ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1085 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam 2009/399GZP

ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2011:YG1085
Datum uitspraak: 10-05-2011
Datum publicatie: 10-05-2011
Zaaknummer(s): 2009/399GZP
Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport
Beslissingen: Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:   Klagers verwijten de gezondheidszorgpsycholoog kort samengevat dat zij niet heeft gehandeld conform de KNMG Meldcode kindermishandeling. De klacht heeft voorts betrekking op de dossierplicht. Klacht deels gegrond. Waarschuwing. Publicatie.  

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 22

december 2009 binnengekomen klacht van:

1. A,

2. B,

beiden wonende te C,

k l a a g s t e r s,

gemachtigde: mr. S. Hankes te Utrecht,

tegen

D,

gezondheidszorgpsycholoog,

wonende te E,

werkzaam te F,

v e r w e e r s t e r,

gemachtigde mr. H.J.C. Smink, jurist medische zaken te Amsterdam.

Vooraf

De klacht was aanvankelijk mede afkomstig van G, vader van klaagster onder 1 (hierna A), respectievelijk echtgenoot van klaagster onder 2. Hij is op 7 augustus 2010 overleden. Dat is de reden waarom in de aanhef van deze beslissing alleen de twee klaagsters zijn genoemd.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

-                     het klaagschrift met de bijlagen;

-                     het aanvullende klaagschrift;

-                     een brief van 16 april 2010 met de bijlagen, afkomstig van het H (waaronder het poliklinisch dossier, de klinische inlichtingen);

-                     een brief van 15 mei 2010 met de bijlagen van klaagsters;

-                     het verweerschrift met de bijlagen;

-                     de repliek met de bijlagen;

-                     de dupliek met de bijlagen;

-                     de correspondentie betreffende het vooronderzoek;

-                     een brief van klaagster onder 2. van 28 februari 2011, met twee bijlagen;

-                     een brief van 1 maart 2011, met de bijlage, afkomstig van het H

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare terechtzitting behandeld.

Partijen waren aanwezig.

Klaagsters werden bijgestaan door mr. Hankes voornoemd, en verweerster door mr. Smink voornoemd. Tevens was door verweerster I kinderarts als getuige meegenomen (maar niet gehoord). Beide klaagsters, hun gemachtigde en de gemachtigde van verweerster hebben ieder een pleitnota voorgedragen die aan het college en de wederpartij zijn overgelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

Bij A, geboren juli 1987, is in augustus 2000 tijdens een ziekenhuisopname een sliding hernia hiatus oesophagii met langdurige oesophagitis vastgesteld. Zij is op 12 september 2000 geopereerd, waarbij een 270 graden fundoplicatie is aangelegd. In verband met hardnekkige obstipatieklachten is zij in april 2001 opgenomen geweest in het J. Spoedig daarna kreeg A hik- en boerklachten, in verband waarmee zij naar het H is doorverwezen. Op 5 maart 2002 is zij door de chirurg aldaar geopereerd en zijn een gastrostomie, een jejunostomie en een PEG-sonde aangelegd, waarna de hik- en boerklachten verdwenen.

Toch bleef zij allerlei klachten houden, reden waarom zij in mei 2002 weer in het H is opgenomen. Bij een ingreep op 16 mei 2002 is vastgesteld dat er mogelijk sprake was van een nieuwe maagvolvulus. Op 2 juli 2002 is een re-laparatomie in verband met een recidief maagvolvulus uitgevoerd. Op 10 oktober 2002 volgde nog een re-laparatomie, waarna zij op 22 november 2002 uit het ziekenhuis is ontslagen. De ontstane maaghevelproblematiek was echter niet verholpen en A ervoer blijvend ernstige passageproblemen bij de overgang van de slokdarm naar de maag.

Verschillende onderzoeken volgden. Een maagtraining werd voorgesteld.

Op 23 januari 2003 en 4 februari 2003 werd A psychologisch onderzocht teneinde te beoordelen of, gelet op de veelheid van onderzoeken en blijvende onduidelijkheid van de oorzaken, haar draagkracht was belast. Uit het onderzoek bleek dat de draagkracht van A goed was, wel was er sprake van problemen op het gebied van onder meer haar persoonlijkheidsontwikkeling. Nadere diagnostiek werd geadviseerd, gevolgd door behandeling. Zowel A als haar ouders wezen dit advies af.

De ouders vroegen een second opinion in het buitenland (K) aan. Na opname aldaar  (28 april 2003) werd geadviseerd, onder andere, de PEG-sonde zo snel mogelijk te verwijderen, een ballondilatatie uit te voeren, en de fundoplicatie te ontmantelen en een nieuwe aan te brengen.

Op 14 mei 2003 tot 9 juli 2003 is A weer opgenomen geweest in het H.

Op 18 juni en 19 juni 2003 zijn bij haar gynaecologische onderzoeken uitgevoerd.

Tussen de ouders van A en het multidisciplinair behandelteam is een verschil van mening ontstaan over de noodzaak van verder onderzoek naar de bestaande problematiek aan maag en slokdarm. 

In juli 2003 ontdekten klagers dat, wanneer de ballon van de PEG-sonde maximaal was gevuld, deze de maaguitgang nagenoeg geheel blokkeerde, en dat, indien de balloninhoud van de gastrostomie katheter werd verminderd, de hevelproductie praktisch nihil was. Deze bevinding is bevestigd door een door klaagsters geraadpleegde arts in L In een later stadium heeft de chirurg in het behandelteam voorgesteld om een dilatatie van de oesofagus te verrichten. Op 22 augustus 2003 lieten klagers weten een second opinion te willen. Het contact met de chirurg is daarna verbroken.

Omdat de klachten, onder andere over de hevelproductie, niet minder werden had bedoelde chirurg op enig moment voorgesteld om A een intensieve behandeling bij de psycholoog te laten ondergaan.

De contacten met de afdeling medische psychologie waren gestart in juni 2002. In dat kader heeft verweerster talrijke gesprekken met A en de ouders gevoerd.

Op een zeker moment was er sprake van een behandelend multidisciplinair team, waartoe ook verweerster als psycholoog behoorde. In juni 2003 werd ook een kinder- en jeugdpsychiater bij de begeleiding betrokken, waarna verweerster de gesprekken met alleen de ouders zou continueren. In het multidisciplinaire team was er een groeiende bezorgdheid over de psychische conditie van A. Er ontstond een vermoeden van onvoldoende medewerking, mogelijk nalatigheid, door A met betrekking tot de behandeling, waarvan de reden vooralsnog onduidelijk was.

Het team is vervolgens in juni 2003 tot de conclusie gekomen dat (anoniem) advies van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) te F nuttig zou zijn. Verweerster heeft vanaf dat moment geregeld met de vertrouwensarts van het AMK overleg gevoerd.

Bij een teambespreking op 9 juli 2003 met A en de ouders is de mogelijkheid van beïnvloeding door A van de hevelproductie uitgesproken. In een verslag van 22 juli 2003 aan de huisarts meldden de behandelaars “Intensieve observatie van A en analyse van het maagsap gaven sterke aanwijzingen dat zij zelf de hevelproduktie zou beïnvloeden, dan wel manipuleren. Er werd aangegeven dat wij dit geconstateerd hebben en dat mogelijk een gevolg kan zijn van een onderliggend psychisch probleem.”

Op 7 augustus 2003 sprak verweerster met de ouders (en A). Daar kwam het zojuist genoemde verslag ter sprake. Het vertrouwen van A en haar ouders in verweerster bleek toen definitief geschonden te zijn.

Telefonisch hebben nog gesprekken tussen verweerster en de vader van A (12 augustus 2003) en klaagster onder 2 (19 augustus 2003) plaats gevonden. Op 21 augustus 2003 belde de vader dat nieuwe afspraken niet meer op prijs werden gesteld, dat geen toestemming werd gegevens om de gegevens van het H door te sturen naar het M (waarmee de contacten weer zouden worden gestart) en dat psychologisch en/of psychiatrische hulp (van het H) niet meer nodig was.

Vanwege de ontwikkelingen heeft verweerster A en de ouders op 28 augustus 2003 telefonisch benaderd. A was alleen thuis en maakte duidelijk geen hulp meer van verweerster en haar collega’s te willen krijgen. Verweerster heeft toen laten weten dat haar dan niets overbleef dan een melding bij het AMK, gelet op de woonplaats, te N te doen.

Op 28 augustus 2003 is de melding aan N gedaan die op 10 september 2003 op schrift is nagezonden.

De vertrouwensarts bij het AMK te N heeft bij brief van 2 februari 2004 aan verweerster meegedeeld dat het AMK na onderzoek de zaak A afsluit. Dit onderzoek omvatte de bevindingen van een huisbezoek en contacten met de behandelend arts in O. Zij heeft geconstateerd dat A klachtenvrij is en gewoon weer naar school gaat. De vertrouwensarts schrijft “Volgens haar mentor en haar ouders gaat het heel goed met haar, niet alleen schooltechnisch maar vooral sociaal emotioneel”

De klachtencommissie H heeft bij uitspraak van 5 april 2005 de klachten van A en haar ouders over de behandeling door en bejegening van onder meer verweerster op alle onderdelen ongegrond verklaard.

3. De klacht en het standpunt van klaagsters

A en haar ouders hebben verschillende klachtonderdelen geformuleerd en uitgewerkt in het klaagschrift en aanvullend klaagschrift. Verweerster heeft bij antwoord in totaal 22 klachtonderdelen onderscheiden. Zakelijk weergegeven vat het college de verwijten aldus samen dat verweerster:

1.                  tekort geschoten is in haar verslaglegging, zowel beoordeeld naar de voorschriften van de Meldcode voor medici inzake kindermishandeling (KNMG versie 2002) als van de WGBO (artikel 454 lid l);

2.                  het AMK F en C onnodig en zonder grond, onvolledig en opzettelijk fout heeft voorgelicht;

3.                  genoemde Meldcode heeft overtreden, onder andere door zonder toestemming en met schending van haar beroepsgeheim gegevens over A en haar ouders aan het AMK te verstrekken;

4.                  zich schuldig heeft gemaakt aan kindermishandeling en patiënte in een medisch hulpeloze toestand heeft achtergelaten, met name door mee te werken aan het zonder toestemming van de ouders initiëren van gynaecologische onderzoeken.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1. Wegens de onderlinge samenhang worden de klachtonderdelen die de melding aan het AMK te N betreffen gezamenlijk behandeld. Terecht hebben klaagsters voor het toepassingsgebied gewezen op de Meldcode inzake kindermishandeling zoals die gold ten tijde van de door verweerster in deze zaak in augustus 2003 gedane melding. Dit is de KNMG code van 2002.

5.2 Aan de gebleken feiten, waarvan hierboven een ruime  samenvatting is gegeven, kan geen andere conclusie worden verbonden dan dat A vanaf 2000 tot eind 2003 in een zeer slechte gezondheidstoestand heeft verkeerd en daaronder ernstig heeft geleden. Door de talrijke onderzoeken, de (soms langdurige) ziekenhuisopnamen met vaak ingrijpende operaties, en haar lichamelijke klachten is zij jarenlang belemmerd geweest in haar ontwikkeling. Gelet op deze belaste voorgeschiedenis is goed voorstelbaar dat zij en haar ouders zeer onaangenaam zijn getroffen door de AMK-melding van 28 augustus 2003. Anderzijds moet worden vastgesteld dat het behandelteam van het H, waarvan verweerster als psycholoog deel uitmaakte, zich veel inspanningen heeft getroost om voor de vaak niet te duiden klachten, somatisch of niet, een verklaring en een oplossing te vinden. Aannemelijk is dat de veelvuldige problemen en complicaties bij en rond de verzorging van A, die zich in gemelde periode hebben voorgedaan en waarvoor geen afdoende oplossing werd gevonden, in belangrijke mate hebben bijgedragen aan het verlies van het wederzijds vertrouwen. Het college is niet in staat, en zal dus achterwege laten, om een oordeel uit te spreken over de (precieze) oorzaak van dit verlies in vertrouwen noch over de vraag aan wie dit te wijten is. In elk geval kan niet worden aangenomen dat het juist verweerster is geweest die de slechte verhoudingen heeft veroorzaakt. Voor zover klaagsters verweerster het verwijt maken dat zij opzettelijk tekort is geschoten dan wel ernstig verwijtbaar heeft gehandeld wordt dit verwijt afgewezen. Van valsheid in geschrifte, zoals in het aanvullend klaagschrift is gesteld, is evenmin sprake.

5.3. Dit neemt niet weg dat apart aandacht moet worden besteed aan de AMK-melding, waarvan verweerster een verwijt wordt gemaakt. Daarop kan verweerster aangesproken worden. Weliswaar is deze melding het product van een door de verschillende leden van het behandelteam na gezamenlijke afweging genomen beslissing maar het is verweerster geweest die uiteindelijk de melding heeft gedaan, eerst mondeling en daarna schriftelijk. Ook is van belang dat zij in de laatste dagen voor de melding zelfstandig een rol heeft gespeeld in de communicatie met A en/of haar ouders.

5.4. De definitie van Kindermishandeling in de destijds geldende Meldcode is “..elke vorm van geweldpleging of verwaarlozing op fysiek en/of psychisch gebied door toedoen of nalaten van personen tot wie het kind in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, waardoor schade voor het kind ontstaat of in de toekomst zou kunnen ontstaan.” Om te beginnen brengt de formulering van deze definitie mee dat van kindermishandeling geen sprake kan zijn als het gaat om schade dat mogelijk het kind zichzelf aandoet. In deze zaak ging het om een vermoeden dat A de hevelproductie zelf manipuleerde of beïnvloedde. Voor zover moet worden verondersteld dat de verdenking van kindermishandeling (ook) op de ouders rustte, is daarvoor feitelijk geen grond gebleken. Dat de ouders in toenemende mate bezwaren hadden tegen verder onderzoek naar de medische en mogelijk psychische oorzaken impliceert, daargelaten dat deze bezwaren vanuit hun visie niet onbegrijpelijk waren, niet dat zij zich daarmee schuldig maakten aan kindermishandeling in welke vorm dan ook.

5.5. Toen over de vervolgstappen in de behandeling geen overeenstemming meer mogelijk was en de vertrouwensbreuk tussen de familie en verweerster een feit was, is de overtuiging ontstaan dat handelen noodzakelijk was. Deze overtuiging was kennelijk mede ingegeven door de inhoud van de gesprekken met het AMK F. Er is gekozen voor de schijnbaar onvermijdelijke stap van de AMK-melding. Dit deelde verweerster mee aan A die toevallig alleen thuis was en de telefoon opnam. Of verweerster toen heeft gezegd dat de melding had plaatsgevonden of nog zou plaatsvinden is niet duidelijk. Hoe dan ook over de voorgenomen melding is niet met de ouders en A vooraf overleg geweest. Dat was in dit geval onjuist.

5.6. Naar het oordeel van het college was er toch al onvoldoende reden om een AMK melding te doen. Het had op de weg van verweerster gelegen om vanuit haar professionele verantwoordelijkheid afstand te nemen van het, op zichzelf verontrustende gegeven dat de ouders geen behandeling in F meer wensten. Verweerster behoefde, hoe onverstandig en hoe ongelukkig het voornemen van de ouders misschien ook was, immers niet te vrezen dat A in een noodsituatie zou komen te verkeren, nu het toch in de lijn der verwachtingen lag dat zij door haar terugkeer naar O weer bij haar voormalige behandelaars in goede handen zou zijn. Overhaast handelen was dus niet op zijn plaats.

5.7. Tevens kunnen klaagsters worden gevolgd in het verwijt dat de inhoud van de melding te beperkt is geweest. Over de symptomatische voorgeschiedenis is geen informatie verschaft. Dat was voor een bredere en betere beoordeling van de mogelijke achtergronden nodig geweest.

5.8. Het hiervoor onder 3.1. omschreven klachtonderdeel (onvoldoende verslaglegging) is ongegrond. Mede gelet op het gevoerde verweer is het college niet gebleken dat verweerster hiervan met succes een verwijt kan worden gemaakt.

De onder 3.3. aan verweerster verweten in de AMK-melding besloten schending van de geheimhouding behoeft na het bovenstaande geen aparte bespreking meer. Dit geldt eveneens voor de andere klachtonderdelen.

Het onder 3.4. vermelde verwijt aan verweerster is eveneens ongegrond. Verweerster heeft dat verwijt weersproken, en naar het college voorkomt terecht, nu niet valt in te zien en dit ook uit niets is gebleken, dat zij als psycholoog in dit opzicht enig aandeel heeft gehad.

5.9. De conclusie na het voorgaande is, dat er geen rechtvaardiging bestond om de AMK-melding te doen. Daarvoor is verweerster tuchtrechtelijk verantwoordelijk. De klacht is dus deels gegrond. Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg  jegens klaagsters had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege waarschuwt verweerster.

Bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften De Psycholoog en GZ-psychologie ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 15 maart 2011 door:

mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter,

J.L. Elzinga en B.R. Jedding, leden-gezondheidszorg-psycholoog,

mr. B.P.W. Busch, als secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 10 mei 2011 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. J.S.W. Holtrop, voorzitter

w.g. B.P.W. Busch, secretaris