ECLI:NL:TGZRZWO:2018:160 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 083/2018

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2018:160
Datum uitspraak: 08-10-2018
Datum publicatie: 08-10-2018
Zaaknummer(s): 083/2018
Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:   Klacht tegen psychiater, werkzaam in een Fact-team. Grote werkdruk. Vast staat dat klaagster op een gegeven moment van het team in de RIBW waar zij verbleef onvoldoende zorg heeft gekregen wat betreft ADL, eten en drinken en hygiëne. Dit is verweerder echter niet te verwijten, evenmin als het feit dat niet eerder polyneuropathie bij klaagster is gediagnosticeerd. Klacht ongegrond.  

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 8 oktober 2018 naar aanleiding van de op 19 maart 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , psychiater, (destijds) werkzaam te D te E,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met bijlage;

- het aanvullende klaagschrift met bijlage;

- het verweerschrift met de bijlagen 1 tot en met 4;

- het proces-verbaal van het op 31 augustus 2018 gehouden gehoor in het kader van

  het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 14 september 2018, alwaar klaagster en verweerder zijn verschenen, de laatste bijgestaan door zijn raadsvrouw, mr. Kastelein voornoemd.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het dossier van D van klaagster over de relevante periode februari tot en met september 2014) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1967, verbleef sinds een (dwang)behandeling in verband met zelfverwaarlozing als gevolg van een psychose, op vrijwillige basis in een onder D vallende RIBW-woonvorm in B.

Klaagster is aldaar begeleid door een ervaren sociaal psychiatrisch verpleegkundige van het FACT-team (hierna: spv) en een arts-assistent in opleiding tot specialist (hierna: aios) in het eerste jaar van haar opleiding. Verweerder was supervisor van de aios en stuurde als regiebehandelaar de spv aan.

Vanaf februari 2014 is de toestand van klaagster verslechterd. Klaagster trok zich vaker terug op haar kamer, klaagde over vermoeidheid en ‘door de knieën zakken’ en liet regelmatig weten niet in staat te zijn beneden te komen.

Op 24 april 2014 is verweerder door de spv bij klaagster geroepen. Klaagster lag bewegingloos op bed en contact was niet mogelijk. Verweerder heeft klaagster hierop

– per ambulance – naar het ziekenhuis laten vervoeren om somatische problematiek uit te sluiten. Na onderzoek heeft de arts van de spoedeisende hulp aan verweerder meegedeeld dat klaagster somatisch in orde was. Verweerder heeft klaagster vervolgens bezocht op de spoedeisende hulp en haar teruggebracht naar de woonvorm. Het ging op dat moment beter met haar, klaagster was weer in staat zelf de trap op te lopen en met anderen te spreken.

In de periode na 24 april 2014 is de toestand van klaagster, hoewel zeer wisselvallig, verder achteruitgegaan. Klaagster had moeite met eten en drinken en gaf, naast eerder genoemde klachten, ook aan last te hebben van licht.

Klaagster is in de periode 6 mei 2014 tot 12 mei 2014 vrijwillig opgenomen geweest op een opnameafdeling van D wegens een geleidelijke achteruitgang in functioneren, zich steeds meer terugtrekken en minder eten en drinken met verdenking psychose of katatonie (aantekening in het dossier van 7 mei 2014).

Op 16 mei 2014 heeft verweerder in het dossier genoteerd: “is weer helemaal opgeknapt. [Aios] gaat behandelplan inlassen om verder na te denken over de diagnostie; mw. staat nu geclassificeerd als chronisch psychotisch, maar het beeld voldoet hier niet aan op dit moment.”

Enige dagen na opname ging de toestand van klaagster weer achteruit.

Op 21 mei 2014 is verweerder bij klaagster geweest. De teamleider heeft over dit contact genoteerd:

"Vanmorgen is arts FACt bij haar op bezoek geweest. [Klaagster] stond op dat moment open voor contact. De volgende afspraken zijn gemaakt:

* Aantal bezoekmomenten gaan van 6 naar 4

* We bewegen mee met hoe zij zich voelt, we proberen uit de strijd met haar te blijven. Als zij aangeeft dat haar iets niet lukt, bijv. eten halen of iets rondom toiletgang, dan nemen wij dit van haar over.

* [Klaagster] heeft behoefte aan het luisteren naar muziek of dat ze wordt voorgelezen. Zij zal zelf boek en CD klaarleggen voor ons.

* een rustige niet beoordelende houding naar haar toe is belangrijk. De manier waarop zij nu reageert is haar manier om met de situatie om te gaan dit kan ze nu niet anders.”

In het dossier is op 23 mei 2014 door verweerder aangetekend:

“eet en drinkt weer slecht. AIOS heeft mw bezocht, mw drinkt weer in het bijzijn van AIOS, is klinisch niet uitgedroogd, belooft weer te gaan eten en drinken omdat ze beslist niet weer opgenomen wil worden, wil alleen lab als dit langs komt. AIOS regelt lab, doet voormelding bij crisisdienst voor het weekend (die bellen afdeling, bezoeken mw evt) en instrueert begeleiders wanneer contact te zoeken met CD (indien intake niet meer op gang komt etc.). Momenteel geen toestandsbeeld iez, niet verward of psychotisch.”

Verweerder heeft op 27 mei 2014 in het dossier genoteerd:

“overleg met [spv]: mw eet en drinkt nu weer helemaal niet meer, laat zich ook in het geheel niet meer begeleiden of benaderen. [Spv] regelt opnameplek [...].”

Klaagster is dezelfde dag nog opgenomen op een opnameafdeling van D.

Na een overleg met de huisarts van klaagster heeft verweerder op 28 mei 2014 in het dossier genoteerd:

“overleg met [huisarts]; mw ligt de hele dag al bewegingloos in bed, echter geen wasachtige stijfheid. Advies atypisch katatoon beeld uitsluiten door benzodiazepine IM te geven, als mw dat tenminste toelaat. [...]”

Bij labonderzoek op 28 mei 2014 is (enkel) een afwijkend kalium (3.4) geconstateerd.  

Op 31 mei 2014 is verweerder samen met de aios van de opname-afdeling op bezoek geweest bij klaagster. De aios heeft die dag – voor zover van belang - in het dossier genoteerd:

“C/ 46-jarige vrouw bekend met psychotische stoornis nao, depersonalisatiest nao en depressieve stoornis nao, woonachtig in beschermde woonvorm [...] en nu sinds enkele dagen opgenomen [...] omdat zij toenemend uit contact is, medicatie niet meer inneemt en niet meer eet en minimale hoeveelheden drinkt. Differentiaal diagnostisch lijkt er sprake van een katatonie of psychose. Symptomen van de katatonie zijn de stupor, mutisme, echter omdat zij eerder afwerend in het contact maakt dit de katatonie minder waarschijnlijk. Lab-O liet tot op heden geen afwijkingen zien. Somatisch is pte bekend met een beeld van pseudo-dissociatie waarbij minimale intake. Monitoring tekenen van dehydratie om indicatie voor dwangbehandeling te stellen. Geen onderliggende somatische pathologie. Pte komt langzamerhand beter in contact met personeel. [...]”

Tijdens het verblijf op de opnameafdeling is de huisarts van klaagster meermaals langs geweest en is regelmatig bloed geprikt.

Klaagster is op 12 juni 2014 teruggekeerd naar de woonvorm.

De aios heeft op 19 juni 2014 – onder meer – in het dossier aangetekend:

“tijdens vakantie o.g. overdragen [verweerder], tevens overleg beleid”

Op 20 juni 2014 heeft verweerder in het dossier genoteerd:

“AIOS: bezoek mw regelmatig, wisselt dit af met SPV om lichamelijke toestand van mw te monitoren. Vraagt aan teamleider wie dit voor haar kan doen tijdens haar vakantie.”

Uit een aantekening van 7 juli 2014 blijkt dat klaagster op die dag ten overstaan van een begeleider heeft aangegeven dat zij het idee had dat er wel iemand van het FACT-team of de behandelaar nog eens langs zou komen, maar dat er niets gebeurt.

De spv heeft klaagster op 10 juli 2014 bezocht.

De periode hierna kenmerkt zich door een (nog) verdere achteruitgang. Klaagster is vaak niet in staat zelfstandig naar het toilet te gaan en zelfs het gebruik van een postoel is niet altijd mogelijk omdat zij (vaak) niet op haar benen kan staan. De problemen met eten en drinken bleven bestaan.

Op 25 juli 2014 (een dag voordat verweerder met vakantie ging) heeft de teamleider het volgende genoteerd:

 “De onderstaande afspraken zijn gemaakt i.o.m. [spv] na overleg met [verweerder]

Uitgangspunt is dat gedrag wat [klaagster] nu laat zien veroorzaakt wordt door conversie, dus vanuit persoonlijkheidsproblematiek lichamelijk is de zwakte in haar benen niet te verklaren.

Om somatische oorzaak uit te sluiten zullen we huisarts vragen maandag haar te bezoeken.

Algemene gedragslijn: we behandelen haar als een gezond mens, we gaan haar niet extra verzorgen. [...]

We gaan eten en drinken niet voor haar halen, hier is ze vanuit haar gezonde verstand zelf verantwoordelijk voor. Als ze niet zelfstandig naar het toilet kan dan heeft ze een po, waar ze eventueel op kan plassen. We bieden geen verpleeghuiszorg en we kunnen haar niet ondersteunen naar het toilet. Het is ook niet de bedoeling dat we haar po gaan legen, ook hier is ze zelf verantwoordelijk voor.

Eenmaal per dienst, op het afgesproken moment na de maaltijd, geven we haar 10 minuten aandacht. Tussen door gaan we niet in op haar telefonische verzoeken om dingen voor haar te doen, we zijn namelijk al druk met andere bewoners/zaken.

Wat ze van ons vraagt is verpleeghuiszorg, dit kunnen en willen we niet bieden. Dit heb ik gisteren met haar besproken en ook [spv] heeft dit met haar besproken.”

Het team van de woonvorm heeft gehandeld naar het hiervoor weergegeven beleid. Zo is klaagster niet geholpen bij het (krijgen van) eten en drinken en de ADL-verzorging, en is zij ook niet geholpen met verschonen nadat het bed bevuild was met urine. In deze tijd hebben medecliënten klaagster af en toe eten en drinken gebracht. Rond dezelfde tijd heeft klaagster, naast eerder genoemde klachten, ook regelmatig klachten van kramp en verlies van kracht aan haar handen benoemd.

Bij een huisbezoek op 7 augustus 2014 heeft de aios klaagster aangetroffen met een stinkende po naast zich en resten faeces in bed. Bij lichamelijk onderzoek heeft de aios, wederom, geen aanwijzingen voor een somatische oorzaak van de spierzwakte gevonden. De aios heeft voor wat betreft de verzorging afgesproken dat de begeleiding

- binnen de mogelijkheden van de Arbowet - meer hand en spandiensten zou doen.

Bij bloedonderzoek werd hypokaliëmie 2,7, geconstateerd, alsmede dat BSE, trombocyten en GGT verhoogd waren. Na overleg met de huisarts zijn kaliumtabletten voorgeschreven.

De aios heeft op 11 augustus 2014 in het dossier genoteerd:

“[...]

C/pt bekend met depersonalisatiestoornis en conversieklachten. Nu lichamelijke klachten in de vorm van krachtsverlies spieren, kramp armen en benen. In het lab vrijdag een hypokaliemie bij verminderde intake en braken. Nu kaliumsuppletie, voldoende intake en niet meer braken.

Kramp mogelijk bij hypokaliemie, geen duidelijke andere aanwijsbare oorzaak. Werkhypothese conversie.

B/

Morgen of woensdag opnieuw kalium bepalen, medicatie daarop aanpassen. In lab subklinische hypotheroidie, herstart thyrax overleg HA overleg huisarts klachten, geen duidelijke verklaring, atypisch, verdenking psychogeen.”

Verweerder en de aios hebben dezelfde dag overleg gehad. Hierover staat in het dossier: “overleg met aios; pte en begeleiders raken in conflict in verband met de begeleiding. Adviezen gegeven over hoe uit de impasse te komen. PM diagnostiek aanpassen, van schizofrenie is zeker geen sprake.”

Bij een bezoek op 13 augustus 2014 heeft de aios klaagster aangetroffen op een matras op de grond. Vanaf dat moment is actief ingezet op zo spoedig mogelijke opname.

Vanaf 21 augustus 2014 is klaagster opgenomen op de F in G, alwaar op

29 augustus 2014 bij neurologisch onderzoek afwijkingen worden gevonden die duiden op een mogelijke asymmetrische motorische progressieve polyneuropathie. Enige dagen later wordt bevestigd dat klaagster lijdt aan een neurologische vorm van polyneuropathie. Klaagster is in verband hiermee overgeplaatst naar een H.

Verweerder heeft in de casus van klaagster aanleiding gezien een patiëntendemonstratie te organiseren in het kader van onderwijs. Omdat klaagster vanwege haar opname niet in staat was de bijeenkomst persoonlijk bij te wonen is, met haar toestemming, videomateriaal van haar gemaakt.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat:

-      hij zich in de periode februari 2014 tot en met augustus 2014 nauwelijks persoonlijk op de hoogte heeft gesteld van haar toestand door haar te zien c.q. te onderzoeken en dat hij te veel heeft overgelaten aan de arts-assistent psychiatrie en de sociaal psychiatrisch verpleegkundige;

-      haar in de periode februari 2014 tot en met augustus 2014 adequate zorg (vocht, voeding en ADL-zorg) is onthouden en dat haar klachten ten onrechte zijn aangemerkt als conversieklachten;

-      haar dossier is aangepast waardoor derden een ander beeld kregen van wat er gebeurd was.

Klaagster verzoekt om vernietiging van de film die van haar is gemaakt in het H. Daarnaast verlangt zij dat haar naam niet langer wordt genoemd in voorlichtingsmateriaal. Zij wil ook dat medewerkers van D niet langer toegang hebben tot haar dossier.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder erkent dat klaagster enige tijd adequate verpleegkundige zorg is onthouden maar meent dat dit hem niet kan worden verweten. Het achterwege blijven van adequate verpleegkundige zorg is het gevolg geweest van een misverstand tussen de teamleider en verweerder. Verweerder heeft geadviseerd de verzorging van klaagster niet bij voorbaat geheel over te nemen, om te voorkomen dat klaagster niet meer de gelegenheid zou krijgen deze taken zelf uit te voeren op momenten dat ze daartoe wel in staat was. Dit was ook conform het beleid dat al op 21 mei 2014 met de teamleider was afgesproken. Op 25 juli 2014 heeft de teamleider het beleid verwoord in het dossier, echter op een wijze die suggereerde dat de verzorging van klaagster helemaal niet meer zou moeten worden overgenomen. Dit beleid was, ook ingeval van conversie, niet juist. Verweerder was van 26 juli tot en met 11 augustus 2014 wegens vakantie afwezig en heeft toen hij op 11 augustus 2014 door de AIOS op de hoogte werd gesteld van de situatie direct contact opgenomen met de teamleider. Daarop is het beleid gewijzigd en heeft verweerder zich ingespannen op zo kort mogelijke termijn een opnameplek voor klaagster te vinden.

Dat de diagnose polyneuropathie niet eerder is gesteld is primair de verantwoordelijkheid van de somatische artsen die klaagster regelmatig hebben beoordeeld. Verweerder kan hiervan geen verwijt worden gemaakt. Achteraf bezien had verweerder klaagster vaker persoonlijk willen beoordelen. Dat hij klaagster niet vaker persoonlijk heeft gezien of althans daar geen aantekening van heeft gemaakt, is mede veroorzaakt door de extreem hoge werkdruk in de eerste helft van 2014 en de maanden daarna. Verweerder was in de betreffende periode wegens vertrek van collega’s en reorganisatie als hoofd zorg en als waarnemend psychiater verantwoordelijk voor de psychiatrische inbreng in drie FACT-teams.

Verweerder betwist voorts dat het dossier is aangepast. Het van klaagster gemaakte beeldmateriaal is direct na gebruik daarvan vernietigd.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2   klachtonderdeel a, de persoonlijke betrokkenheid van verweerder

Voorop staat dat de psychiatrische zorg in de GGz, zeker als ook artsen worden opgeleid tot psychiater, zodanig is dat de directe contacten met de patiënt veelal door een spv of de aios worden onderhouden en dat de psychiater als regiebehandelaar op de achtergrond betrokken is. Verder dient het college de mate van persoonlijke betrokkenheid van verweerder bij klaagster te boordelen in de door hem geschetste (aannemelijke) context van een transitie van klinische naar ambulante zorg, waarbij de organisatiegraad te wensen overliet en verweerder waarnam voor diverse psychiaters die ofwel waren vertrokken ofwel door ziekte niet konden werken. Vaststaat dat verweerder in elk geval wekelijks en soms vaker betrokken werd bij het gevoerde beleid. Tegen de hiervoor geschetste achtergrond is de betrokkenheid van verweerder in tuchtrechtelijke zin niet als beneden de maat te typeren. Er is niet gebleken dat verweerder niet mocht varen op de signalen van de ervaren spv en de aios. Dat verweerder niet ongenegen was om klaagster persoonlijk te zien, blijkt wel uit het feit dat hij op 24 april 2014 is gekomen toen de spv hem dat vroeg en ’s avonds laat klaagster nog persoonlijk van de afdeling SEH heeft teruggebracht naar de RIBW waar zij verbleef. Ook later heeft hij klaagster persoonlijk gezien toen de situatie daar om vroeg en is hij haar ook bij opnames blijven zien. Dat verweerder juist in de laatste weken, waarin klaagster naar ook door verweerder erkend in kommervolle omstandigheden heeft verkeerd, door vakantie afwezig is geweest kan hem niet worden verweten. Ook nadat de polyneuropathie is ontdekt heeft verweerder open gestaan voor gesprekken. Kortom, dit klachtonderdeel is hoewel voorstelbaar niet gegrond.

5.3   klachtonderdeel b, de diagnose en de zorg

Het college kan, nu andere verklaringen als katatonie en een psychose in het kader van schizofrenie zijn onderzocht en verworpen, niet tot de conclusie komen dat een conversie als verklaring voor het klachtenpatroon van klaagster niet verdedigbaar is. Er is diverse malen, door verweerder zelf, door de aios, door de in consult geroepen huisarts, op de SEH en tijdens de klinische opnames lichamelijk onderzoek verricht zonder dat de diagnose polyneuropathie is gesteld. Dat geeft al aan dat die diagnose lastig was in een situatie waarin er (ook) een psychiatrische verklaring was voor de verschijnselen en waarbij het beeld wisselend was. Verweerder had te maken met een team in de RIBW waar klaagster verbleef dat zich in toenemende mate afvroeg of het de mate van zorg moest verlenen die klaagster verlangde. Het is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar dat verweerder in die situatie met de spv heeft afgesproken dat zou worden geprobeerd klaagster meer te activeren omdat er anders een onhoudbare situatie zou ontstaan. Ergens in de vertaling van deze afspraak via de spv naar de teamleider en vervolgens naar het personeel is dit beleid verworden tot het consequent niet-verlenen van zorg ook als klaagster dat zelf niet deed, waardoor de hygiëne en de intake van voedsel en vocht ondermaats werd. Klaagster heeft het er in haar klaagschrift zelf ook over dat het personeel in de RIBW het niet of nauwelijks heeft begrepen. Uit de stukken blijkt niet dat verweerder bedoeld heeft het beleid zo star uit te voeren als in de praktijk is gebeurd en het college acht dit ook niet aannemelijk, ook al omdat de aios op 7 augustus 2014 de zorg weer heeft opgevoerd. Aannemelijk is immers dat de aios, die daarover geen overleg heeft gepleegd met een waarnemend psychiater, daarbij in de geest van het door verweerder uitgezette beleid heeft gehandeld. Het klachtonderdeel is dus ongegrond.

5.4   klachtonderdeel c, aanpassing dossier

Behoudens dat verweerder heeft aangegeven dat het dossier door een ict-migratie in elk geval wat een specifieke aantekening van hemzelf na zijn vakantie betreft niet compleet is, is niet aannemelijk geworden dat verweerder of een ander het dossier heeft aangepast om fouten te verdoezelen. Dit verder niet onderbouwde klachtonderdeel is daarom eveneens ongegrond.

5.5   de slotconclusie

Ten aanzien het gebruik van de film, de naam van klaagster en de toegankelijkheid van het dossier geldt dat, mocht niet reeds aan de wensen van klaagster tegemoet zijn gekomen, het college geen voorziening kan treffen in de door klaagster gewenste zin. De slotconclusie is dat de klacht ongegrond is en daarom moet worden afgewezen.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gegeven door A.L. Smit, voorzitter, M. Willemse, lid-jurist, A.A.G. van den Ende, P.D. Meesters en J. Komen, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van

M. Keukenmeester, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 8 oktober 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.