ECLI:NL:TGZRZWO:2018:192 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 085/2018

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2018:192
Datum uitspraak: 21-12-2018
Datum publicatie: 21-12-2018
Zaaknummer(s): 085/2018
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: Klaagster heeft haar klacht van 6 juni 2017 ter zitting van 6 februari 2018 ingetrokken en vrijwel dezelfde klacht nadien ingediend. Als uitgangspunt geldt dat, wanneer een klachtprocedure definitief is geëindigd door intrekking van de klacht (en dus geen onherroepelijke tuchtrechtelijke eindbeslissing voorligt), dat op zichzelf de mogelijkheid niet afsnijdt een nieuwe klacht in te dienen over handelen of nalaten waarover eerder is geklaagd. Voor een inhoudelijke beoordeling van een dergelijke opnieuw ingediende klacht is echter geen plaats, indien de klager daarmee misbruik maakt van zijn bevoegdheid tot klagen. Van dergelijk misbruik is sprake indien omstandigheden meebrengen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn indien een klager na intrekking van een klacht alsnog een inhoudelijk oordeel kan vragen over hetzelfde handelen of nalaten als waarop de ingetrokken klacht zag. In dit geval geen misbruik van bevoegdheid.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 21 december 2018 naar aanleiding van de op 15 maart 2018 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A , wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C , orthopedisch chirurg, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. M.J. de Groot verbonden aan VvAA Rechtsbijstand te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het verloop van de procedure blijkt uit het volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- het proces-verbaal van het op 19 juli 2018 gehouden mondelinge vooronderzoek;

- het aanvullende stuk van klaagster van 30 oktober 2018.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 16 november 2018, alwaar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot en verweerder, bijgestaan door zijn gemachtigde. Tegelijkertijd is de met de onderhavige klacht verband houdende klacht van klaagster tegen de verpleegkundig specialist behandeld. In beide zaken is op dezelfde dag uitspraak gedaan.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Verweerder is als orthopedisch chirurg verbonden aan het E Osteogenesis Imperfecta (O.I., broze bottenziekte) dat is ingericht in F te D. In dit centrum zijn meerdere disciplines direct betrokken bij de behandeling en begeleiding van patiënten met O.I., namelijk een orthopedisch chirurg, internist, revalidatiearts, ergotherapeute en een verpleegkundig specialist. De verpleegkundig specialist heeft een coördinerende rol in het centrum.

Klaagster wordt vanaf 2008 begeleid door dit expertisecentrum. In 2012 is bij klaagster een botdichtheidsmeting verricht waarbij er sprake was van een sterk verhoogd fractuurrisico door forse osteoporose. Klaagster werd aanvankelijk gezien vanwege voetklachten waarvoor orthopedisch schoeisel werd voorgeschreven.

Op 16 januari 2014 heeft klaagster telefonisch contact gehad met de verpleegkundig specialist in verband met verkramping van de voeten, links meer dan rechts. De verpleegkundig specialist heeft in overleg met verweerder klaagster dezelfde dag doorverwezen naar de neuroloog. Op 27 januari 2014 heeft klaagster nog kort overleg gehad met het expertisecentrum.

Klaagster is vervolgens op 13 februari en 3 maart 2014 door de neuroloog gezien. De neuroloog heeft op 13 februari 2014 klaagster onderzocht en constateerde onder meer drukpijn rechts naast de wervelkolom niveau Th9-10. Op 13 februari 2014 is een röntgenfoto gemaakt waarop de radioloog een fractuur zag op Th8.

Op 13 februari 2014 is klaagster ook door de verpleegkundig specialist gezien. Volgens het dossier van verweerder is toen niet over rugklachten gesproken.   

De neuroloog schreef in zijn brief van 6 maart 2014 aan de huisarts met kopie aan het O.I.-team betreffende de consulten op 13 februari en 3 maart 2014 onder meer:

“(…) Neurologisch onderzoek:

(...) Patiënte geeft wat drukpijn aan ter hoogte van de thoracale wervelkolom, ongeveer Th.8-9-10.

Aanvullend onderzoek: Xtwk en ribdetail: hierbij zien we een wat kalkarm skelet met een inzakking van met name Th.8 aan de anterieure zijde. Geen andere evidente inzakkingsfracturen. Een fractuur van de achterste rib is niet uit te sluiten. EMG: geen duidelijke afwijkingen. (…)

Conclusie: bij patiënte kan een polyneuropathie of myopathie niet worden aangetoond. Wel vinden we een overmaat aan VitB12 en B6. (…) Daarnaast wordt bij patiënte een verhoogd calciumgehalte gevonden hetgeen ook aanleiding zou kunnen zijn tot spierklachten. Evenwel de spierklachten bestaan veel langer dan dit verhoogde calcium.(…) patiënte zal met collega (…) overleggen of dit verhoogde calcium moet worden behandeld. ”

Er werd geen controleafspraak gemaakt bij de neuroloog.

Op 2 april 2014 heeft klaagster de verpleegkundig specialist gemaild over rugklachten.

Op 10 april 2014 vond er een consult bij de revalidatiearts plaats in verband met rugklachten. Deze noteerde onder meer:

eerst onderzoek wat er met de rug aan de hand is en daarna evt behandeling. Korset vind ik niet de eerste oplossing.”

Er werd op 10 april 2014 een röntgenfoto van de lumbosacrale wervelkolom gemaakt waarop lumbaal geen wervelinzakking werd gezien maar wel het beeld van een wervelinzakking op thoracaal 10 niveau. Nadien heeft klaagster op die dag een gesprek met de verpleegkundig specialist gehad die overleg had gehad met verweerder. Er werd een MRI-scan afgesproken voor nadere diagnostiek van de rugklachten.

In het dossier van de verpleegkundig specialist is over dit consult opgenomen:

“Anamnese                       aanhoudende rugklachten

                                      LO:

                                      laseque -

                                      dp para vertebraal th

                                      B ; MRI voor verdere diagnostiek

                                      pijnmedicatie via HA  C ; 20 mei

                                      G iopm C

Een MRI-scan bleek echter niet mogelijk in verband met een prothese in het oor van klaagster omdat mogelijk schade aan de prothese zou kunnen ontstaan. Op 18 en

19 april 2014 heeft klaagster de verpleegkundig specialist per e-mail benaderd over haar rugklachten. Klaagster is op 22 april 2014 telefonisch geïnformeerd door de verpleegkundig specialist dat een MRI niet mogelijk was. Omdat verweerder die ochtend op de operatiekamer stond heeft de verpleegkundig specialist overleg gehad met een collega orthopedisch chirurg van verweerder. Besloten werd dat het conservatief beleid zou worden voortgezet en een ct-scan te laten maken.

Bij e-mailbericht van 2 mei 2014 heeft klaagster de verpleegkundig specialist benaderd over haar rugklachten. De verpleegkundig specialist gaf aan dat een spreekuur met combinatie van orthopedie/dexa scan en internist niet eerder kon plaatsvinden dan op

15 mei 2014 en heeft in overleg met klaagster besloten dat de geplande reguliere afspraak op 20 mei 2014 kon blijven staan.

Op 20 mei 2014 werd klaagster gezien door de internist en door verweerder samen met de verpleegkundig specialist. Er was sprake van forse klachten aan de wervelkolom thoracaal en laag lumbaal niveau. Afgesproken werd om, in plaats van een MRI-, een CT-scan te verrichten.

Op 27 mei 2014 is de CT-scan gemaakt. De bekende wervelfracturen Th8 en Th10 werden gezien en daarnaast ook inzakking van de dekplaat Th 12, L1 en L3 (Lumbaal).

In overleg met drie orthopedisch chirurgen, de verpleegkundig specialist en twee collega’s is afgesproken klaagster van een driepuntskorset te voorzien om de pijn te verminderen. Dit korset is die dag verstrekt. Op 5 juni 2014 geeft klaagster aan dat het korset als prettig werd ervaren en in oktober 2014 was er sprake van een stabiele breuk.

In 2016 heeft klaagster het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor het niet tijdig verlenen van hulp. Via de klachtenfunctionaris werd voorgesteld om een gesprek te voeren met verweerder, klaagster en haar echtgenoot. Klaagster zag hier van af en stelde meer prijs op een schriftelijke reactie. Verweerder heeft bij brief van 19 augustus 2016 schriftelijk gereageerd en nogmaals aangegeven dat hij in gesprek wilde met klaagster en haar echtgenoot. Dit gesprek vond plaats op 17 januari 2017. Er werd afgesproken dat het ziekenhuis een medisch advies zou inwinnen bij een onafhankelijke medisch adviseur.

Op 6 juni 2017 is door klaagster een klacht tegen verweerder ingediend bij dit college.

Op 9 juni 2017 heeft het ziekenhuis het rapport van de aangezochte onafhankelijk medisch adviseur aan klaagster toegestuurd. Deze kon zich, kort gezegd, vinden in het medisch beleid maar vroeg zich af of het ontbreken van tijdige informatie over de oorzaak van de klachten met daarbij overleg, mogelijk een belangrijke reden voor het gevoel van ontevredenheid bij klaagster over de behandeling.

Ter zitting van dit college van 6 februari 2018 heeft klaagster de klacht tegen verweerder ingetrokken.

Klaagster heeft op 15 maart 2018 de onderhavige klacht tegen verweerder ingediend. Tegelijkertijd heeft klaagster een klacht tegen de verpleegkundig specialist ingediend.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- het volgende. Op 3 maart 2014 is er een fractuur geconstateerd, waarvan zij niet op de hoogte is gesteld door de neuroloog. Op 10 april 2014 zag zij de revalidatiearts en de verpleegkundig specialist. Ook daar is niet gesproken over de inzakkingsfractuur. Klaagster heeft hierover vervolgens pas op 22 april 2014 telefonisch van de verpleegkundig specialist gehoord en uiteindelijk is er pas op 27 mei 2014 een driepuntskorset aangelegd. Er is geen enkele begeleiding dan wel behandeling toegepast in verband met het verhoogde risico op het ontstaan van nieuwe breuken dan wel maatregelen ter pijnreductie. De gevolgen van de hierdoor ontstane fracturen zijn dermate ernstig dat klaagster hier dagelijks mee geconfronteerd wordt. Door het delegeren van bevoegdheden en het op afstand blijven van verweerder tijdens onderzoeken en mogelijke behandelwijzen is de ernst van de klacht veronachtzaamd. Verweerder is hier als eindverantwoordelijke op aan te spreken.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar klacht en subsidiair dat hij gehandeld heeft zoals van een redelijk handelend orthopedisch chirurg mag worden verwacht en dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt treft.

Verweerder is van mening dat er geen sprake is geweest van een groot tijdsverloop tussen de melding van rugklachten en de constatering van de inzakkingsfractuur Th8. Evenmin is sprake van het in een te laat stadium voorschrijven van het korset gezien het dienaangaande wetenschappelijk geldende beleid. Er is (mede) door verweerder zorgvuldig gehandeld door een conservatief beleid in te zetten en, in ultimo, een brace/korset voor te schrijven. Het risico op een tweede inzakkingsfractuur is (helaas) niet te verkleinen door het verstrekken van een brace. Ook een vermindering van lichaamslengte kan niet worden geweten aan het gevoerde medische beleid. Verweerder heeft in gesprekken met klaagster aangegeven dat de communicatie niet altijd goed is geweest. Hierin zijn binnen het expertisecentrum verbeteringen doorgevoerd.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Klaagster heeft haar klacht van 6 juni 2017 ter zitting van 6 februari 2018 ingetrokken en vrijwel dezelfde klacht nadien ingediend. Als uitgangspunt geldt dat, wanneer een klachtprocedure definitief is geëindigd door intrekking van de klacht (en dus geen onherroepelijke tuchtrechtelijke eindbeslissing voorligt), dat op zichzelf de mogelijkheid niet afsnijdt een nieuwe klacht in te dienen over handelen of nalaten waarover eerder is geklaagd. Voor een inhoudelijke beoordeling van een dergelijke opnieuw ingediende klacht is echter geen plaats, indien de klager daarmee misbruik maakt van zijn bevoegdheid tot klagen. Van dergelijk misbruik is sprake indien omstandigheden meebrengen dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn indien een klager na intrekking van een klacht alsnog een inhoudelijk oordeel kan vragen over hetzelfde handelen of nalaten als waarop de ingetrokken klacht zag.

5.2

Naar het oordeel van het college is daarvan geen sprake. Tijdens de zitting op 6 februari 2018 heeft de voorzitter klaagster voorgesteld weer in behandeling te komen bij het expertisecentrum. In het verlengde daarvan is kennelijk aan de orde gekomen dat de klacht in de weg zou kunnen staan aan een bevredigend behandelcontact. Klaagster werd toen, net als bij de huidige zitting (alleen) bijgestaan door haar echtgenoot. Klaagster heeft na enige bedenktijd, ook buiten de zittingzaal, besloten om de voorgestelde route te bewandelen en de klacht ingetrokken, ondanks dat haar echtgenoot er anders over dacht. Kort nadien is zij hierop terugkomen en zij heeft zich ook niet meer onder behandeling van het centrum gesteld. In deze gang van zaken is geen aanleiding te vinden om te oordelen dat klaagster misbruik heeft gemaakt van haar rechten of dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn dat zij de klacht wil doorzetten na intrekken daarvan. Zo’n omstandigheid kan ook niet gevonden worden in de keuze van verweerder niet zelfstandig een beslissing te vragen, maar daar desgevraagd ter zitting van 6 februari 2018 uitdrukkelijk van af te zien. Klaagster is dus ontvankelijk in haar klacht.

5.3

Dan dient het college te oordelen over het (niet) handelen van verweerder.

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.4

Verweerder is in januari 2014 betrokken geweest bij de doorverwijzing van klaagster naar de neuroloog. Ter zitting heeft hij toegelicht dat de werkwijze in dat soort gevallen is dat de neuroloog het centrum belt als zijn bevindingen alarmerend/opvallend zijn en opvolging behoeven. Indien dat niet het geval is, en de neuroloog een huisartsenbrief aan het centrum stuurt, leest verweerder die brief pas op het moment dat hij weer contact heeft met een patiënt. Ook in dit geval heeft verweerder pas kennis genomen van de brief van 6 maart 2014 op 10 april 2014 toen hij betrokken was bij het consult van die datum.

5.5

Het college oordeelt dat de werkwijze van verweerder de tuchtrechtelijke toets kan doorstaan. De neuroloog heeft geen aanleiding gezien om contact op te nemen met het centrum en in de brief aan de huisarts onderkent het college ook geen aandoeningen die directe opvolging nodig hadden. De klacht waarmee klaagster was verwezen betrof de voeten. Een nevenbevinding was de breuk op Th8. De neuroloog heeft bij het tweede consult op 3 maart 2014 de resultaten van de röntgenfoto blijkbaar niet met klaagster besproken en de bevinding op Th8 ook niet doorgebeld naar het centrum. De door klaagster aangegeven drukpijn op T-8-9-10 op 13 februari 2014 heeft de neuroloog niet als een (ernstige) klacht of hulpvraag aangemerkt. Hierbij geldt dat spontane breuken of breuken na licht trauma veelvuldig (kunnen) optreden bij patiënten met I.O. en lang niet altijd tot klachten leiden. Er is in het dossier geen aanwijzing dat klaagster in die periode al last had van ernstige rugklachten, althans dat te kennen heeft gegeven. Klaagster heeft dat wel aangevoerd, maar daar staat tegenover dat de neuroloog, de huisarts of andere (para)medisch betrokkenen in die periode niet hebben genoteerd dat klaagster (ernstige) rugklachten had aan de ruggenwervel.

5.6

De kennisname op 10 april 2014 van de brief en de röntgenfoto’s, in samenhang met de toen bestaande rugklachten van klaagster, hebben verweerder met de verpleegkundig specialist doen besluiten nader onderzoek naar de rug te doen met een MRI. Pijnbestrijding via de huisarts en spierversterking door fysiotherapie zijn ondertussen voortgezet. Naar het oordeel van het college heeft verweerder op dat moment terecht geen reden gezien klaagster een korset voor te schrijven. De wetenschappelijke onderbouwing die verweerder daarvoor heeft gegeven overtuigt. Ander beleid dan het vervolgen van het ingezette beleid was niet aangewezen. Opmerking verdient wel dat het beter was geweest als verweerder zich ervan had vergewist dat de betrokken (para)medici op de hoogte waren van de geconstateerde breuken op Th8 en Th10. Verweerder heeft dit ter zitting als verbeterpunt in de organisatie ter harte genomen.

5.7

De vraag of verweerder op 10 april 2014 zelf aanwezig was bij het consult van de verpleegkundig specialist is niet relevant in het kader van de beoordeling van de klacht, omdat voldoende aannemelijk is gemaakt dat verweerder op die dag op de hoogte was van de bevindingen tot dan toe en daar samen met de verpleegkundig specialist beleid voor heeft besproken. Indien met verweerder moet worden aangenomen dat hij bij het gesprek aanwezig was, ligt het voor de hand dat hij met klaagster de reden voor het maken van een MRI heeft besproken en daarmee de constatering van twee wervelbreuken, waarvan volgens verweerder een recente op Th10. Dit in weerwil van de summiere aantekeningen van de verpleegkundig specialist die verantwoordelijk was voor de verslaglegging van zijn consult met klaagster en waaruit een en ander niet blijkt.

5.8

Uiteindelijk, na de CT en een multidisciplinair overleg, is besloten klaagster het door haar al eerder gevraagde korset te verlenen. Gelet op het voorgaande, treft verweerder geen verwijt dat hij dat niet eerder heeft gedaan.

6. DE BESLISSING

Het college verklaart de klacht ongegrond.

Aldus gedaan door Th.C.M. Willemse, voorzitter, P.A. Hustinx en R.A. Droog, leden-beroepsgenoten, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 21 december 2018 door A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.