beklaagde verricht in teamverband werkzaamheden op een beleidsvormende afdeling. De klacht betreft taperingstrips (medicatie op rol voor een periode van 28 dagen waarmee de dagelijkse dosis van een medicijn geleidelijk wordt verlaagd). De klacht houdt in dat beklaagde klagers en ook de Minister van VWS onjuist/misleidend heeft voorgelicht over de problematiek rond de vraag naar de rationaliteit van door de apotheker vervaardigde taperingstrips. Hierdoor komt de verstrekking van dit soort strips niet voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet in aanmerking, aldus klagers. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klachten niet‑ontvankelijk. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het hiertegen door de apotheker en de apotheek ingestelde beroep.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2019.219 van:

A., wonende te B. en C.-Apotheek, gevestigd te D.,

appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde: E.,

tegen

F., apotheker, werkzaam bij G., verweerder in beide instanties,

gemachtigden: mr. D. Hooft Graafland en mr. D. van Dijk, beiden advocaat te Amsterdam.

1.         Verloop van de procedure

A. en C.-Apotheek  – hierna respectievelijk klager 1 en klager 2, tezamen ook klagers – hebben op 5 maart 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen F. – hierna de apotheker – een klacht ingediend. Nadien heeft H. (hierna: klager 3) bij dat college tegen de apotheker een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 juli 2019, onder nummer 19/110, heeft dat college de klachten niet-ontvankelijk verklaard, wat het Centraal Tuchtcollege leest als: heeft klagers in hun klachten niet-ontvankelijk verklaard.

Klagers 1 en 2 zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De apotheker heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Klager 3 heeft geen beroep ingesteld.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 21 november 2019, waar zijn verschenen E., gemachtigde van klagers, en de apotheker, bijgestaan door mr. D. Hooft Graafland en mr. D. van Dijk, voornoemd. Partijen hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

Verweerder is werkzaam bij G. als adviserend apotheker.

3.         De klachten en het standpunt van klagers

3.1       Klager 1, apotheker, en klager 2, apotheek, hebben zich op het standpunt gesteld dat verweerder in zijn functie van adviserend apotheker opzettelijk en herhaaldelijk ernstig grensoverschrijdend onzorgvuldig heeft gehandeld. Voorts heeft verweerder aan hen en aan de minister misleidende informatie verstrekt. Dit alles in het kader van de beantwoording van de vraag naar de rationaliteit van door klager 1 vervaardigde taperingstrips (Een taperingstrip is ‘medicatie op rol’ voor een periode van 28 dagen waarmee de dagelijkse dosis van een medicijn in 28 dagen geleidelijk een stuk wordt verlaagd).

Verweerder heeft ook de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over deze problematiek onjuist voorgelicht. Klagers 1 en 2 zijn van opvatting dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de tweede tuchtnorm.

3.2       Door het handelen van verweerder komt de verstrekking van dit soort strips niet voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) in aanmerking. Klagers 1 en 2 hebben in dit verband verwezen naar artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering waarin is geregeld dat een verzekerde ook aanspraak heeft op de vergoeding van apotheekbereiding, mits het gaat om rationele farmacotherapie (de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid/effectiviteit blijkt uit de wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering en de patiënt).

Klager 3 heeft zich geschaard achter hetgeen door klagers 1 en 2 naar voren is gebracht. Hij acht het onjuist dat hem verstrekte taperingstrips niet worden vergoed.

4.         Het standpunt van verweerder

4.1       Verweerder heeft uiteengezet dat hij werkzaam is in de pijler Strategie en Innovatie van de Afdeling Zorginkoop van het G.. Op deze Afdeling worden beleidsvoornemens ontwikkeld voor vergoedingsvraagstukken over nieuwe of ongebruikelijke vormen van zorg in het algemeen, zoals bijvoorbeeld taperingstrips. Hij heeft slechts een adviserende functie. Hij brengt adviezen uit samen met collegae met een andere achtergrond, waaronder een medicus en een epidemioloog. De bevindingen van dit team worden gedeeld met het Moduleteam Extramurale Farmacie dat nader beziet of een geneesmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. Dit laatste team legt zijn opvatting ten slotte voor aan het managementteam van het G. dat een beslissing neemt.

Verweerder is gelet op zijn rol binnen de organisatie van het G. van opvatting dat hij niet werkzaam is in de individuele gezondheidszorg - laat staan dat sprake is van een belang aan de zijde van klagers dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg, nu klagers geen enkel ander belang benoemen noch onderbouwen dan hun financiële belang -, zodat de klachten jegens hem reeds daarom niet ontvankelijk dienen te worden verklaard.

4.2       Subsidiair heeft verweerder erop gewezen dat hij zijn adviserende werkzaamheden heeft verricht zoals dat behoort. Het is aan de apotheker - in dit geval klager 1 -  aan te tonen dat de zogenoemde magistrale bereiding van taperingstrips rationeel is. Verweerder beziet – samen met collegae – of de apotheker hierin is geslaagd en of er in meer brede zin aanleiding bestaat het tot op dat moment gevoerde beleid aan te passen. Hoewel hij met een brede en open blik naar hetgeen door de apotheker is overgelegd kijkt, is het niet aan hem om zelfstandig onderzoek te doen. Van misleiding van de minister is geen sprake geweest.

5.         De beoordeling

5.1       In artikel 65, lid 1, onder a, van de Wet BIG is bepaald dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Om als rechtstreeks belanghebbende te kunnen worden aangemerkt dient sprake te zijn van een rechtstreeks bij een behandeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg betrokken belang. Onder individuele gezondheidszorg wordt voor zover hier van belang in de wet BIG verstaan de zorg die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon en ertoe strekt diens gezondheid te bevorderen of te bewaken, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, waaronder geneeskunst.

5.2       Verweerder verricht werkzaamheden op een beleidsvormende afdeling van een zorgverzekeraar. Aan de mede door verweerder uitgebrachte adviezen zijn noch directe, noch externe gevolgen verbonden. Het zijn interne adviezen deels aan het bestuur van de zorgverzekeraar en deels aan het Moduleteam Extramurale Farmacie, welk team specifiek adviseert over de vraag of een middel voor vergoeding in aanmerking komt. Het is aan het bestuur van de zorgverzekeraar op basis van meerdere adviezen afkomstig van verschillende afdelingen besluiten te nemen omtrent de vergoeding van tapering als hier aan de orde. Het hiervoor geschetste neemt niet weg dat de adviezen waarbij verweerder betrokken is geweest wel een rol hebben gespeeld bij de besluitvorming door het bestuur van de zorgverzekeraar. Dat is echter tegen de achtergrond van artikel 65, lid 1, onder a, van de Wet BIG bezien op zichzelf onvoldoende voor een ontvankelijke klacht jegens verweerder. Hiervoor is noodzakelijk dat de – mede - door verweerder opgestelde adviezen zijn uitgebracht in het kader van de individuele gezondheidszorg als hiervoor omschreven. Voor een ontvankelijke klacht dienen de adviezen rechtstreeks betrekking te hebben op een persoon en ertoe strekken diens gezondheid te bevorderen als hiervoor bedoeld.

5.3       Van een situatie als bedoeld in de laatste twee volzinnen van 5.2 is in dit geval geen sprake.

De door verweerder uitgebrachte adviezen hebben geen betrekking op een specifieke persoon en de bevordering van diens gezondheid. De adviezen hebben – los van een specifieke persoon en ook los van klager 3 – betrekking op het antwoord op de vraag of tapering als door klager 1 voorgestaan voor een patiënt die moeite heeft met de afbouw van medicijngebruik een middel is dat voor vergoeding in aanmerking komt.  Dit is een vraagstuk dat niet de individuele maar de algemene gezondheidszorg (en de vergoeding hiervan) raakt. Dat adviezen uitgebracht in het kader van de algemene gezondheidszorg een rol kunnen spelen bij besluitvorming omtrent de vergoeding van geneesmiddelen en zo uiteindelijk hun doorwerking zullen kunnen hebben naar de individuele gezondheidszorg maakt dit niet anders. Daarmee wordt niet voldaan aan voormelde eis dat de adviezen rechtstreeks betrekking moeten hebben op een persoon als bedoeld in de laatste volzin van 5.2.

5.4       Het college is overigens van oordeel dat ook in het geval ervan zou worden uitgegaan dat de mede door verweerder uitgebrachte adviezen wel in een concreet eigen belang in het kader van de individuele gezondheidszorg kunnen worden geplaatst dit klagers niet kan baten. In die situatie is de vraag aan de orde of de gedragingen van verweerder onder de tweede tuchtnorm vallen. Volgens vaste rechtspraak -  gelet op de datum van binnenkomst van de klacht en de omstandigheid dat de beoordeling plaatsvindt in het kader van de ontvankelijkheid - toetst het college de gedragingen van verweerder aan twee criteria: 1) het weerslagcriterium: hebben de gedragingen voldoende weerslag op de gezondheidszorg en 2) het hoedanigheidscriterium: heeft verweerder met het uitbrengen van het advies zich begeven op het terrein waarop hij ook de deskundigheid bezit behorende bij zijn inschrijving als apotheker in het BIG-register.

Tot het deskundigheidsgebied van de apotheker behoort volgens artikel 23 wet BIG:

“Tot het gebied van deskundigheid van de apotheker worden gerekend het bereiden van geneesmiddelen, het bewaren van geneesmiddelen onder de daarvoor volgens de stand van de wetenschap geschikte omstandigheden, het ter hand stellen, bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder ll, van de Geneesmiddelenwet, het geven van advies aan de patiënten aan wie geneesmiddelen ter hand worden gesteld over het gebruik daarvan, het bewaken van het gebruik van de aan patiënten ter hand gestelde geneesmiddelen.”  

De werkzaamheden waarop de klachten betrekking hebben zien op de beoordeling van door klager 1 ingebracht wetenschappelijk onderzoek. Kort samengevat komen deze werkzaamheden erop neer het in een team beoordelen van de waarde van wetenschappelijke artikelen. Het team beoordeelt of het door klager ingebrachte wetenschappelijk onderzoek valide is om aan te tonen dat de geleidelijke afbouw in gradaties beter werkt dan in de markt beschikbare alternatieven, om zo te kunnen adviseren over de rationaliteit van het magistraal bereiden van geneesmiddelen. Nog daargelaten het antwoord op de vraag of deze specifieke werkzaamheden in een voldoende nauw verband staan met de werkzaamheden beschreven in artikel 23 van de Wet BIG hebben deze werkzaamheden onvoldoende weerslag op de gezondheidszorg als hiervoor bedoeld.

5.5       Gelet op hetgeen is overwogen in 5.1 tot en met 5.4 volgt dat de klachten niet ontvankelijk zijn.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klagers komen in beroep op tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat zij in hun klachten niet-ontvankelijk zijn. Zij betogen dat zij ten onrechte niet zijn aangemerkt als rechtstreeks belanghebbenden, als bedoeld in artikel 65, eerste lid, aanhef en onder a, van de wet BIG, en concluderen tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De apotheker voert hiertegen gemotiveerd verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3       De klachten van klagers gaan over het handelen van de apotheker in zijn functie van adviserend apotheker bij een zorgverzekeraar. Klagers stellen – kort weergegeven – dat de apotheker als adviseur een belangrijke rol speelt bij de beantwoording van de vraag naar de rationaliteit van de door klager 1 vervaardigde taperingstrips en – daarmee – bij de besluitvorming over de vergoeding van deze strips. Volgens klagers is het handelen van de apotheker in dit kader onzorgvuldig en ernstig grensoverschrijdend. De apotheker heeft aan klagers en aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport misleidende en tegenstrijdige informatie verstrekt over het onderzoek dat door de zorgverzekeraar naar de rationaliteit van taperingstrips is verricht. Als gevolg van het handelen van de apotheker komt de verstrekking van de taperingstrips niet in aanmerking voor vergoeding op grond van de Zorgverzekeringswet, waarmee een gezondheidsbelang wordt geschaad, aldus klagers. Zij zijn het hiermee oneens.

4.4       In artikel 65, lid 1, onder a, van de wet BIG is bepaald dat een klacht aanhangig kan worden gemaakt door een rechtstreeks belanghebbende. Om als rechtstreeks belanghebbende te kunnen worden aangemerkt dient sprake te zijn van een rechtstreeks bij een behandeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg betrokken belang. Volgens artikel 1 van de wet BIG wordt in deze wet onder individuele gezondheidszorg verstaan de zorg die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon en ertoe strekt diens gezondheid te bevorderen of te bewaken, het onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen, waaronder geneeskunst.

4.5       De apotheker verricht werkzaamheden op een beleidsvormende afdeling van een zorgverzekeraar. Als lid van het Medisch Zorginhoudelijk Advies Team (MZA Team) heeft hij geadviseerd over (onder meer) de vraag of de bereiding van taperingstrips door apothekers rationeel is. Zijn bevindingen heeft hij (na afstemming binnen het MZA Team) gedeeld met het Moduleteam Extramurale Farmacie (Moduleteam), dat over de daadwerkelijke vergoeding heeft beslist. De manager inkoopstrategie van de zorgverzekeraar neemt namens het managementteam structureel deel aan het overleg van het Moduleteam. Zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft overwogen, hebben de door de apotheker uitgebrachte adviezen geen betrekking op een specifieke persoon en de bevordering van diens gezondheid. De adviezen gaan over de meer algemene vraag of tapering voor een patiënt die moeite heeft met de afbouw van medicijngebruik, een middel is dat voor vergoeding in aanmerking komt. Dit is een vraagstuk dat niet de individuele maar de algemene gezondheidszorg (en de vergoeding hiervan) raakt. Dit geldt ook voor de informatie die de apotheker aan klagers en aan de minister heeft verstrekt over het onderzoek naar de rationaliteit van taperingstrips. Deze informatie is verstrekt in het kader van de discussie over de algemene vraag of taperingstrips voor vergoeding in aanmerking moeten komen. Dat adviezen uitgebracht in het kader van de algemene gezondheidszorg en de door de apotheker aan de minister verstrekte informatie een rol kunnen spelen bij besluitvorming over de vergoeding van geneesmiddelen en zo uiteindelijk hun doorwerking zullen kunnen hebben in de individuele gezondheidszorg maakt dit in de situatie van deze klagers, die niet zelf als patiënt aangewezen zijn op de verstrekking van taperingstrips, niet anders.

4.6       De conclusie is dat klagers door de adviezen van de apotheker en door diens informatieverstrekking niet rechtstreeks worden geraakt in een concreet eigen belang dat kan worden geplaatst in het kader van de individuele gezondheidszorg. Daarbij wordt nog opgemerkt dat het klagers vrij staat om taperingstrips aan patiënten te verstrekken, ook wanneer deze niet door de zorgverzekeraar worden vergoed.

Dit betekent dat klagers geen belanghebbenden zijn, als bedoeld in voormeld artikel 65, eerste lid, onder a, van de wet BIG.

4.7       Het Regionaal Tuchtcollege heeft klagers dan ook terecht in hun klachten niet‑ontvankelijk verklaard. Het beroep van klagers dient daarom te worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: E.J. van Sandick, voorzitter; W.P.C.M. Bruinsma en

H. de Hek, leden-juristen en A.J.S. van Hattum en E.C. Smakman‑Nossbaum, leden‑

beroepsgenoten en E.D. Boer, secretaris.

       Uitgesproken ter openbare zitting van 16 januari 2020.

                        Voorzitter   w.g.                                 Secretaris  w.g.