ECLI:NL:TGZCTG:2024:85 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Den Haag C2023/1937

ECLI:	ECLI:NL:TGZCTG:2024:85
Datum uitspraak:	29-04-2024
Datum publicatie:	30-04-2024
Zaaknummer(s):	C2023/1937
Onderwerp:	Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen:	Niet-ontvankelijk
Inhoudsindicatie:	Klacht tegen een arts. De arts heeft op enig moment bij klaagster poliklinisch een wigexcisie uitgevoerd waarbij een deel van de nagelmatrix van een van haar vingers is verwijderd. Ruim een maand later is klaagster bij de arts op een controleafspraak gekomen. Klaagster verwijt de arts onder meer dat zij zonder haar toestemming haar nagelmatrix (gedeeltelijk) heeft verwijderd, tijdens een gesprek zeer leugenachtig was en een second opinion afraadde, een verkeerde diagnose heeft gesteld en een operatie heeft verricht met een permanente verminking tot gevolg en haar collega onvoldoende heeft gesuperviseerd. Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de klacht kennelijk ongegrond. Het Centraal Tuchtcollege verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep, omdat dit beroep zonder verschoonbare reden te laat is ingediend.

C E N T R A A L  T U C H T C O L L E G E
voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer C2023/1937 van:
                A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,
tegen
                C., arts, destijds werkzaam te B., verweerster in beide instanties,
                gemachtigde: mr. M.F. van der Mersch te Amsterdam.
1.    Verloop van de procedure
    A. - hierna klaagster - heeft op 19 september 2022 bij het Regionaal Tuchtcollege te     Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 28 maart 2023,     onder nummer A2022/4765 heeft dat College de klacht kennelijk ongegrond verklaard.
    Klaagster is van die beslissing in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in     beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak     C2023/2021 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van     11 maart 2024, waar zijn verschenen klaagster en de arts (via beeldverbinding),     bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster heeft haar standpunten toegelicht aan de     hand van spreekaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.
2.    Beslissing in eerste aanleg
    Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag     gelegd.
“2.    Waar gaat de zaak over?
Klaagster, geboren in 1977, heeft zich op 9 september 2021 op de Spoedeisende Hulp van het D. in B. (hierna: de SEH) gemeld in verband met een pijnlijke vinger. Haar pijnklachten zijn ontstaan na een manicureafspraak in februari 2021 en zij was al een paar keer naar de huisarts geweest in verband met haar klachten. Een collega van verweerster heeft de nagel van klaagster op 9 september 2021 verwijderd. Op 
13 september 2021 heeft klaagster een controle-afspraak gehad in het ziekenhuis. De vinger oogde toen rustig en niet geïnfecteerd. Op 17 september 2021 heeft klaagster zich opnieuw op de SEH gemeld, wederom in verband met pijnklachten aan haar vinger. Er is toen een echo gemaakt. Daarop was volgens het verslag van de radioloog een ‘corpus alienum’ te zien. Op 22 september 2021 had klaagster een afspraak bij verweerster op de poliklinische behandelkamer. Verweerster heeft een wigexcisie uitgevoerd waarbij een deel van de nagelmatrix is verwijderd. Op 25 oktober 2021 is klaagster op een controle-afspraak bij verweerster gekomen. Klaagster heeft verschillende klachten ingediend die zien op het handelen van verweerster. 
3.    Wat houdt de klacht in? 
3.1.    Klaagster verwijt verweerster dat zij:
1)    haar nagelmatrix (gedeeltelijk) heeft verwijderd zonder toestemming van     klaagster, en ook niet gecommuniceerd heeft over een ingegroeide nagel voor of     tijdens de operatie, en dus zonder informed consent gehandeld heeft;
2)    om zaken heen draaide, zaken ontkende en zeer leugenachtig was tijdens het     gesprek op 25 oktober 2021;
3)    een second opinion afraadde tijdens het gesprek op 25 oktober 2021;
4)    een verkeerde diagnose heeft gesteld en een operatie heeft verricht met een     permanente verminking tot gevolg;
5)    niet volgens de regels van Gedragscode Openheid Medische Incidenten heeft     gehandeld (ze had klaagster binnen 24 uur na 25 oktober 2021 moeten inlichten     over de medische fouten);
6)    naar de klachtenfunctionaris deed alsof klaagster niet op een afspraak was     komen opdagen terwijl verweerster nooit een afspraak op locatie voor klaagster     had gemaakt, maar wel beloofd had;
7)    onvoldoende/geen supervisie ten opzichte van haar collega (die op 9 september 2021     de nagel heeft verwijderd) heeft gegeven omdat ze haar zonder diagnose, onderzoek,     aard of doel op eigen houtje een operatie heeft laten uitvoeren terwijl de betreffende     collega nog in opleiding was;
8)    de betreffende collega nooit geadviseerd heeft om zich geen chirurg te noemen.   
3.2.    Het college vat de onderbouwing van de klachtonderdelen als volgt samen. Volgens klaagster lag zij op 22 september 2021 al op de operatietafel toen verweerster binnenkwam en is verweerster, meteen nadat zij de echo had bestudeerd, overgegaan tot opereren. Daarbij is de nagelmatrix van klaagster verwijderd, zonder dat klaagster dit wist en zonder dat zij hiervoor toestemming heeft gegeven. Volgens klaagster is zij hier pas achter gekomen door een gesprek bij haar huisarts op 
19 oktober 2021. Haar nagel is als gevolg van deze operatie permanent verminkt. Tijdens het controle-gesprek op 25 oktober 2021 met verweerster bleek de reden voor het verwijderen van de nagelmatrix dat verweerster dacht dat er sprake was van een ingegroeide nagel. Dit was een verkeerde diagnose, want klaagster heeft nooit een ingegroeide nagel gehad (volgens klaagster was er een stukje nagelriem tijdens de manicureafspraak in februari 2021 naar binnen geschoven). Als verweerster aan klaagster had gevraagd voorafgaand aan de operatie of zij een ingegroeide nagel had gehad, dan had klaagster hier antwoord op kunnen geven, en had de nagelmatrix niet verwijderd hoeven worden (en was er ook geen permanente verminking ontstaan). Toen verweerster er achter kwam dat klaagster helemaal geen ingegroeide nagel had en toen zij de wond zag die er niet goed uitzag, is zij gaan liegen en draaien. Daarbij heeft zij onder meer gedaan alsof zij de operatie op 9 september 2021 zelf heeft uitgevoerd, terwijl dat helemaal niet zo was. Daarmee heeft ze geprobeerd te verdoezelen dat haar collega (die onder haar supervisie stond en de operatie niet mocht uitvoeren) de operatie heeft uitgevoerd. Bovendien heeft verweerster klaagster tijdens het gesprek op 25 oktober 2021 afgeraden om een second opinion te vragen. Dit blijkt allemaal uit de opname die klaagster van het gesprek heeft gemaakt. Toen verweerster er tijdens het gesprek op 25 oktober 2021 achter kwam dat zij een medische fout had gemaakt, had zij binnen 24 uur contact moeten opnemen met klaagster. Dit heeft zij niet gedaan. Dat is in strijd met de Gedragscode Openheid Medische Incidenten. Aan het einde van het gesprek is besproken dat een afspraak over circa acht weken zou worden gemaakt, tijdens welke afspraak verweerster de wond opnieuw kon bekijken. Omdat per ongeluk een telefonische belafspraak was gemaakt, heeft klaagster contact opgenomen om de afspraak om te zetten in een fysieke afspraak. Ondanks de toezegging daartoe, is wederom een telefonische afspraak gemaakt. Omdat klaagster toen het gevoel bekroop dat verweerster haar nooit meer wilde zien, heeft klaagster deze afspraak afgezegd. Na het indienen van de klacht heeft verweerster ten onrechte naar de klachtenfunctionaris geschreven dat klaagster niet op de controle-afspraak is verschenen. Verder stelt klaagster dat verweerster haar collega (die op 9 september 2021 de nagel heeft verwijderd) deze operatie nooit zelfstandig had mogen laten uitvoeren. Verweerster was haar supervisor en had mee moeten kijken. Dan zou ook niet haar hele nagel verwijderd zijn. Ten slotte had verweerster haar collega moeten adviseren om zich geen chirurg te noemen. Zij was immers nog in opleiding.  
4.    Wat is het verweer? 
4.1.    Verweerster heeft de klachten bestreden. Het college vat haar verweer als volgt samen. Volgens verweerster kwam klaagster op 22 september 2021 bij haar met een chronische ontsteking van de nagelriem. Er was sprake van een lange voorgeschiedenis waarbij al meerdere ingrepen aan de vinger waren uitgevoerd, onder meer door de huisarts. Deze ingrepen, antibiotica en zelfs het verwijderen van de nagel op 
9 september 2021 hadden niet tot een oplossing geleid. Klaagster gaf volgens verweerster duidelijk aan dat zij nu eindelijk van het probleem af wilde. Omdat er sprake was van een steeds terugkerende infectie, die meestal wordt veroorzaakt door een ingegroeide nagel, wilde verweerster de kans op een nieuwe infectie zo klein mogelijk maken. Daarom heeft zij een wigexcisie voorgesteld, die beperkt zou kunnen worden tot een klein stukje van de nagel. Volgens verweerster had klaagster een sterke wens tot excisie en is zij akkoord gegaan met de wigexcisie. Zij heeft de operatie vervolgens uitgevoerd en heeft daarbij een klein deel van de nagelmatrix verwijderd om het ontstaan van een nieuwe ontsteking te voorkomen. Op 25 oktober 2021 is klaagster teruggekomen voor controle. Verweerster heeft geen toestemming gegeven voor het maken van geluidsopnames van het gesprek. Deze opnames zijn dus heimelijk gemaakt. Verweerster is van mening dat klaagster alles wat verweerster tijdens dit gesprek heeft gezegd anders uitlegt dan zij heeft bedoeld. Zij heeft juist empathisch gereageerd en aangegeven dat ze de reactie van klaagster op de wondgenezing begrijpt. Ze heeft de tijd genomen voor het gesprek, nogmaals uitgelegd welke ingreep ze heeft verricht, uitgelegd waarom een deel van de nagelmatrix is verwijderd en uitleg gegeven over het vervolgbeleid. Van het afraden van een second opinion was geen sprake. Tijdens de afspraak waren er korstjes op de wond te zien. Dat kan voorkomen, en is geen aanleiding om te veronderstellen dat er een medische fout is gemaakt. Omdat klaagster bovendien niet op de vervolgafspraak is verschenen heeft verweerster ook niet kunnen constateren of er sprake was van een eventuele medische fout. Van handelen in strijd met de Gedragscode Openheid Medische Incidenten is dan ook geen sprake. Na afloop van het consult is een telefonische afspraak voor controle na acht weken gemaakt. Op verzoek van klaagster is die omgezet in een fysieke afspraak, maar dat is niet goed naar klaagster gecommuniceerd, waardoor klaagster de afspraak heeft afgezegd. Dat deze afspraak niet goed aan klaagster is gecommuniceerd kan niet aan verweerster worden verweten. Klaagster is niet op de vervolgafspraak verschenen en dus heeft verweerster niet verwijtbaar gehandeld door dit aan de klachtenfunctionaris te schrijven. Ten slotte geldt dat zij niet de supervisor is van haar collega die op 9 september 2021 de nagel heeft verwijderd. 
5.    Wat zijn de overwegingen van het college?
5.1.    Het college komt tot de conclusie dat verweerster niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het college licht dat als volgt toe.
Welke criteria gelden bij de beoordeling?
5.2.    De vraag is of verweerster de zorg heeft verleend die van haar als redelijk bekwame en redelijk handelend arts verwacht mocht worden. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de voor de zorgverlener geldende beroepsnormen en de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen. Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.
De klachtonderdelen 
5.3.    Het college ziet aanleiding om de klachten gezamenlijk te bespreken. 
5.4.    Klaagster heeft de SEH bezocht in verband met een chronische ontsteking van haar nagelriem. Uit het medisch dossier blijkt dat zij daar op 9 september 2021, toen haar nagel is verwijderd, al enkele maanden klachten van ondervond, waarbij de huisarts al vier keer in haar vinger had gesneden en zij al antibiotica had gekregen. Dat had allemaal niet geholpen en daarom is door de collega van verweerster overgegaan tot het verwijderen van de nagel. 
5.5.    Klaagster is ervan uitgegaan dat de collega van verweerster onder supervisie stond van verweerster. Tegen deze collega heeft zij ook een klacht ingediend, omdat zij van mening is dat zij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld, onder meer omdat zij zonder informed consent haar nagel verwijderd zou hebben en zich voordeed als chirurg terwijl zij dat niet was. Uit de (onderbouwde) stellingen van verweerster is echter gebleken dat zij niet de supervisor was van deze arts. Klachtonderdelen 7 en 8 zijn daarom kennelijk ongegrond.
5.6.    Het verwijderen van de nagel op 9 september 2021 leidde niet tot het wegblijven van de ontsteking. Mede op basis van de op 17 september 2021 gemaakte echo (waaruit bleek dat nog een ‘corpus alienum’ aanwezig was in de vinger) heeft verweerster op 22 september 2021 aan klaagster voorgesteld om een wigexcisie uit te voeren in verband met de chronische ontsteking van de nagelriem (de diagnose die op goede gronden is gesteld). In het patiëntdossier staat vermeld: “Patient heeft een wens tot excisie”. Daaruit leidt het college af dat klaagster is geïnformeerd over de wigexcisie en daarvoor toestemming heeft gegeven. 
5.7.    Bij de wigexcisie is een deel van de nagelmatrix verwijderd. Dat hierdoor een permanente verminking is ontstaan, heeft klaagster weliswaar gesteld, maar uit de door haar ingediende foto van haar nagel, of anderszins, blijkt dat niet. 
5.8.    Klaarblijkelijk heeft verweerster tijdens het gesprek op 25 oktober 2021 pas gesproken over een ingegroeide nagel van klaagster. Of hier nu sprake van was of niet; feit blijft dat de nagelriem chronisch ontstoken was. De door verweerster gestelde diagnose en uitgevoerde behandeling is de juiste geweest. Alleen door het uitvoeren van een wigexcisie kon het opnieuw ontstaan van een ontsteking worden voorkomen. Bovendien heeft klaagster hiervoor toestemming gegeven, zo blijkt uit het voorgaande. Klachtonderdelen 1 en 4 zijn daarom kennelijk ongegrond. 
5.9.    Uit de weergave van het zonder toestemming van verweerster opgenomen gesprek op 25 oktober 2021 blijkt niet dat verweerster bewust leugenachtig heeft verklaard. Uit de weergave van het gesprek blijkt dat verweerster begreep dat klaagster schrok van de wondgenezing. Er waren korstjes op de wond te zien, die niet vaak voorkomen. Dit is ook opgenomen in het patiëntdossier, waarin staat: “gekke crusteuze wondgenezing”. De korstjes op de wonden zijn echter ook niet geheel ongebruikelijk. Verweerster heeft (op goede gronden) uitgelegd dat dit te maken had met het feit dat hier een bacterie had gewoekerd (zoals ook was geconstateerd tijdens de ingreep zelf, zo blijkt uit het patiëntdossier van 22 september 2021 waarin staat: “ontlasten granuloom”). Vervolgens blijkt uit de weergave van het gesprek dat verweerster heeft geprobeerd uit te leggen waarom de nagel op 9 september 2021 is verwijderd. Daarbij heeft zij ook uitgesproken dat vraagtekens geplaatst kunnen worden bij de vraag of de hele nagel verwijderd had moeten worden. Verweerster is echter niet verantwoordelijk voor het handelen van haar collega op 9 september 2021. Zij was immers niet haar supervisor. Klaagster leidt uit het gesprek dan ook ten onrechte af dat verweerster heeft gedaan alsof zij de operatie had uitgevoerd (naar het college begrijpt om zo te verdoezelen dat haar collega de operatie had uitgevoerd). Dit neemt niet weg dat verweerster wel een aantal dingen heeft gezegd die niet helemaal kloppen met de feiten (bijvoorbeeld dat zij heeft voorgesteld om eerst nog een reepje van de nagel te halen), maar dit is onvoldoende om te oordelen dat er sprake is van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen. Klachtonderdeel 2 is daarom kennelijk ongegrond. 
5.10.    Uit de weergave van het gesprek kan evenmin worden afgeleid dat verweerster een second opinion heeft ontraden. Klaagster heeft tijdens het gesprek gezegd: “Ik had een second opinion moeten vragen”. Daarop heeft verweerster gezegd: “Nee”. En: “Gun uzelf wat rust. En dat stampij maken en second opinion en bla bla bla en terugkijken kan altijd nog. U blijft gewoon mijn patiënt. Dus we gaan gewoon 2/3 maanden afwachten en dan komt u bij mij terug.” Het college leidt hieruit af dat verweerster klaagster ervan heeft geprobeerd te overtuigen om eerst de wondgenezing af te wachten en daarna pas te beslissen of zij een second opinion wilde. Dat stond verweerster vrij. Klachtonderdeel 3 is daarom kennelijk ongegrond. 
5.11.    Verweerster heeft geen medische fout heeft gemaakt. Zij heeft de juiste diagnose gesteld en de juiste behandeling uitgevoerd. Klachtonderdeel 5 is daarom kennelijk ongegrond. 
5.12.    Verweerster heeft het herstel van de wond zelf in de gaten willen houden en daarom is met klaagster een afspraak voor een nacontrole gemaakt. Partijen zijn het er niet over eens of dat een telefonische afspraak zou zijn, of een fysieke. Het college begrijpt (op grond van de weergave van het gesprek) wel dat klaagster heeft begrepen dat er sprake zou zijn van een fysieke afspraak. Hoe dan ook; er is een telefonische afspraak gemaakt, waarna klaagster contact heeft opgenomen met een medewerker van het ziekenhuis om deze afspraak om te zetten in een fysieke afspraak. Daarmee was verweerster akkoord en dat is telefonisch aan klaagster doorgegeven. Klaagster heeft desalniettemin toch een e-mail ontvangen waarin stond dat de afspraak telefonisch zou zijn. Dit kan niet aan verweerster worden verweten. Zij heeft deze 
e-mail immers niet zelf gestuurd en is daarvoor ook niet verantwoordelijk. Het gevolg daarvan was wel dat klaagster het vertrouwen verloor en de afspraak heeft afgezegd. Dat zij niet op de afspraak is verschenen, is dus een feit. Dat verweerster dit aan de klachtenfunctionaris heeft geschreven, is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Klachtonderdeel 6 is daarom ook kennelijk ongegrond.
Conclusie
5.13.    De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen kennelijk ongegrond is.”
3.    Vaststaande feiten en omstandigheden
        Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten         en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke             weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4.    Beoordeling van het beroep
4.1    De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege is bij aangetekende brief van 
28 maart 2023 aan klaagster gestuurd. Het beroepschrift had daarom uiterlijk op 
9 mei 2023 door het Regionaal Tuchtcollege ontvangen moeten zijn. Het beroepschrift is ontvangen op 1 juni 2023 en is dus te laat ingediend. Ingevolge artikel 73 lid 1 Wet BIG kan een te laat ingediend beroepschrift alsnog ontvankelijk zijn, indien aangetoond wordt dat het beroep zo spoedig mogelijk als dit redelijkerwijs verlangd kan worden is ingesteld. 
4.2    Op verzoek van het Centraal Tuchtcollege heeft klaagster in een brief van 
17 juli 2023 toegelicht waarom het beroepschrift na afloop van de beroepstermijn is ingediend. Klaagster voert aan dat zij niet wist dat de onderhavige zaak was afgesplitst van een klacht waarin wel een zitting had plaatsgevonden. Bovendien, zo voert klaagster aan, is er geen enkele correspondentie naar klaagster gestuurd over de uitspraak in de onderhavige zaak. 
4.3    Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat niet is gebleken van zodanig bijzondere feiten en omstandigheden dat de overschrijding van de beroepstermijn verschoonbaar is te achten. Klaagster heeft niet weersproken dat de uitspraak twee keer per aangetekende brief naar haar is verzonden. Klaagster betwist evenmin dat de brieven naar het juiste adres zijn verzonden. Het had op de weg van klaagster gelegen, nu zij kennelijk niet thuis was om de aangetekende brief aan te nemen, deze brief bij een PostNL-punt af te halen. Door klaagster zijn geen redenen aangevoerd waarom zij daartoe niet in staat zou zijn geweest. Daarbij komt dat klaagster, nadat zij de uitspraak op 12 mei 2023 bij de Centrale Balie van de rechtbank had opgehaald, pas op 29 mei 2023 - dus ruim tweeënhalve week na ontvangst van de beslissing - beroep heeft ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klaagster haar beroep hiermee niet zo spoedig mogelijk als redelijkerwijs van haar kon worden verlangd heeft ingediend. Voor zover klaagster in haar brief van 17 juli 2023 nog aanvoert dat zij het Regionaal Tuchtcollege op 12 mei 2023 direct heeft aangeschreven dat zij het niet eens was met de beslissing, overweegt het Centraal Tuchtcollege dat van deze correspondentie niet is gebleken en dat klaagster deze stelling op geen enkele manier nader heeft onderbouwd. Het Centraal Tuchtcollege gaat aan deze stelling daarom voorbij. 
4.4    Het voorgaande leidt tot de conclusie dat klaagster haar beroep te laat heeft ingesteld en niet heeft aangetoond dat zo spoedig mogelijk als van haar verlangd mocht worden beroep heeft ingesteld tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. De door klaagster aangevoerde argumenten leiden niet tot het oordeel dat sprake is van een verschoonbare termijnoverschrijding. Dit betekent dat klaagster niet-ontvankelijk is in haar beroep.
5.    Beslissing
    Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
                verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep. 
Deze beslissing is gegeven door: R. Prakke-Nieuwenhuizen, voorzitter; A.S. Gratama en 
A.R.O. Mooy, leden-juristen en M.M. van der Eb en R.B.M. van Tongeren, leden-beroepsgenoten en M. van Esveld, secretaris.
Uitgesproken ter openbare zitting van 29 april 2024.
        Voorzitter   w.g.                Secretaris  w.g.