ECLI:NL:TGZCTG:2018:269 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag c2018.068

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2018:269
Datum uitspraak:	09-10-2018
Datum publicatie:	10-10-2018
Zaaknummer(s):	c2018.068
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts. Klaagster heeft verweerder verzocht om een verwijzing voor het maken van een mammografie en hem medegedeeld dat zij bang was dat zij borstkanker had, omdat meerdere familieleden waren gediagnosticeerd met kanker. Zij verwijt verweerder dat hij tijdens een consult op 23 november 2015 geen onderzoek heeft gedaan naar aanleiding van de door haar gemelde klachten en geen diagnose heeft gesteld. Hierdoor heeft volgens klaagster ook geen behandeling plaatsgevonden. Klaagster voelt zich niet serieus genomen door verweerder toen zij haar klachten aan hem presenteerde en ook niet nadien, toen klaagster - toen zij al geen patiënt meer van verweerder was - de gang van zaken tijdens de consulten in 2015 met hem wilde nabespreken. Klaagster heeft zich in december 2015 laten uitschrijven bij de praktijk van verweerder en heeft zich tot een nieuwe huisarts gewend. Vervolgens is in januari 2016 is bij haar borstkanker vastgesteld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege bevestigt deze beslissing voor zover deze betreft het klachtonderdeel over onvoldoende onderzoek en geen diagnose. Het Centraal Tuchtcollege is echter van oordeel dat bij klaagster met recht het gevoel kan zijn ontstaan dat zij door de huisarts niet serieus werd genomen. Het beroep van klaagster slaagt op dit punt. Het Centraal Tuchtcollege legt de huisarts een waarschuwing op.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2018.068 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. M.E.Th. Hogervorst, advocaat te Maastricht

tegen

C., huisarts, werkzaam te B., verweerder in beide instanties.

1.         Verloop van de procedure

1.1       A. – hierna klaagster – heeft op 20 juni 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C. – hierna de huisarts – een klacht ingediend. Bij beslissing van

8 januari 2018, onder nummer 17117, heeft dat College de klacht afgewezen.

1.2       Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

1.3       De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 september 2018, waar zijn verschenen klaagster, in persoon en bijgestaan door mr. M.E.Th. Hogervorst, en de huisarts, in persoon. Zowel klaagster en haar gemachtigde als de huisarts hebben hun standpunten nader toegelicht.

2.         Beslissing in eerste aanleg

2.1       Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Op 23 november 2015 vroeg klaagster een consult aan bij verweerder vanwege pijn en een warm aanvoelende linker borst en minder kracht in haar linker arm. Op

23 november 2015 bezocht zij de praktijk van verweerder.

In het medisch dossier is over dit consult het volgende vermeld (inclusief eventuele type- en taalfouten):

“ S       weer schouderr;>NEK vooral naar schouder. 3 soort en pillen op los gelaten. li borst PIJN 2 plekjes ikmde li borst.

  O:      geen voelbare afwijkingen.

  L        20.00. Symptomen meerdere/niet gespecificeerde gewrichten

  P        oefenen is het best”

Klaagster bezocht verweerder - onder meer - ook in oktober 2015, te weten op

30 oktober 2015. In het medisch dossier over dit consult is het volgende vermeld:

“ S       nuvaring ring en cyclus onregelmaat../ “hele maand bloeding” met dikke stukken  

  E       X07.02. Onregelmatige menstruatie

  P        kan mirwna kandidaat worden.”

Klaagster heeft zich op 8 december 2015 laten uitschrijven uit de praktijk van verweerder.

Op 8 december 2015 is het medisch dossier van klaagster door verweerder afgesloten.

Begin januari 2016 wendde klaagster zich tot haar nieuwe huisarts met dezelfde klachten. Deze heeft haar doorgestuurd naar het ziekenhuis en daar is vervolgens de diagnose borstkanker gesteld.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht

Klaagster verwijt verweerder dat hij niet zorgvuldig heeft gehandeld. Klaagster heeft verweerder tijdens drie consulten (eenmaal in oktober 2015 en tweemaal in

november 2015) verzocht om een doorverwijzing om een mammografie te maken. Tijdens het consult in oktober en het laatste consult in november, op

23 november 2015, heeft klaagster verweerder medegedeeld dat zij bang was dat zij borstkanker had, omdat meerdere familieleden waren gediagnosticeerd met kanker.

Verweerder heeft tijdens het consult op 23 november 2015 geen onderzoek gedaan naar aanleiding van de door klaagster gemelde klachten en geen diagnose gesteld. Hierdoor heeft ook geen behandeling plaatsgevonden.

Klaagster voelt zich niet serieus genomen door verweerder toen zij haar klachten aan hem presenteerde en ook niet nadien, toen klaagster - toen zij al geen patiënt meer van verweerder was - de gang van zaken tijdens de consulten in oktober en november 2015 met hem wilde nabespreken, maar verweerder daar niet aan heeft meegewerkt.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder betwist dat een drietal consulten heeft plaatsgevonden waarin klaagster hem heeft medegedeeld dat zij last had van pijn en een warm aanvoelende linker borst en minder kracht in haar linker arm. Deze klachten zijn alleen tijdens het consult van 23 november 2015 aan verweerder gepresenteerd. Tijdens eerdere consulten is wel gesproken over schouderklachten.

Voorts betwist verweerder dat hij op 23 november 2015 klaagster niet heeft onderzocht. Verweerder stelt dat hij volledig de borsten en oksel van klaagster heeft onderzocht naar aanleiding van pijn in de linkerborst. Uit de mededeling van klaagster over het voorkomen van kanker in haar familie, heeft verweerder geen risicofactoren kunnen afleiden. Verder stelt verweerder dat hij klaagster heeft geadviseerd om op een ander moment in de cyclus terug te komen, zodat hij de borst nog een keer zou kunnen onderzoeken.

Naar aanleiding van het door hem uitgevoerde onderzoek was er voor verweerder geen aanleiding klaagster door te verwijzen voor een mammografie. Verweerder betwist dat hij klaagster niet serieus heeft genomen, hij heeft op verschillende manieren aandacht besteed aan de klachten van klaagster, een open oor gehad voor haar ervaringen en haar gewezen op de mogelijkheid van een langer consult.

5. De overwegingen van het college

Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Het college stelt bij zijn beoordeling voorop dat niet is komen vast te staan dat tijdens een consult in oktober 2015 klaagster de door haar ervaren klachten van haar linker borst aan verweerder heeft gepresenteerd. Klaagster heeft zulks weliswaar gesteld, maar verweerder heeft dit betwist. Uit het medisch dossier blijkt dat het consult van 30 oktober 2015, het enige consult in oktober 2015, enkel betrekking had op menstruatieklachten. Het college kan dus niet vaststellen dat tijdens dit consult is gesproken over de klachten van de borst en linker arm van klaagster. Dit oordeel berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat onvoldoende aannemelijk is dat wat in het medisch dossier is vermeld een onjuiste weergave is van hetgeen tijdens het consult op 30 oktober 2015 is besproken tussen klaagster en verweerder.

Voorts is niet uit het dossier gebleken dat in november 2015 op een ander moment, gelegen vóór 23 november 2015, een consult heeft plaatsgevonden. Het college kan dit dan ook niet vaststellen, zodat ook niet kan worden vastgesteld dat op een eerder moment gelegen vóór 23 november 2015 door klaagster met verweerder is gesproken over de klachten aan haar linker borst en oksel.

Ter beoordeling van het college staat daarom slechts de vraag of verweerder op

23 november 2015, met inachtneming van de voor hem geldende professionele standaard, heeft gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts.

Naar het oordeel van het college heeft verweerder klaagster op 23 november 2015 onderzocht.

Klaagster heeft weliswaar in haar klaagschrift gesteld dat verweerder haar op

23 november 2015 niet heeft onderzocht, maar verweerder heeft dit betwist. Ter zitting heeft verweerder desgevraagd verklaard waaruit dit onderzoek heeft bestaan. Verweerder heeft verklaard dat hij de borsten van klaagster heeft bekeken en gevoeld en daarbij onderzoek heeft gedaan van de vier kwadranten en de oksels. Dit is ter zitting niet weersproken door klaagster en blijkt ook overigens uit het medisch dossier waarin is vermeld dat geen sprake was van voelbare afwijkingen. Het college gaat er daarom van uit dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden.

Dit door verweerder uitgevoerde onderzoek was naar het oordeel van het college adequaat en heeft plaatsgevonden met inachtneming van de voor verweerder geldende “NHG-Standaard Borstkanker”. Naast het lichamelijk onderzoek van klaagster heeft verweerder ook de erfelijke belasting van klaagster getoetst. Daarbij is niet gebleken dat sprake was van een voor borstkanker relevante erfelijke familiaire belasting aan de zijde van (de familie van) klaagster.

Naar het oordeel van het college heeft verweerder vervolgens op grond van zijn bevindingen terecht en op goede gronden geconcludeerd dat een verwijzing van klaagster voor een mammografie (thans) niet aan de orde was. De - niet weersproken - omstandigheid dat klaagster verweerder dringend had verzocht om een mammografie, maakt dat oordeel niet anders nu voor honorering van dit dringende verzoek van klaagster geen (medische) noodzaak bestond.

Verweerder heeft gelet hierop gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend huisarts.

Na het verrichte onderzoek heeft verweerder een (andere dan door klaagster bepleite) diagnose verbonden aan zijn bevindingen. Die diagnose heeft hij vermeld in het medisch dossier (schouderklachten) en vervolgens heeft hij daar een beleid aan gekoppeld. Ook in dit opzicht is verweerder in tuchtrechtelijk opzicht niet tekortgeschoten ten opzichte van klaagster. Dat ten slotte verweerder geen gehoor heeft gegeven aan de wens van klaagster om zijn handelen van 23 november 2015 na te bespreken, leidt er - ondanks dat dit voor klaagster zeer teleurstellend is geweest - niet toe dat verweerder op grond hiervan een verwijt kan worden gemaakt voor zijn handelwijze op 23 november 2015.

Het voorgaande leidt tot het oordeel dat verweerder binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap op 23 november 2015 en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Dat bij klaagster uiteindelijk borstkanker is geconstateerd valt te betreuren, doch dit kan niet tot het oordeel leiden dat daarom sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. De klacht is daarom ongegrond en zal worden afgewezen.”

3.         Vaststaande feiten en omstandigheden

            Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.         Beoordeling van het beroep

4.1       Klaagster beoogt met haar beroep de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2       De arts voert hiertegen gemotiveerd verweer en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3       Ter toetsing staat of de huisarts bij zijn beroepsmatig handelen vanuit tuchtrechtelijk standpunt bezien is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van het klachtonderdeel dat de huisarts geen onderzoek heeft gedaan en geen diagnose heeft gesteld

4.4       Vast staat dat klaagster zich op 23 november 2015 bij de huisarts heeft gemeld met klachten van pijn, een warm aanvoelende linker borst en minder kracht in haar linker arm. Volgens klaagster had zij deze klachten in oktober 2015 ook al aan de huisarts gepresenteerd. De huisarts heeft dit betwist. Uit het medisch dossier kan alleen worden afgeleid dat tijdens het enige consult in de maand oktober enkel over menstruatieklachten is gesproken. Het Centraal Tuchtcollege ziet onvoldoende aanleiding om aan de juistheid hiervan te twijfelen. Het zal daarom beoordelen of de huisarts tijdens het consult op 23 november 2015 en in de periode daarna binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

4.5       Partijen hebben elk een verschillende lezing van de wijze waarop het consult op 23 november 2015 is verlopen. Klaagster stelt dat de huisarts toen geen zorgvuldig borstonderzoek heeft gedaan, maar alleen haar schouder en nek heeft bekeken. De huisarts heeft geen diagnose gesteld en haar ten onrechte niet verwezen naar het ziekenhuis voor nadere diagnostiek. Dit terwijl klaagster de huisarts tijdens het consult heeft meegedeeld dat bij verscheidene familieleden kanker is vastgesteld. De huisarts heeft haar te kennen gegeven dat er met haar niets aan de hand was en daarbij gezegd “mooie borst, mooie bh”, aldus klaagster.

4.6       De huisarts stelt daarentegen dat hij tijdens het consult van 23 november 2015 borst- en okselonderzoek bij klaagster heeft gedaan. Uit de mededelingen van klaagster over het voorkomen van kanker in haar familie kon hij geen risicofactoren afleiden. De huisarts stelt voorts dat hij klaagster heeft geadviseerd om op een ander moment in de cyclus terug te keren, zodat hij de borst nogmaals zou kunnen onderzoeken. Hij betwist dat hij de uitspraak  “mooie borst, mooie bh” heeft gedaan.

4.7       Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de aantekeningen die de arts in het medisch dossier van het consult heeft gemaakt summier zijn. De aantekeningen “li borst PIJN 2 plekjes ikmde li borst” en “geen voelbare afwijkingen” in het dossier bieden echter wel aanknopingspunten voor de conclusie dat de huisarts enig tastonderzoek van de borst en de oksel heeft gedaan. De huisarts heeft toen blijkens zijn aantekeningen geen afwijkingen gevonden. Gelet daarop ziet het Centraal Tuchtcollege  in hetgeen klaagster naar voren heeft gebracht onvoldoende reden om aan te nemen dat de huisarts het onderzoek niet in overeenstemming met de NHG‑Standaard Borstonderzoek heeft verricht.

4.8       Gebleken is dat klaagster tijdens het consult van 23 november 2015 heeft gemeld dat bij verscheidene van haar familieleden kanker was vastgesteld. Dit betrof onder meer oog- en prostaatkanker bij haar vader en borstkanker bij een nicht. Ter zitting heeft de huisarts hierover verklaard dat hij tijdens het consult klaagster een open vraag heeft gesteld over het voorkomen van kanker in de familie (“welke kanker bij welk familielid”), maar dat klaagster vaag bleef in haar antwoorden. De huisarts heeft in het medisch dossier niets vermeld over een eventuele familiaire belasting. Mede gelet hierop, acht het Centraal Tuchtcollege niet aannemelijk dat de huisarts hiernaar tijdens het consult heeft doorgevraagd. Derhalve kan niet met voldoende zekerheid worden vastgesteld dat de huisarts de in de standaard voorgeschreven familieanamnese in afdoende mate heeft afgenomen. De verslaglegging schiet op dit onderdeel te kort.

Uit het medisch dossier blijkt voorts niet dat de huisarts met klaagster een vervolgbeleid met betrekking tot de klachten van de linker borst en de linker arm heeft afgesproken. Dat de huisarts klaagster heeft geadviseerd om op een ander moment in de cyclus terug te komen, acht het Centraal Tuchtcollege dan ook niet aannemelijk.

4.9       Het vorenstaande neemt niet weg dat naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, alles bijeengenomen, onvoldoende aannemelijk is geworden dat de huisarts op 23 november 2015 bij klaagster niet een voldoende zorgvuldig borstonderzoek heeft gedaan en - nu de huisarts geen afwijkingen heeft gevoeld en er geen concrete aanwijzingen waren voor borst-, eierstok of eileiderkanker bij eerste- en tweedegraadsfamilieleden – dat hij klaagster ten onrechte niet naar het ziekenhuis heeft verwezen voor nadere diagnostiek. Er zijn ook onvoldoende concrete aanwijzingen dat de huisarts een onjuiste diagnose heeft gesteld. Die onjuiste diagnose volgt niet reeds uit de enkele, betreurenswaardige, omstandigheid dat  bij klaagster ongeveer twee maanden later borstkanker is vastgesteld.  Ten slotte is  niet  komen vast te staan dat de huisarts tegen klaagster tijdens het consult heeft gezegd “mooie borst, mooie bh” nu klaagster dit stelt maar de huisarts dit  betwist en de juistheid van die bewering door het Centraal Tuchtcollege niet kan worden vastgesteld.

4.10     Het Centraal Tuchtcollege komt wat betreft dit klachtonderdeel tot de slotsom dat niet kan worden staande gehouden dat de huisarts niet binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.

Ten aanzien van het klachtonderdeel dat klaagster zich door de huisarts niet serieus genomen voelt

4.11     Klaagster voelt zich door de huisarts niet serieus genomen. Zij wijst daartoe op de wijze waarop het consult van 23 november 2015 is verlopen. Verder stelt zij dat zij, nadat zij was ingeschreven bij een andere huisartsenpraktijk en bij haar borstkanker was vastgesteld, herhaaldelijk tevergeefs heeft geprobeerd met de huisarts in contact te komen, om de gang van zaken tijdens het consult van 23 november 2015 met hem te bespreken. Volgens klaagster heeft zij in februari en maart 2016 meermalen naar de praktijk van de huisarts gebeld, maar hem niet te spreken gekregen. Vervolgens heeft zij op 7 juni 2016 met hulp van de maatschappelijk werkster van het ziekenhuis waar zij onder behandeling was de huisarts een brief geschreven met het verzoek om een aantal vragen te beantwoorden en met haar in contact te treden. Hierop heeft de huisarts niet gereageerd. Nadat zij over de handelwijze van de huisarts een klacht had ingediend bij de Klachtencommissie Huisartsenzorg D., heeft op 13 september 2016 een bemiddelingsgesprek plaatsgevonden. Dit heeft er niet toe geleid dat partijen nader tot elkaar zijn gekomen. Toen de klachtencommissie vervolgens op 20 februari 2017 de klacht van klaagster gedeeltelijk gegrond had verklaard, heeft deze commissie de huisarts verzocht een schriftelijke reactie aan klaagster te doen toekomen. De huisarts heeft aan dit verzoek geen gevolg gegeven, aldus klaagster. Ter onderbouwing van dit klachtonderdeel wijst zij nog op het verweerschrift van de huisarts in eerste aanleg. Hierin is aangegeven dat een gemiddeld consult van klaagster een litanie van klachten, treurige zinnen, zuchten, passiviteit en gevuld met zeer hoge verwachtingen was.

4.12     De huisarts stelt dat klaagster ongeveer tien tot dertig keer per jaar bij hem op consult kwam. Hij nam buitengewoon vaak en lang de tijd voor consulten met haar, geduldig in opzet, gestructureerd. Helaas liepen die consulten ook wel uit waardoor niet alle ideeën, klachten, wensen en belevenissen van klaagster besproken konden worden. Ter zitting heeft de huisarts verklaard dat hij pas in maart 2016 heeft vernomen dat bij klaagster borstkanker was vastgesteld. Hij heeft toen geprobeerd haar te bellen, echter zonder succes. Hij heeft een e-mailbericht aan de klachtencommissie gestuurd, waarin hij aangaf zeer teleurgesteld te zijn in het oordeel van de klachtencommissie.

4.13     Het Centraal Tuchtcollege stelt vast dat de huisarts de door klaagster genoemde feiten en omstandigheden - afgezien van die betreffende het consult op

23 november 2015 - niet of nauwelijks (gemotiveerd) heeft betwist. Daarmee is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege aannemelijk geworden dat de huisarts, nadat klaagster was ingeschreven bij een andere huisartsenpraktijk, niet heeft willen ingaan op de pogingen van klaagster om tot een nabespreking of een evaluatie te komen. Hij heeft integendeel elk contact met haar willen vermijden en geen verantwoording voor zijn handelen willen afleggen. Zeker gezien het feit dat bij klaagster na het consult op 23 november 2015 alsnog borstkanker was vastgesteld, had dit  van hem mogen worden verlangd. Het Centraal Tuchtcollege is dan ook van oordeel dat bij klaagster met recht het gevoel kan zijn ontstaan dat zij door de huisarts niet serieus werd genomen.

4.14     De huisarts is aldus in zijn zorgplicht naar klaagster tekortgeschoten en niet gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dit klachtonderdeel is dus gegrond. Het beroep van klaagster slaagt op dit punt.

4.15     Het Centraal Tuchtcollege acht, al het voorgaande in acht genomen, de oplegging van een waarschuwing passend en toereikend.

4.16     Ten overvloede overweegt het Centraal Tuchtcollege dat, zoals ook uit de bespreking van het eerste klachtonderdeel blijkt, de verslaglegging door de huisarts in het medisch dossier over het algemeen summier is. Het is mogelijk dat de kwaliteit en de continuïteit van de zorgverlening hierdoor niet altijd kan worden gewaarborgd. Bovendien maakt een summiere verslaglegging het moeilijk om het handelen van de huisarts te toetsen. Nu de klacht van klaagster bij het Regionaal Tuchtcollege hier niet op was gericht, zal het Centraal Tuchtcollege hieraan geen gevolgen verbinden.

5.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij het klachtonderdeel dat klaagster zich door de huisarts niet serieus genomen voelt ongegrond is verklaard;

en, opnieuw rechtdoende:

verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond;

legt dienaangaande aan de huisarts de maatregel van waarschuwing op;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door:  J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, W.P.C.M. Bruinsma en

R.A. van der Pol, leden-juristen en M. van Bergeijk en F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten

en E.D. Boer, secretaris.

Uitgesproken ter openbare zitting van 9 oktober 2018.

            Voorzitter   w.g.                                                         Secretaris  w.g.