ECLI:NL:TGZRZWO:2014:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 125/2013

ECLI:	ECLI:NL:TGZRZWO:2014:27
Datum uitspraak:	10-03-2014
Datum publicatie:	10-03-2014
Zaaknummer(s):	125/2013
Onderwerp:	Niet of te laat verwijzen
Beslissingen:	Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen huisarts kennelijk ongegrond. Verweerder heeft terecht de NHG-standaard urineweginfecties gehanteerd. Dat klaagster herhaaldelijk heeft verzocht om verwijzing naar de uroloog is niet gebleken. Verweerder heeft klaagster terecht doorgestuurd voor een echo van de nieren.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 10 maart 2014 naar aanleiding van de op 4 april 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, huisarts, werkzaam te B,

gemachtigde: mr. S. Steegmans, verbonden aan KBS advocaten te Utrecht,

v e r w e e r d e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek;

- medische informatie.

Partijen hebben afgezien van de mogelijkheid mondeling gehoord te worden in vooronderzoek.

2. FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren 15 april 1989, was sinds 1990 patiënt in de praktijk alwaar verweerder in 1991 werkzaam werd. Naast verweerder is twee dagen per week een huisarts in dienst van een andere huisarts (hierna: HIDHA) werkzaam.

Op 26 maart 2007 heeft klaagster zich tot de waarnemer van verweerder gewend in verband met een drukkend gevoel in de onderbuik en pijn bij het plassen op een moment dat klaagster niet menstrueerde. Urineonderzoek toonde geen urineweginfectie aan. Klaagster werd een antibioticumkuur Furabid voorgeschreven.

De uitslag van het urineonderzoek luidde:

“nitriet : - | leuko ur : + | hb ur sk : + | eiwit ur : zw+ | gluc ursk : - | “

Het navolgende beleid werd ingezet:

“voldoende drinken, goed uitplaasen ,cranberry’s urine contr.na kuur”

Op 27 juli 2007 heeft klaagster zich gemeld bij de huisartsenpost (hierna: HAP) in verband met pijn bij het plassen. Klaagster meldde geen bloed in de urine en menstrueerde niet op dat moment. Klaagster vertelde eerder een urineweginfectie te hebben gehad en door de dienstdoende huisarts werd Trimethoprim voorgeschreven (300mg, 1 maal daags, gedurende 3 dagen).

Op 21 september 2007 heeft klaagster zich gemeld bij de HAP. Klaagster gaf aan dat zij waarschijnlijk weer een urineweginfectie had. Urineonderzoek wees op een waarschijnlijk infect. Klaagster werd Nitrofurantoine voorgeschreven (50mg, 4 maal daags 1 capsule, gedurende 5 dagen).

Op 22 november 2007 heeft klaagster het spreekuur van verweerder bezocht met mictieklachten. Een urinetest liet geen afwijkingen zien. Verweerder heeft klaagster een antibioticumkuur Furabid voorgeschreven (100 mg capsule, twee maal daags, gedurende 5 dagen).

Klaagster heeft in de hierna volgende zeven maanden geen consult bij een huisarts gehad in verband met plasklachten.

Op 4 juni 2008 heeft klaagster contact gehad met de HAP vanwege pijnklachten en vaak plassen waarbij klaagster geen koorts had. Klaagster vermoedde een urineweginfectie. Urineonderzoek leverde geen bijzonderheden op. Klaagster werd geadviseerd om te drinken en goed leeg te plassen, vitamine C te gebruiken en om contact op te nemen met de eigen huisarts bij aanhoudende klachten.

Op 7 juni 2008 heeft klaagster wederom contact opgenomen met de HAP wegens toename van klachten. Een urineweginfectie werd niet aangetoond.

Op 9 juni 2008 had klaagster contact met de assistente van verweerder waarbij klaagster vragen stelde over urineweginfecties die door de assistente zijn beantwoord.

Op 25 juni 2008 is klaagster wegens herhaling van klachten naar de praktijk van verweerder gekomen. Er is door verweerder urine van klaagster op kweek gezet. In afwachting van de resultaten van de kweek heeft verweerder een antibioticumkuur Norfloxacine voorgeschreven aan klaagster. De kweek was positief voor Streptococcus (groep B) en Enterococcus faecalis. Op 1 juli 2008 is naar aanleiding van de kweek een kuur Nitrofurantoine (Furabid) voorgeschreven.

Klaagster heeft op 22 juli 2008 telefonisch gemeld dat ze blaasontstekingen bleef houden en het nu wel een beetje zat was en zich aansluitend gemeld op het spreekuur van de waarnemend huisarts. Het verrichte urineonderzoek liet geen directe afwijkingen zien. Behandeling werd ingezet middels onderhoudsdosering Nitrofurantoine (50 mg, 2 maal daags, gedurende 15 dagen). Daarnaast adviseerde de waarnemend huisarts klaagster om na de vakantie van verweerder contact met hem op te nemen voor verder beleid met de suggestie om eventueel een echo van de urinewegen te laten verrichten.

Diezelfde dag meldde klaagster zich aan de balie van de huisartsenpraktijk voor een acute verwijzing naar de gynaecoloog. Aan klaagster werd uitgelegd dat de kuur tegen de blaasontsteking afgemaakt moest worden.

Op 4 september 2008 heeft klaagster urine naar de praktijk van verweerder gebracht vanwege mictieklachten. Urineonderzoek liet geen duidelijke afwijkingen zien. De assistente heeft klaagster verwezen naar het spreekuur van verweerder.

Op 11 september 2008 verscheen klaagster op het spreekuur van verweerder. Verweerder heeft lichamelijk onderzoek verricht en constateerde een vaginale schimmelinfectie, waarvoor Fluconazol eenmalig werd voorgeschreven. Tevens heeft verweerder een kweekset voor urine meegegeven. Deze bleek positief te zijn voor Escherrichia coli. Klaagster werd op 16 september 2008 een kuur Trimethoprim voorgeschreven. Verweerder heeft nog een PCR- (Polymerase Chain Reaction) afgenomen om te beoordelen of sprake was van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). De uitslag van deze test was negatief.

Op 23 september 2008 vond een urineonderzoek als controle na de op 16 september 2008 gegeven kuur plaats. De urine bleek niet afwijkend.

Klaagster heeft na 23 september 2008 gedurende 11 maanden geen consult bij een huisarts gehad in verband met plasklachten.

Op 18 augustus 2009 nam klaagster telefonisch contact op met de waarnemer van verweerder. Ze herkende haar klachten als een urineweginfectie. Bij urineonderzoek bleken geen afwijkingen. De waarnemer heeft een kuur Trimethoprim voorgeschreven.

Klaagster heeft na 18 augustus 2009 gedurende 9 maanden geen consult bij een huisarts gehad in verband met plasklachten.

Op 12 mei 2010 heeft klaagster zich gemeld bij de HAP omdat klaagster sinds twee dagen urineweginfectieklachten had waarbij klaagster meldde dat zij cranberries slikte. Het urineonderzoek liet geen duidelijke afwijkingen zien. Er werd advies gegeven en een kweek ingezet. De kweek van de urine van klaagster was negatief.

Op 13 mei 2010 meldde klaagster bij de HAP dat zij ’s morgens pijn had en dat er toen bloed in de urine zat. Urineonderzoek op de HAP liet geen bloed in de urine zien. Klaagster had toen ze bij de HAP was ook nauwelijks meer pijn. De conclusie werd getrokken dat mogelijk sprake zou kunnen zijn geweest van een niersteentje. Klaagster werd geadviseerd de volgende dag ochtendurine op te vangen en dat te laten onderzoeken bij haar eigen huisarts.

Op 14 mei 2010 meldde klaagster zich op het spreekuur van verweerder voor urinecontrole. Bij urineonderzoek werd geen bloed in de urine geconstateerd. Verweerder heeft PCR diagnostiek laten uitvoeren in verband met een mogelijke SOA. De test bleek negatief. Wel werd een vaginale schimmelinfectie geconstateerd waarvoor klaagster Diflucan 150mg eenmalig voorgeschreven kreeg.

Op 20 mei 2010 meldde klaagster dat de klachten over waren.

Op 24 augustus 2010 werd klaagster vanwege riekende vaginale uitvloed Gynodaktarin voorgeschreven en op 30 augustus 2010 werd vanwege aanhoudende klachten Metoinidazol voorgeschreven. Deze medicatie werd op 13 september 2010 wederom voorgeschreven. Op 12 oktober 2010 werd Fluconazol voorgeschreven en op 15 oktober 2010 werd wederom Metronidazol voorgeschreven in verband met deze vaginale klachten.

Op 8 november 2010 kwam klaagster bij het spreekuur van verweerder wegens aanhoudende pijn in de flanken. Bij lichamelijk onderzoek constateerde verweerder gevoelige nierloges. De urine was niet afwijkend.

Verweerder heeft klaagster verwezen naar het ziekenhuis voor het maken van een echo van de urinewegen.

Op 12 november 2010 nam klaagster contact op met de praktijk van verweerder met het verzoek om de echo te vervroegen vanwege pijnklachten. Verweerder heeft klaagster aangegeven dat zij urine naar de praktijk kon brengen voor nader onderzoek.

Op 15 november 2010 heeft echografisch onderzoek plaatsgevonden. Daarbij werd een normaal beeld van de nieren gezien, waarbij geen stuwing of stenen werden geconstateerd. Deze uitslag is op 16 november 2010 aan klaagster gemeld.

Klaagster is na 15 november 2010 gedurende 14 maanden niet bij een huisarts geweest in verband met plasklachten.

Op 31 januari 2012 heeft klaagster zich tot de assistente van de HIDHA gewend in verband met klachten van bloed in de urine sinds twee dagen tijdens de menstruatie. De uitgevoerde nitriettest bleek positief waarna klaagster een kuur Nitrofurantoine werd voorgeschreven. Op 1 februari 2012 meldde klaagster misselijkheidklachten door de antibiotica. Klaagster werd door de assistente geadviseerd over de inname van de antibiotica.

Op 15 februari 2012 werd klaagster door de HAP gezien vanwege mictieklachten. Het daaropvolgende urineonderzoek liet zien: “glu-,blo+++,pro30mg,nit-,leuko+”

Uit het opgemaakte waarneembericht blijkt dat klaagster het advies werd gegeven om af te wachten, goed te drinken, paracetamol te gebruiken voor de pijn en bij aanhoudende klachten de urine te laten onderzoeken bij de eigen huisarts. Dat heeft klaagster de volgende dag gedaan. Het urineonderzoek op 16 februari 2012 bij de praktijk van verweerder bleek negatief.

Verweerder heeft klaagster na 15 februari 2012 niet weer gezien. Op klaagsters initiatief hebben de consulten na deze datum plaatsgevonden bij de HIDHA.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- dat hij klaagster ten onrechte niet heeft doorgestuurd naar een uroloog in verband met klaagsters aanhoudende en recidiverende urineweginfecties.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat een urineweginfectie een regelmatig terugkerende fysieke klacht kan zijn bij vrouwen. Klaagster werd, ook wanneer een urineweginfectie niet door urineonderzoek werd aangetoond, een antibioticakuur voorgeschreven. Voorts wijst verweerder op de NHG-standaard Urineweginfecties die door hem is gevolgd. Uit deze NHG-standaard volgt dat er geen reden was voor verwijzing naar de uroloog. Verweerder heeft klaagster verwezen voor nadere diagnostiek naar de radioloog. Op grond van de resultaten van het onderzoek door de radioloog was er geen aanleiding voor verwijzing naar de uroloog. Dat klaagster herhaaldelijk heeft verzocht om verwijzing naar een uroloog betwist verweerder en blijkt evenmin uit de patiëntengegevens. Uit de patiëntengegevens blijkt slechts eenmaal van een verzoek om verwijzing naar de gynaecoloog die klaagster aan de balie van praktijk na een consult bij de waarnemer heeft geuit. Verweerder betwist dat niet alle contacten over urineonderzoeken in de patiëntengegevens zijn opgenomen. Verweerder stelt zich op het standpunt dat zijn handelen tuchtrechtelijk niet verwijtbaar is.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Dat, zoals klaagster stelt, niet alle contacten en/of urineonderzoeken en verwijsverzoeken zouden zijn opgenomen in het huisartsenjournaal is door haar niet onderbouwd en kan het college dan ook niet aannemen. Nu het college geen aanleiding heeft om te veronderstellen dat de contacten in het journaal niet volledig zouden zijn, gaat het college uit van de contacten en onderzoeken zoals in het huisartsenjournaal zijn opgenomen.

5.3

Klaagster heeft zich in de jaren 2007 tot en met 2012 herhaaldelijk tot verweerder gewend in verband met het vermoeden van een urineweginfectie. Verweerder heeft daarvoor terecht de NHG-standaard urineweginfectie gehanteerd.

Een urineweginfectie zonder tekenen van weefselinvasie, bij overigens gezonde, niet-zwangere vrouwen, wordt als ongecompliceerd beschouwd. Een ongecompliceerde urineweginfectie gaat over het algemeen vanzelf over. Omdat de aandoening hinderlijk is en met antibiotica sneller geneest, wordt behandeling aanbevolen. Uit de richtlijn volgt dat bij drie of meer ongecompliceerde urineweginfecties binnen één jaar profylaxe valt te overwegen. Voor nadere diagnostiek worden vrouwen verwezen met frequent recidiverende urineweginfecties, onvoldoende reagerend op profylactische behandeling.

Van frequent recidiverende urineweginfecties is sprake indien een patiënt meer dan driemaal binnen één jaar een bewezen urineweginfectie heeft gehad.

5.4

Uit de feitenweergave volgt dat in 2007 en 2008 per jaar maximaal viermaal een urineweginfectie hetzij bewezen hetzij als waarschijnlijk is verondersteld op basis van de klachten van klaagster.

Weliswaar is in 2007 sprake van vier urineweginfecties, de door verweerder ingezette medicamenteuze behandelingen in die periode zijn adequaat te noemen. Daarnaast wordt opgemerkt dat klaagster zich op 22 november 2007 met mictieklachten heeft gemeld bij verweerder waarvoor hij klaagster Furabid heeft voorgeschreven. Na november 2007 meldt klaagster zich 9 maanden niet bij een huisarts in verband met plasklachten.

Nadat klaagster zich in de maanden juni en juli 2008 herhaaldelijk met plasklachten heeft gemeld op de HAP of verweerder is op 22 juli 2008 door een waarnemend huisarts gestart met profylaxe. Dat was op dat moment de derde urineweginfectie van dat jaar. Klaagster werd tijdens dit consult geadviseerd om na de vakantie van verweerder contact met hem op te nemen voor verder beleid. Klaagster heeft zich niet eerder dan 4 september 2008 wederom gemeld bij verweerder. Dat de profylaxe daardoor niet gedurende een langere aaneensluitende periode is voorgeschreven kan verweerder niet kwalijk worden genomen nu klaagster zich eerder niet gemeld heeft. Op 23 september 2008 bleek dat de urine niet afwijkend was na de op 16 september 2008 gegeven medicatiekuur. Daarna meldde klaagster zich gedurende 11 maanden niet bij verweerder in verband met plasklachten.

Na het starten van profylaxe is het gebruikelijk om het effect daarvan een tijd lang af te wachten en te bezien of verder onderzoek noodzakelijk is. Verder onderzoek zou ingezet moeten worden als ondanks de profylaxe wederom sprake is van recidiverende urineweginfecties, waarvan geen sprake was.

In die periode heeft klaagster zich wel herhaaldelijk gemeld bij verweerder, echter niet met plasklachten. Verweerder heeft toen onderzoeken verricht naar seksueel overdraagbare aandoeningen en heeft klaagster behandeld in verband met vaginale infecties die zij in dezelfde periode doormaakte.

Op het moment dat klaagster zich in 2010 meldde met mogelijk bloed in de urine en er een mogelijke verdenking was op een geloosd niersteentje is door verweerder een paar maanden later, toen klaagster klaagde over flankpijn, een echo van de nieren voorgesteld. Dit is een goed onderzoek bij bloedverlies in de urine en kan ook passend zijn bij (recidiverende) urineweginfecties. Nadien heeft klaagster zich gedurende 14 maanden niet gemeld met plasklachten. Vanaf 15 februari 2012 hebben de consulten van klaagster op haar initiatief plaatsgevonden bij de HIDHA.

Gelet op het voorgaande kan niet worden geconcludeerd dat verweerder klaagster ten onrechte niet naar de uroloog heeft doorverwezen. Dat klaagster herhaaldelijk heeft verzocht om een verwijzing naar de uroloog is niet gebleken uit het huisartsenjournaal en de overige medische informatie.

5.5

De klacht is, gelet op het voorgaande, kennelijk ongegrond en er dient als volgt te worden beslist.

6. DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan in raadkamer door mr. A.L. Smit, voorzitter, R.O. Rischen en J.M. Komen, leden-geneeskundigen, in tegenwoordigheid van mr. J.W. Sijnstra - Meijer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 10 maart 2014 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.