ECLI:NL:TGZRZWO:2019:54 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 235/2018

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2019:54
Datum uitspraak:	22-03-2019
Datum publicatie:	22-03-2019
Zaaknummer(s):	235/2018
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Gegrond, berisping
Inhoudsindicatie:	Gegronde klacht over het zich ten onrechte uitgeven als bedrijfsarts en het creëren van rolverwarring tijdens verzuimbegeleiding. Daarnaast onvoldoende onderzoek bij de behandelende sector en onvolledige dossiervoering. Berisping.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 22 maart 2019 naar aanleiding van de op 28 augustus 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a g e r  

-tegen-

C , verzekeringsarts, (destijds) werkzaam te B,

bijgestaan door mr. I.P.C. Sindram, advocaat te Nijmegen,

v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- de brief van klager van 9 februari 2019.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 19 februari 2019, alwaar zijn verschenen klager en verweerder, de laatste bijgestaan door zijn gemachtigde. Aan de zijde van klager was zijn partner D aanwezig.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder is in het BIG-register opgenomen als verzekeringsarts. In de hier ter zake doende periode verrichtte verweerder vanuit de maatschap E (een maatschap van twee verzekeringsartsen en een bedrijfsarts) naast verzekeringsgeneeskundig werk ook bedrijfsgeneeskundige activiteiten. In het kader van die laatste taak zag hij klager voor het eerst op 12 mei 2016. Klager was arbeidsongeschikt sinds 6 april 2016 vanwege een combinatie van fysieke klachten en spanningsklachten. Op dat moment was er ook sprake van pijnklachten aan de rechterenkel. Klager werd hiervoor behandeld. In eerste instantie verergerden de klachten maar op het moment van het spreekuur was er geen pijn. Er was een doorverwijzing naar de reumatoloog. Vanwege de toenemende spanningsklachten die in negatieve zin werden beïnvloed door de ziekte van klagers partner, vond er een verwijzing plaats naar een psycholoog. Verweerder concludeerde dat er geen re-integratiemogelijkheden waren en maakte een vervolgafspraak. Verweerder zag klager vervolgens op 26 mei 2016, 16 juni 2016 en 14 juli 2016 waarbij er nog steeds sprake was van arbeidsongeschiktheid. Op 22 augustus 2016 noteerde verweerder in zijn verslag onder meer: “Tijdens de voorgaande spreekuurcontacten is gebleken dat de mogelijkheden in negatieve zin worden beïnvloed doordat tijdens de arbeidsongeschiktheidsperiode een conflictueuze situatie met de werkgever is ontstaan.”  

Verweerder was van oordeel dat er sprake was van verstoorde verhoudingen en beoordeelde de arbeidsongeschiktheid vanaf dat moment als volledig situatief. Verweerder adviseerde vanwege de negatieve invloed van het conflict op de ervaren klachten en beperkingen zowel werkgever als werknemer dringend om hierover in gesprek te gaan. Klager wilde graag bedenktijd alvorens dit gesprek aan te gaan.

Op 23 september 2016 heeft er bij verweerder thuis een gesprek tussen verweerder, de werkgever en klager plaatsgevonden, waarbij klager werd bijgestaan door zijn advocaat. Verweerder heeft aangedrongen op beëindiging van de arbeidsrelatie omdat het voortzetten ervan van negatieve invloed zou zijn op het welbevinden van klager en daarmee niet in zijn belang was. Blijkens zijn verslag van 2 november 2016 concludeerde verweerder dat de klachten en beperkingen op dat moment verder waren afgenomen en dat er gelet op de toenmalige onderzoeksbevindingen geen medische redenen waren om de arbeidsongeschiktheid te continueren. Hij sloot daarmee de bedrijfsgeneeskundige begeleiding af. Klager heeft zich op 4 november 2016 beter gemeld bij zijn werkgever en heeft een vaststellingsovereenkomst ter beëindiging van de arbeidsrelatie getekend.

Op 26 november 2016 meldde klager zich ziek vanwege acute hartklachten. Verweerder noteerde op 28 november 2016 dat deze klachten anders waren dan de eerdere klachten en dat er op dat moment geen re-integratiemogelijkheden waren. Verweerder zag klager voor het laatst op 27 januari 2017.

Klager heeft (vergeefs) een procedure voor de kantonrechter gevoerd om de vaststellingsovereenkomst wegens dwaling te laten vernietigen. Op 20 mei 2017 heeft een andere bedrijfsarts, F, aan de raadsman van klager geschreven dat na de melding op 2 november 2016 dat klager arbeidsgeschikt was, is gebleken dat klager ernstig ziek is. F stelt dat er onbedoeld een verkeerde diagnose is gesteld en dat klager al ver voor de datum van 2 november 2016 ernstig ziek was en met de huidige kennis niet arbeidsgeschikt zou zijn gemeld. Verweerder heeft in reactie daarop kenbaar gemaakt dat hij het standpunt van zijn collega niet deelt.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder - kort weergegeven - het volgende:

1.    Verweerder heeft zich ten onrechte uitgegeven als bedrijfsarts. Hij staat in het BIG-register ingeschreven als verzekeringsarts. De wet schrijft voor dat de begeleiding moet worden geboden door een geregistreerd bedrijfsarts.

2.    Verweerder is tekort geschoten in de begeleiding van klager. Hij heeft klager ondanks diens fysieke klachten nooit lichamelijk onderzocht en heeft evenmin medische gegevens van de behandelend sector opgevraagd. Hij is enkel op basis van gesprekken met klager tot een diagnose gekomen die niet juist bleek te zijn.

3.    Verweerder heeft erop aangedrongen om de arbeidsrelatie te beëindigen, hierin is hij onzorgvuldig geweest en te ver gegaan.

4.    Verweerder heeft in de civiele procedure die klager tegen zijn voormalig werkgever heeft gevoerd, geprobeerd zijn straatje schoon te vegen door een verklaring af te leggen tegenover de advocaat van de werkgever. Dit heeft ertoe geleid dat klager de procedure om de vaststellingsovereenkomst te vernietigen heeft verloren.

5.    Verweerder is onduidelijk geweest over zijn rol. Hij heeft zich niet alleen uitgegeven als bedrijfsarts maar is ook als mediator opgetreden. Hij heeft zich daarbij onvoldoende rekenschap gegeven van de kwetsbare situatie waarin klager zich bevond.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat de verwijten geen stand kunnen houden. Hierna zal nader inhoudelijk op het verweer worden ingegaan.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college ziet aanleiding om eerst klachtonderdelen 1 en 5 te bespreken, omdat in die beide klachtonderdelen het creëren van rolverwarring centraal wordt gesteld.

Met betrekking tot klachtonderdeel 1, het zich ten onrechte uitgeven als bedrijfsarts, overweegt het college als volgt.

Het college stelt voorop dat in artikel 17 lid 1 van de Wet BIG is bepaald dat het recht om een specialistentitel te voeren voorbehouden is aan degenen die zijn ingeschreven in het desbetreffende specialistenregister. De aanduiding “bedrijfsarts” is zo’n specialisme. Artsen die niet als zodanig geregistreerd zijn, mogen zich dus slechts (arbo-)arts noemen. Wel mogen deze artsen handelingen verrichten op het terrein van de bedrijfsarts, mits die handelingen onder supervisie van een geregistreerd bedrijfsarts plaatsvinden (vgl. het NVAB Professioneel statuut van de bedrijfsarts en ECLI:NL:TGZCTG:2018:166). Dat geldt ook voor verweerder: het gegeven dat hij verzekeringsarts is doet daar niet aan af, omdat verzuimbegeleiding - waar het in deze casus om gaat - bij uitstek het terrein van de bedrijfsarts is.

Verweerder heeft een en ander naar het oordeel van het college verzaakt.

Verweerder heeft naar eigen zeggen (klager betwist dit) aan het begin van het eerste consult uitgelegd dat hij geen bedrijfsarts is. Daargelaten of zo’n enkele – in dit geval klaarblijkelijk nooit herhaalde – mondelinge mededeling op dit punt volstaat, heeft verweerder in elk geval verwarring veroorzaakt door zich vervolgens te bedienen van formulieren waarin hij zonder nadere toelichting als bedrijfsarts werd aangeduid. Daarnaast heeft hij ook in zijn verrichtingen die grens overschreden door deze in volledige zelfstandigheid uit te voeren. Dat hij onder eindverantwoordelijkheid en supervisie van de in de maatschap aanwezige bedrijfsarts opereerde, is niet gebleken. Ter zitting heeft verweerder daarover desgevraagd verklaard dat er wel sprake was van enig collegiaal overleg, maar daadwerkelijk en inhoudelijk adequaat toezicht of een duidelijke taakverdeling was er kennelijk niet. Dit is niet alleen de verantwoordelijkheid van de organisatie, maar ook van verweerder zelf, nu hij immers in persoon gehouden is om ook in dit opzicht zijn professionele standaard te bewaken en te waarborgen. Daarmee is het eerste klachtonderdeel terecht opgeworpen.

Voor de goede orde merkt het college hier op dat de vraag of verweerder voldoende kennis en vaardigheden bezat om zich met de aan bedrijfsartsen voorbehouden verzuimbegeleiding bezig te houden hier niet ter discussie staat. Dat valt buiten de reikwijdte van de klacht: waar het om gaat is dat hij zich als zodanig heeft gepresenteerd en zonder supervisie opereerde.

Het klachtonderdeel slaagt.

5.3

Met klachtonderdeel 5 wordt verweerder verweten dat hij zich de rol van mediator in het conflict tussen klager en de werkgever heeft aangemeten.

Het college is met klager van oordeel dat verweerder in het gesprek dat op 23 september 2016 plaatsvond de grenzen van zijn rol onvoldoende heeft bewaakt. Zijn stelling dat hij slechts als gespreksleider is opgetreden staat haaks op zijn erkenning dat hij op beëindiging van de arbeidsrelatie aandrong. Verweerders verklaring hiervoor (kort samengevat: met deze werkgever was niks te beginnen) neemt niet weg dat verweerder hier een positie koos waarin zijn hoedanigheid niet meer helder was. Aldus heeft verweerder de grenzen van zijn taak als (arbo-)arts te zeer opgerekt. Ook het feit dat verweerder geen verslag van het gesprek opmaakte, terwijl het in het kader van klagers verzuimbegeleiding een belangrijke gebeurtenis was, draagt aan die rolverwarring bij. Ten slotte maakt ook het feit dat het gesprek bij verweerder thuis plaatsvond dat zijn rol minder professioneel was dan in de gegeven omstandigheden, waar getuige de aanwezigheid van klagers advocaat onmiskenbaar de fase van juridisch onderhandelen was aangebroken, wenselijk was.

De slotsom is dat ook klachtonderdeel 5 slaagt.

5.4

Met klachtonderdeel 2 voert klager aan dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar zijn gesteldheid en daarover de verkeerde conclusie heeft getrokken.  

Dat verweerder onvoldoende lichamelijk onderzoek deed kan naar het oordeel van het college niet worden gezegd. De aandoening aan klagers enkel was evident en behoefde geen nadere visie. Het verwijt dat verweerder op klagers later gebleken cardiale aandoening bedacht moest zijn en deze dus ten onrechte heeft gemist, slaagt evenmin. De conclusie die F daar in mei 2017 over trok beruste niet op eigen onderzoek en steunt, zoals F zelf ook schrijft, op inzicht achteraf. Ter zitting kwam naar voren dat klager verwacht had dat verweerder hem, gelet op zijn klachten, ter behandeling daarvan zou hebben doorverwezen. Daarmee verwart klager de rol die verweerder in het kader van zijn verzuimbegeleiding had met die van zijn eigen huisarts, die hij in de betrokken periode overigens ook heeft bezocht en die de latere hartproblemen kennelijk evenmin heeft voorzien.  

Ten aanzien van zijn psychische gesteldheid heeft klager echter een punt. Hoewel een (bedrijfs-)arts in beginsel niet verplicht is om behandelaars te raadplegen kan dat onder omstandigheden anders zijn. Dat er in dit geval sprake was van een arbeidsconflict dat zijn weerslag op klagers gezondheid had, is evident. De conclusie dat klagers arbeidsongeschiktheid volledig situatief was is echter zeer vergaand, hier had verweerder gelet op de gepresenteerde klachten en het feit dat klager onder behandeling was van een psycholoog niet zonder meer toe mogen concluderen. Het gegeven dat van klagers werkgever bekend was dat deze kwetsbare medewerkers op een conflictueuze manier tegemoet treedt ontslaat verweerder niet van de verplichting om de individuele casus goed te onderzoeken. In dit geval had het opvragen van informatie bij klagers huisarts en zijn psycholoog in de rede gelegen.

Klachtonderdeel 2 slaagt in zoverre.

Daarnaast acht het college een opmerking over verweerders wijze van verslaglegging aangewezen. Een goede en begrijpelijke verslaglegging in het medisch dossier is van groot belang voor de kwaliteit en continuïteit van de zorgverlening en begeleiding. Het aan het college overgelegde dossier met penaantekeningen, waarbij een duidelijke beschrijving van bevindingen bij het onderzoek van klagers psyche conform de professionele richtlijn en precieze data waarop consulten plaatsvonden ontbreekt, voldoet niet aan hetgeen in het kader van dossiervoering mag worden verwacht. Ook in dit opzicht heeft verweerder onvoldoende zorgvuldigheid aan de dag gelegd.

Dat verweerder klagers betermelding niet meer met een consult gepaard liet gaan acht het college in dit geval niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Hoewel het eleganter was geweest als verweerder klager bij zijn herstelmelding op 2 november 2016 nog had gezien, is het achterwege blijven van zo’n eindconsult gelet op de voorgeschiedenis en de daarin bereikte volledige overeenstemming tussen alle betrokkenen niet onzorgvuldig.

5.5    

Met klachtonderdeel 3 werpt klager de vraag op of verweerder buiten zijn boekje is gegaan door hem te adviseren de arbeidsrelatie te beëindigen. Over de manier waarop verweerder aan het gesprek van 23 september 2016, waarin dit onderwerp aan de orde was, heeft deelgenomen is hiervoor bij de bespreking van klachtonderdeel 5 al het nodige vermeld. Los van die bijeenkomst acht het college het opperen van de mogelijkheid van ontslag door verweerder niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Dat er sprake was van een arbeidsconflict dat zijn weerslag had op klagers gezondheid valt, zoals hiervoor ook al werd overwogen, niet te ontkennen. Tussen partijen staat bovendien niet ter discussie dat de werkgever geen enkele ruimte gaf voor herstel van de relatie. Onder die omstandigheden is het niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder de mogelijkheid van het beëindigen van die relatie uit medisch oogpunt bespreekbaar heeft gemaakt. In de klacht ligt besloten dat verweerder klager door die optie op te werpen in zijn rechten heeft beperkt doordat dit hem zijn baan heeft gekost. Het college zal klager daarin niet volgen. In de eerste plaats sloot de optie aan bij klagers bestaande eigen wens. Klager werd bovendien zowel voor, als op, als na de bespreking van 23 september 2016 bijgestaan door een advocaat, die namens hem ook het initiatief tot het opstellen van de vaststellingsovereenkomst nam. Gelet op de datum van die overeenkomst heeft klager bovendien niet alleen voorafgaand aan 23 september 2016 maar ook daarna nog ruimschoots (namelijk tot 4 november 2016) de tijd gehad om van de beëindiging af te zien of om deze anders in te kleden.

Het klachtonderdeel treft geen doel.

5.6 

Met klachtonderdeel 4 wil klager ingang doen vinden dat verweerder zich in de civiele procedure tussen klager en zijn werkgever heeft gemengd en aldus klagers verlies daarvan heeft veroorzaakt. De klacht slaagt niet. Verweerder heeft op verzoek van de werkgever gereageerd op een visie van een collega die zich een oordeel aanmat over zijn eerdere conclusies. Het gegeven dat die brief in het procesdossier terecht is gekomen kan verweerder niet worden verweten. Aanwijzingen dat verweerder die brief ten behoeve van zichzelf (zoals klager denkt) of ten behoeve van die procedure schreef ontbreken. Het college stelt voorts vast dat uit het overgelegde eindvonnis van de kantonrechter van 6 april 2018 (in rechtsoverweging 5.12) blijkt dat de betreffende brief niet van betekenis is geweest voor de uitkomst van de procedure.

5.7     Slotsom

De slotsom is dat de klacht voor zover die ziet op het zich ten onrechte uitgeven als bedrijfsarts, het zich schuldig maken aan rolverwarring en het verzaken van onderzoek gegrond zal worden verklaard.

Bij de vraag welke maatregel hier op zijn plaats is kent het college enerzijds betekenis toe aan de goede intenties van verweerder ten opzichte van klager en aan het feit dat verweerder lering heeft getrokken uit het voorgevallene. Anderzijds heeft hij zich op de keper beschouwd ten onrechte bediend van een beschermde titel en kunnen zijn verrichtingen daarnaast ook inhoudelijk de toets der kritiek niet volledig doorstaan.

Het geheel overziend acht het college de maatregel van berisping passend en geboden.

6.    DE BESLISSING

Het college:

-      verklaart de klachtonderdelen 1 en 5 geheel en 2 ten dele gegrond;

-      wijst de klacht voor het overige af;

-      legt aan verweerder de maatregel van berisping op;

-      bepaalt voorts dat de beslissing na het onherroepelijk worden en in geanonimiseerde vorm bekend zal worden gemaakt in de Staatscourant en ter publicatie aan het tijdschrift Medisch Contact wordt aangeboden.

Aldus gegeven door A.M Koene, voorzitter, C.W.M. Hosmus en H.A.M. Veneman, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van K.M. Dijkman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 maart 2019 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen. Indien het beroepschrift op of na 1 april 2019 wordt ontvangen, is voor de indiening daarvan een griffierecht van € 50,- verschuldigd. U ontvangt hierover bericht van het Centraal Tuchtcollege. Als degene die in beroep is gegaan geheel of gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld, wordt het griffierecht terugbetaald.