ECLI:NL:TGZCTG:2019:59 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.007

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2019:59
Datum uitspraak:	07-03-2019
Datum publicatie:	07-03-2019
Zaaknummer(s):	c2018.007
Onderwerp:	Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	De moeder van klager (patiënte) verbleef de laatste dagen van haar leven in het ziekenhuis waar de verpleegkundige werkzaam was. Klager verwijt de verpleegkundige dat zij zijn zorgen als mantelzorger niet serieus heeft genomen, dat de verpleegkundige de laatste avond geen arts heeft geconsulteerd terwijl de toestand van patiënte achteruit ging en dat de verpleegkundige haar poging om bloed af te nemen te snel heeft gestaakt. Daarnaast heeft de verpleegkundige klager de bewuste avond weggestuurd en in het bijzijn van de patiënte ruzie met klager gemaakt. Ten slotte heeft de verpleegkundige nagelaten patiënte adequaat aan de nachtdienst over te dragen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt beroep van klager.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.007 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. S. Stein te Rotterdam,

tegen

G., verpleegkundige, werkzaam te B., verweerster in beide instanties, gemachtigde: mr. R.J. Peet te Utrecht.

1.               Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 17 januari 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen G. - hierna de verpleegkundige - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 november 2017, onder nummer 2017-012a heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De verpleegkundige heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaken C2017.448, C2017.449, C2017.450 en C2017.451 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 7 februari 2019, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door zijn gemachtigde, en de verpleegkundige, bijgestaan door haar gemachtigde.

Mr. Stein heeft de standpunten van klager toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2.               Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2.      De feiten

2.1       Klager is de zoon van mevrouw H., geboren op 1 juli 1951 en overleden op

29 september 2014 (hierna: patiënte). Van 19 september 2014 tot haar overlijden was patiënte opgenomen in het I. te B.. Verweerster is als verpleegkundige werkzaam in het I. en op 27 en  28 september 2014 bij de zorg van patiënte betrokken geweest. Patiënte verbleef toen op de afdeling Nefrologie van het I..

2.2       Op 19 september 2014 is patiënte opgenomen in het I. met klachten van algehele malaise en aanhoudende verwardheid. Haar voorgeschiedenis vermeldt overgewicht, suikerziekte, hoge bloeddruk en nierfalen, waarvoor sinds 2010 hemodialyse werd toegepast. Tevens was patiënte bekend met coronair lijden en een chronische lymfatische leukemie.

2.3       Op 26 september 2014 kreeg patiënte drukkende pijn op haar borst. In overleg met de geconsulteerde cardioloog is toen onderzoek gedaan naar mogelijke cardiale problematiek als verklaring voor de toestand van patiënte.  Een acute cardiale oorzaak is toen door de cardioloog uitgesloten. De waargenomen verschijnselen werden verklaard uit het bekende coronair lijden in combinatie met de overige aandoeningen van patiënte. Vanwege een bestaande anemie (bloedarmoede) heeft patiënte in de nacht van 26 op 27 september 2014 een bloedtransfusie gekregen en is haar  medicatie aangepast.

2.4       Tijdens de late dienst van 26 september 2014 was patiënte, die toen op een zaal met drie andere patiënten verbleef, verward en onrustig en werd zij overgeplaatst naar een tweepersoonskamer. In de daaropvolgende nacht is patiënte, na aanvankelijk geslapen te hebben, uit bed gegaan en in de gang op de grond gaan liggen en schreeuwen. Omdat de verpleging er niet in slaagde patiënte weer in bed te krijgen, heeft de dienstdoende collega van verweerster klager verzocht naar het ziekenhuis te komen, waarna klager met patiënte van de afdeling is gegaan en in een kamer apart gaan zitten. In de ochtend van 27 september 2014 was patiënte weer gekalmeerd en teruggeplaatst naar de zaal.

2.5       Verweerster had op 27 en op 28 september 2014 telkens dienst van 15.00 tot 23.30 uur. Tijdens die dagen heeft verweerster contact gehad met klager als mantelzorger van patiënte. Tijdens verweersters dienst en de daarop volgende nachtdienst op  27 september 2014 was patiënte rustig.

2.6       Op 28 september 2014 kreeg patiënte om ca. 18.00 uur koorts (39 graden).  De overige controles waren niet afwijkend. Verweerster heeft toen contact opgenomen met de dienstdoende arts, die haar verzocht bloed af  te nemen om bloedkweken te doen en ontstekingswaarden te bepalen. Verweerster heeft hierna bloed bij patiënte afgenomen en dit naar het laboratorium gestuurd. De dienstdoende arts heeft patiënte vervolgens in aanwezigheid van verweerster bezocht. In diens opdracht is diezelfde avond een thoraxfoto gemaakt en intraveneus gestart met antibiotica. Bij controle van de laboratoriumuitslagen bleek dat een deel van het aangeleverde bloed hemolytisch en daarmee niet betrouwbaar was. Verweerster heeft vervolgens – in opdracht van de dienstdoende arts -  nogmaals geprobeerd bij patiënte bloed af te nemen, echter zonder resultaat. Hierna heeft zij opnieuw met de arts overlegd, die haar meedeelde dat het bloed de volgende dag tijdens de dialyse kon worden afgenomen.

2.7       Om 20.51 uur bleek de temperatuur van patiënte gezakt tot 38 graden. De overige controles lieten geen afwijkingen zien. De saturatie zonder zuurstof was 95%. Patiënte lag op haar verzoek op dat moment op een zaal met drie andere patiënten. Rond 21.30 uur heeft verweerster klager, die toen nog bij patiënte was, gevraagd de afdeling te verlaten. Nadat klager aanvankelijk  kenbaar had gemaakt bij zijn moeder te willen blijven, heeft hij, na herhaald verzoek van verweerster, waarbij zij hem meegedeeld heeft dat hij de dienstdoende verpleging desgewenst kon bellen, de afdeling verlaten. Beiden hebben dit gesprek als onprettig ervaren.

2.8       Verweerster heeft patiënte tussen 23.00 en 23.30 uur overgedragen aan de nachtdienst. Klager heeft tijdens de nachtdienst tweemaal met de verpleging gebeld, die hem telkens meedeelde dat patiënte rustig was.

2.9       In de ochtend van  29 september 2014 is patiënte aangetroffen met een verlaagd bewustzijn en na een reanimatiepoging overleden.

2.10     Eind december 2014 heeft klager een klacht tegen onder meer verweerster over de behandeling van patiënte ingediend bij de klachtencommissie van het I..

3.         De klacht

Klager verwijt verweerster – zakelijk weergegeven – dat zij:

-                  klager als mantelzorger niet serieus heeft genomen, toen hij signaleerde dat de toestand van patiënte op 28 september 2014 verslechterde;

-                  in de avond van die dag geen artsen heeft geconsulteerd, terwijl patiëntes toestand steeds verder achteruitging;

-                  haar poging om bloed bij patiënte af te nemen op 28 september 2014 te snel heeft gestaakt;

-                  klager op die dag heeft weggestuurd en hierbij in aanwezigheid van patiënte met hem ruzie heeft gemaakt;

-                  nagelaten heeft patiënte en/of klager als mantelzorger te informeren over de uitslag van de op 28 september 2014 gemaakte longfoto;

-                  nagelaten heeft patiënte adequaat aan de nachtdienst over te dragen;

-                  pas tijdens de mondelinge behandeling van klagers klacht door de klachtencommissie heeft erkend dat zij de hiervoor bedoelde poging tot bloedafname had gestaakt.

4.       Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5.       De beoordeling

5.1       De verschillende klachtonderdelen hebben alle betrekking op verweersters dienst op 28 september 2014. Niet is gebleken dat zij klager tijdens deze dienst  als mantelzorger niet serieus heeft genomen. Toen zij hem die avond verzocht de afdeling te verlaten, was de om 18.00 uur geconstateerde koorts inmiddels gezakt en waren de uitslagen van de overige controles normaal. Voor haar bestonden op dat moment geen aanwijzingen dat de toestand van patiënte aan het verslechteren was.

Uit haar aantekeningen in het verpleegkundig dossier blijkt dat verweerster onderkend heeft dat klager niettemin ongerust was over de toestand van patiënte.

5.2      Verweerster heeft, nadat gebleken was dat patiënte koorts had, overleg met de dienstdoende arts gepleegd en diens instructies, ook na herhaald overleg met hem, opgevolgd. De arts heeft patiënte die avond vervolgens ook nog bezocht. Verweerster was daarbij aanwezig. Voor verweerster bestond geen aanleiding de arts hierna nogmaals te consulteren.

5.4       (het CTG leest: 5.3) Verweerster heeft, nadat zij ontdekt had dat het door haar bij patiënte afgenomen bloed gedeeltelijk hemolytisch was, in opdracht van de dienstdoende arts opnieuw getracht bloed bij patiënte af te nemen. Niet aannemelijk is dat verweerster dat niet serieus geprobeerd heeft. Toen dat niet lukte heeft zij, weer in overleg met deze arts, verdere pogingen daartoe gestaakt en naar het oordeel van het College ook redelijkerwijs kunnen staken.

5.5       (het CTG leest: 5.4) De lezing van klager en verweerster met betrekking tot het gesprek, waarin zij hem verzocht de afdeling te verlaten staan tegen over elkaar. Daarmee is voor het College niet vast te stellen welke de juiste is. Naar het oordeel van het College heeft verweerster klager echter, in het belang van de rust van de andere patiënten, in redelijkheid kunnen verzoeken naar huis te gaan. Patiënte lag op een zaal en het bezoekuur was inmiddels afgelopen. Bij verweerster bestond op dat moment geen reden tot ongerustheid. De aanwezigheid van klager buiten het bezoekuur leek op dat moment derhalve niet nodig.

5.6       (het CTG leest: 5.5) Verweerster heeft terecht aangevoerd dat het informeren van patiënte en/of klager als mantelzorger over de uitslag van de bij patiënte gemaakte longfoto niet haar taak, maar die van de verantwoordelijke arts was.

5.7       (het CTG leest: 5.6) Verweerster heeft ter zitting verklaard dat het gebruikelijk is om bij de overdracht melding te maken van bijzonderheden van de patiënten en dat zij tijdens de overdracht aan de nachtdienst de koorts bij patiënte en de ongerustheid van klager heeft gemeld. Gelet op de uitgebreide verslaglegging van haar bevindingen tijdens haar dienst, heeft het College geen aanleiding om aan te nemen dat verweersters overdracht van de dienst niet zorgvuldig is geweest.

5.8      (het CTG leest: 5.7) Uit hetgeen hiervoor onder 5.4 is overwogen, volgt dat verweerster niet kan worden verweten dat zij tegen beter weten in heeft volgehouden dat zij bloed bij patiënte had afgenomen.

5.9       ( het CTG leest: 5.8)   Alle onderdelen van de klacht zijn derhalve ongegrond.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klager beoogt met zijn beroep zijn klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2       De verpleegkundige heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3       In beroep zijn de schriftelijke klachten over het beroepsmatig handelen en nalaten van de verpleegkundige en is het door de verpleegkundige gevoerde verweer tegen naar aanleiding van haar professioneel handelen en nalaten geformuleerde klachten nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennis genomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klachten en het daarover in eerste aanleg door partijen schriftelijk en mondeling gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd.

In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 7 februari 2019 is dat debat voortgezet.

Het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Dit betekent dat het beroep zal worden verworpen.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

                                                    verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door:  J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, B.J.M. Frederiks en

M.W. Zandbergen, leden-juristen en M.J.E. van Haren en W.J.B. Hauwert, leden-beroepsgenoten en

M. van Esveld, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 7 maart 2019.

            Voorzitter   w.g.                                                        Secretaris  w.g.