ECLI:NL:TDIVBC:2018:6 Veterinair Beroepscollege 's-Gravenhage VB 18/04

ECLI:	ECLI:NL:TDIVBC:2018:6
Datum uitspraak:	06-12-2018
Datum publicatie:	06-12-2018
Zaaknummer(s):	VB 18/04
Onderwerp:	Honden
Beslissingen:	Verwerpt het beroep
Inhoudsindicatie:	Hond. Geen onjuiste dosering medicatie.

Veterinair Beroepscollege

Uitspraak van 6 december 2018

in zaak nr. VB 18/04 van

X, wonend te A,

klagers in eerste aanleg, appellanten van een uitspraak

van 8 december 2017 van het Veterinair Tuchtcollege (2016/104),

hierna te noemen: klagers.

tegen

Y, dierenarts te B,

beklaagde in eerste aanleg, verweerster in beroep,

hierna te noemen: dierenarts.

1      De procedure

Het Veterinair Tuchtcollege heeft bij uitspraak van 8 december 2017  (ECLI:NL:TDIVTC:2017:43) de klacht van klagers ongegrond verklaard.

Klagers hebben bij brief van 5 februari 2018 tegen deze uitspraak bij het Veterinair Beroepscollege beroep ingesteld.

De dierenarts heeft bij brief van 2 maart 2018 een verweerschrift ingediend.

Klagers hebben bij brief van 16 juni 2018 een nader stuk ingediend.

De behandeling ter openbare zitting van het Veterinair Beroepscollege heeft plaatsgevonden op 21 september 2018, waar klagers en de dierenarts zijn verschenen en hun standpunten hebben toegelicht.

2        De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege

2.1    Het Veterinair Tuchtcollege heeft de voorgeschiedenis van de zaak als volgt weergegeven, waarbij de dierenarts is aangeduid als beklaagde:

“3.1. Het gaat in deze zaak om de hond van klagers met de naam Jake, een Welsh Springer Spaniel, geboren op 29 april 2011.

3.2. Op 9 september 2016 hebben klagers een collega van beklaagde geconsulteerd, omdat het linker oog van de hond vreemd naar achteren draaide. Tijdens dit consult is door klaagster verteld dat de hond in de voorafgaande maand, in augustus 2016, tijdens een vakantie in Tsjechië in verband met een huidinfectie door een dierenarts aldaar met een antibioticumspray is behandeld. Op grond van het klinisch onderzoek heeft de collega van beklaagde geconcludeerd dat de hond een lichte oogontsteking had en is Cavasan oogzalf voorgeschreven.

3.3. Op 24 oktober 2016 heeft weer een consult bij de hiervoor genoemde collega van beklaagde plaatsgevonden, omdat de hond misselijk was en braakklachten had. Bij het klinisch onderzoek bleek de hond weliswaar mager, maar zijn verder geen abnormaliteiten  geconstateerd. Deze collega heeft een anti-braakmiddel (Emeprid), een ontwormmiddel (Milpro) alsook een pasta ter ondersteuning van de darmflora (Canikur) voorgeschreven en geadviseerd om bloedonderzoek uit te voeren indien er geen verbetering op zou treden.

3.4. Op 27 oktober 2016 is de betreffende collega opnieuw geconsulteerd omdat de hond niet had gegeten, verder was afgevallen en gal c.q. geel wittig slijm braakte. Er is een injectie met Emeprid toegediend en bloed afgenomen voor analyse. Uit de stukken heeft het college begrepen dat de collega van beklaagde een uitstrijkje met een druppel (vol) bloed onder de  microscoop heeft bekeken en op basis daarvan heeft geconcludeerd en met klagers heeft gecommuniceerd dat het bloed geen parasieten bevatte, maar dat het bloedbeeld wel afwijkend was.

3.5. Omdat het door de betreffende collega afgenomen bloedserum niet geschikt was voor nadere analyse, is de volgende dag, op 28 oktober 2016, opnieuw bloed bij de hond afgenomen voor bepaling van o.a. nier-, lever-, eiwit- en glucosewaarden. Die dag is op de andere vestiging van de praktijk (de hoofdvestiging waar bloedanalyses worden uitgevoerd en waar echoapparatuur aanwezig is) door beklaagde een echografie van het abdomen gemaakt, waaruit geen afwijkende zaken naar voren zijn gekomen. Uit het bloedonderzoek bleken echter sterk verhoogde nierwaarden (kreatinine 604 ųmol en ureum > 71,4 mmol/l), wijzend op vergevorderd nierfalen, met een zeer gereserveerde prognose. De collega van beklaagde heeft die dag klagers gebeld over de onderzoeksuitslagen en met hen over euthanasie gesproken. Afgesproken werd dat klagers ná het weekend weer contact zouden opnemen.

3.6. Op maandag 31 oktober 2016 heeft er telefonisch contact plaatsgevonden, waarbij van de zijde van klagers tegenover de betreffende collega van beklaagde is aangegeven dat het weer beter ging met de hond, die in het weekend (aangepast voer) had gegeten en niet meer had gebraakt. Er is toen besloten de hond toch te behandelen. De hond is die dag opgenomen, om onder toezicht van beklaagde gedurende enkele dagen de nieren te spoelen en opnieuw bloedonderzoek uit te voeren. De hond is aan een infuus met fysiologisch zout gelegd en er is een ondersteunende medicamenteuze behandeling met Cerenia ingezet.

3.7. Op 1 november 2016 had de hond gebraakt en was hij apathisch. Er is na overleg met klaagster opnieuw bloed afgenomen, dat door een extern laboratorium is getest op tekenziektes. Op 2 november 2016 heeft de hond zelfstandig gegeten en was de situatie stabiel. Uit de bloeduitslag bleek dat de hond de ziekte van Lyme had. Die dag is beklaagde een behandeling gestart met Ampicilline (Ampi-dry 5000, intraveneus), naast de reeds ingestelde behandeling. De volgende dag, 3 november 2016, leek de klinische gezondheidstoestand van de hond verbeterd te zijn en was de hond alerter en at goed.

3.8. Op vrijdagochtend 4 november 2016 is bloedonderzoek ter controle van de nierwaarden uitgevoerd. De uitslag wees uit dat het kreatininegehalte enigszins was gestegen (614 umol) en het ureumgehalte was gedaald (53,1 mmol). De hond bleek gedurende de dag apathischer, is omstreeks 18:00 gedwangvoerd en had bij het uitlaten lichte diarree. De klinische parameters waren bij controle normaal c.q. niet verontrustend en de hond is gedurende de dienst van beklaagde verder stabiel gebleven. Er is contact opgenomen met klagers en geadviseerd de spoelbehandelingen tot maandag te vervolgen en aansluitend nog een antibioticumkuur voor te schrijven.

3.9. Die vrijdagavond heeft een collega van beklaagde de dienst om 19:00 uur overgenomen.  In de patiëntenkaart wordt vermeld dat de situatie tijdens zijn dienst verslechterde in die zin dat de hond niet goed leek te kunnen zien, diarree had, problemen had met zijn oriëntatievermogen en evenwicht en traag reageerde. De volgende dag, op 5 november 2016, heeft de betreffende collega van beklaagde klagers gebeld omdat, ondanks de ingezette behandeling, de situatie kritiek was geworden (de hond leek blind en suf, had diarree en inmiddels ook een epileptische aanval gehad). Klagers hebben zich vervolgens naar de praktijk begeven, waarna in overleg is besloten de hond te euthanaseren.”

2.2    De uitspraak van het Veterinair Tuchtcollege berust op de volgende overwegingen, waarbij de dierenarts wordt aangeduid als beklaagde:

“5.3. Beklaagde heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat het echografisch onderzoek dat zij op 28 oktober 2016 van het abdomen van de hond heeft verricht, geen bijzonderheden aan het licht bracht en dat de door klagers genoemde zwarte streep c.q. band in de maag, zoals die op de echografie zichtbaar was, niet verontrustend was, omdat dit gas betrof dat nog in de maag aanwezig was. Daarentegen bleek uit het op die dag uitgevoerde bloedonderzoek dat sprake was van vergevorderd nierfalen.

5.4. Naar het oordeel  van het college is verdedigbaar geweest dat, hoewel enkele dagen eerder door de betreffende collega van beklaagde nog met klagers is gesproken over de optie euthanasie, op maandag 31 oktober 2016 in overleg toch is besloten om de hond bij beklaagde op te nemen voor het spoelen van de nieren, omdat gedurende het weekend een opleving had plaatsgehad en een behandeling toch een kans van slagen zou kunnen hebben, ondanks dat de prognose in beginsel gereserveerd bleef.

5.5. Uit het op 1 november 2016 verrichte bloedonderzoek kwam een dag later naar voren dat de hond de ziekte van Lyme had. Klagers stellen dat het door beklaagde verkozen antibioticum Ampi-dry 5000 niet had mogen worden toegepast, omdat het niet voor honden maar voor runderen en paarden is geregistreerd. Naar het oordeel van het college heeft beklaagde haar van de registratiebeschikking afwijkende werkwijze echter afdoende gemotiveerd en valt deze in het onderhavige geval te billijken. Ter behandeling van de ziekte van Lyme bij honden is Docycycline per os weliswaar gangbaar, echter heeft beklaagde er terecht op gewezen dat dit antibioticum volgens de bijsluiter contra-geïndiceerd is bij nierfalen, zodat met de toepassing ervan in het onderhavige geval het risico zou zijn geschapen dat verdere schade aan de nieren kon ontstaan en de hond nog zieker zou worden.

5.6. Gelet op de risico’s van het gebruik van Doxycycline, de slechte prognose en de precaire conditie waarin de hond verkeerde, kan het college beklaagde volgen waar zij heeft gekozen voor intraveneuze toepassing van Ampi-dry-5000. Daarmee zou dit antibioticum direct in de bloedbaan terecht komen en was verzekerd dat de zieke hond de medicatie ook daadwerkelijk op zou nemen alsook kon zo snel mogelijk effect worden bereikt. Beklaagde heeft verder voldoende aannemelijk gemaakt dat het haar bedoeling was alleen in de initiële fase Ampi-dry-5000 toe te passen en om, in het geval de nierwaarden daarna verbeterd zouden zijn, vervolgens alsnog over te schakelen op Docycycline oraal. Overigens blijkt uit het repliek dat beklaagde klagers tevoren heeft gemeld dat zij ter behandeling van de ziekte van Lyme een passend antibioticum zou kiezen, waarbij rekening zou worden gehouden met de nierproblemen van de hond. In de beschreven specifieke omstandigheden van het geval, acht het college de door beklaagde gegeven motivering voor haar keuzes aanvaardbaar, met wel de aanbeveling om voor de toekomst in soortgelijke situaties richting de diereigenaar en in de patiëntenkaart duidelijker aan te geven dat en waarom wordt afgeweken van een registratiebeschikking.

5.7. Ten aanzien van de gebruikte dosering van Ampi-dry 5000 heeft beklaagde uitgelegd dat zij is uitgegaan van drie keer daags 20 mg/kg bij een lichaamsgewicht van 16 kilogram. Beklaagde heeft verder gesteld dat bij de te verkiezen dosering rekening dient te worden gehouden met de diersoort en aandoening, die in ernst kan verschillen, en dat het antibioticum in Duitsland wel voor intraveneus gebruik bij honden is geregistreerd en zij ook in lijn met de aldaar geadviseerde dosering (12-24mg/kg 3-4 daags) heeft gehandeld. Uit de patiëntgegevens volgt dat het antibioticum in de eerste fase ook verbetering sorteerde. Voor zover in de bijsluiter als bijwerkingen een anafylactische shock en huidirritatie worden genoemd, is niet gebleken dat die hier aan de orde zijn geweest en volgt het college beklaagde in haar redenering dat een allergische reactie eerder zou zijn opgetreden. Uit de stukken is verder gebleken dat beklaagde van de onderhavige casus melding heeft gemaakt bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en aan de producent, die beiden onwaarschijnlijk hebben geacht dat de doodsoorzaak van de hond gelegen zou zijn in de intraveneuze toepassing van Ampi-dry 5000. Aldus kan niet worden geconcludeerd dat beklaagde onvoldoende zorgvuldigheid heeft betracht en dat sprake is geweest van overdosering althans van een samenhang tussen het verkozen antibioticum c.q. de toegepaste doseringen en de conditionele verslechtering van de hond, die op 5 november 2015 tot het besluit tot euthanasie hebben geleid.

5.8. Uit de stukken is gebleken dat beklaagde op 4 november 2016 overdag betrokken was bij de behandeling van de hond, die zij na het overdragen van haar dienst om 19:00 uur die avond niet meer gezien. Weliswaar was de hond in de middag iets apathischer, echter waren de klinische parameters niet verontrustend en kan het college beklaagde volgen waar zij klagers heeft voorgesteld de nierspoelingen tot maandag te blijven vervolgen. Het college acht voldoende aannemelijk dat de klinische toestand van de hond tijdens en aan het einde van de dienst van beklaagde voldoende stabiel was, hetgeen meebrengt dat geen reden wordt gezien haar te verwijten dat zij de hond tijdens haar dienst onnodig zou hebben laten lijden.

5.9. Het geheel overziend is het college van oordeel dat de door het veterinair handelen van beklaagde binnen de grenzen van de redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven en zijn de door haar in medicamenteus opzicht gemaakte keuzes verdedigbaar en aanvaardbaar geweest, zodat onvoldoende aanleiding wordt gezien om te oordelen dat sprake is geweest van een veterinair tekortschieten dat het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel zou rechtvaardigen. Een en ander brengt mee dat de klacht ongegrond zal worden verklaard. ”

3        De beoordeling van het beroep

3.1     Klagers betogen dat het Veterinair Tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld dat de dierenarts met de door haar in medicamenteus opzicht gemaakte keuzes niet veterinair onjuist of nalatig heeft gehandeld. Daartoe voeren zij in essentie aan dat, anders dan het Veterinair Tuchtcollege heeft overwogen, er sprake is geweest van overdosering, of in ieder geval van een samenhang tussen het verkozen antibioticum dan wel de toegepaste doseringen en de conditionele verslechtering van de hond, met als gevolg dat op 5 november 2016 is besloten tot euthanasie.

Voor zover de dierenarts de hond heeft behandeld voor nierproblemen, vragen klagers zich af of hun hond daadwerkelijk nierproblemen had. Hun hond had niet de symptomen van nierfalen, zoals veel drinken en veel plassen. Voor het spoelen van de nieren is volgens de patiëntenkaart maar één zakje NaCl gebruikt. De hond kreeg bovendien ook geen speciaal nierdieet.

Voor zover de dierenarts de hond heeft behandeld voor de ziekte van Lyme, voeren klagers aan dat onduidelijk is wanneer de dierenarts de Ampi-Dry heeft toegediend. Daarbij wijzen zij erop dat op de patiëntenkaart is vermeld dat de toediening na het raadplegen van literatuur en diverse naslagwerken is gestart op 2 november 2016 om 16:00 uur, terwijl de uitslag van het bloedonderzoek pas na 16:15 uur die dag bekend was. Ook is volgens klagers onduidelijk welke hoeveelheden de dierenarts op welke tijdstippen heeft toegediend. Daarbij wijzen zij er onder meer op dat de dierenarts op 4 november 2016 drie maal 2 ml. Ampi-Dry zou hebben toegediend, terwijl de laatste toediening na de dienst van de dierenarts heeft plaatsgevonden. Klagers voeren verder aan dat de dierenarts voor de behandeling van hun hond met Ampi‑Dry 5000 de dosering heeft aangehouden van de Duitse Ampi‑Dry van Veyx en niet de dosering van de Ampi‑Dry 5000 zoals die in Nederland verkrijgbaar is. Nu de sterkte van Ampi‑Dry 5000 hoger is dan van de Duitse Ampi‑Dry, heeft hun hond een te hoge dosering toegediend gekregen. Om deze te hoge dosering te verdoezelen, is januari 2017 in de farmacogivilantiecasus een gewicht van 17,8 kg aangehouden waar de dierenarts in het contact met klagers een gewicht van 16 kg aanhoudt. De gegevens in de farmacogivilantiecasus komen niet overeen met de patiëntgegevens van de hond en ook niet met de uitslag van de tekenziekten. Klagers bestrijden voorts de overweging van het Veterinair Tuchtcollege dat in de patiëntgegevens is vermeld dat het antibioticum in de eerste fase van de behandeling verbetering sorteerde.

3.2     Klagers hebben ter zitting te kennen gegeven dat de klacht geen betrekking heeft op het gebruik van het middel Ampi-Dry 5000 als zodanig door de dierenarts. Daaruit volgt dat de klacht dat de dierenarts de hond ten onrechte voor nierproblemen zou hebben behandeld terwijl de hond geen nierproblemen had, vervalt. Het middel Ampi-Dry 5000 wordt als ampicilline voor de behandeling van de ziekte van Lyme namelijk alleen ingezet indien sprake is van nierfalen.

3.3     De klacht dat de dierenarts een onjuiste dosering Ampi-Dry 5000 aan de hond heeft toegediend, slaagt niet. Het College overweegt daartoe als volgt.

3.4     Voor een juiste dosering is de hoeveelheid werkzame stof van belang. Ampi‑Dry 5000 bevat 5 gram werkzame stof per 30 milliliter. Dat betekent dat één milliliter vloeistof (5000 mg/30 ml=) 166,6 milligram werkzame stof bevat. Uit de literatuur volgt dat de ziekte van Lyme bij een hond moet worden behandeld met een dosering van 20 milligram ampicilline per kilogram lichaamsgewicht. Deze dosering moet drie maal daags worden toegediend. De hond woog bij de eerste toediening van Ampi-Dry 5000 ongeveer 17 kilogram. De toe te dienen hoeveelheid werkzame stof komt dan uit op 340 milligram, berekend door 17 kilogram lichaamsgewicht van de hond te vermenigvuldigen met 20 milligram ampicilline per kilo lichaamsgewicht van een hond. Omdat er, zoals hiervoor is berekend, 166,6 milligram werkzame stof in één milliliter aanwezig is, diende voor de toediening van 340 milligram werkzame stof per keer 2,04 milliliter vloeistof (namelijk 340/166,6) te worden toegediend.

3.5     Op de patiëntenkaart is vermeld dat op 3 november 2016 4 milliliter en op 4 november 2016 6 milliliter Ampi‑Dry 5000 aan de hond is toegediend. Ter zitting heeft de dierenarts toegelicht dat de behandeling op 3 november in de middag is gestart met de toediening van 2 milliliter, waarna die avond nog eens 2 milliliter is toegediend, zodat de totale dosering van die dag uitkomt op 4 milliliter. Op 4 november is aan de hond in de ochtend, middag en avond 2 milliliter per keer, dus 6 milliliter over de gehele dag toegediend. Deze door de dierenarts toegediende hoeveelheden komen overeen met de hierboven in 3.4 vermelde berekening van de dosering van het gebruik van Ampi‑Dry 5000. Dat leidt tot de conclusie dat de dierenarts een juiste hoeveelheid Ampi‑Dry 5000 heeft toegediend.

3.6     De slotsom is dat het Veterinair Tuchtcollege terecht heeft geoordeeld dat het veterinair handelen van de dierenarts binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsbeoefening is gebleven.

3.7     Het beroep dient te worden verworpen.

4         De beslissing

Het Veterinair Beroepscollege

- verwerpt het beroep.

Aldus gewezen door mr. E.A. Minderhoud, voorzitter en de leden mr. G. van der Wiel, mr. G. Tangenberg, drs. C.W. Davidse (dierenarts) en drs. M.A. van Zuijlen (dierenarts), in tegenwoordigheid van mr. drs. M. Rijsdijk, plv. secretaris, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter te Den Haag op 6 december 2018 in tegenwoordigheid van de plv. secretaris.

w.g. plv. secretaris                                                                 w.g. voorzitter

Voor eensluidend afschrift,

plv. secretaris