ECLI:NL:TGZRZWO:2018:10 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 078/2017

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2018:10
Datum uitspraak: 12-01-2018
Datum publicatie: 12-01-2018
Zaaknummer(s): 078/2017
Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose
Beslissingen: Ongegrond/afwijzing
Inhoudsindicatie: klacht tegen dienstdoende arts internist/intensivist op medium care afdeling. Klacht over gevolgd beleid bij ernstig zieke man en gesprek daarover met familieleden ongegrond. Verweerster had postoperatief geen rol om mogelijke complicaties van operatie met patiënt en familie te bespreken.

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 12 januari 2018 naar aanleiding van de op 11 april 2017 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

gemachtigde: mr. M. de Wit-Jansen, advocaat te Etten-Leur,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, arts internist/intensivist, (destijds) werkzaam te D,

gemachtigden: G en H, beide werkzaam als jurist bij de afdeling Bestuurlijke en Juridische zaken E te D,

v e r w e e r s t e r

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlage;

- een brief van klaagster gedateerd 13 september 2017;

- op 23 november 2017 ingekomen stukken van de zijde van klaagster.

Naar aanleiding van de stukken van klaagster van 23 november 2017 heeft verweerster  verzocht om de stukken buiten beschouwing te laten dan wel om de zaak aan te houden. Het college heeft besloten de zaak doorgang te laten vinden en het overleggen van de stukken toe te laten. Aan verweerster is de gelegenheid geboden om ter zitting te reageren.

De zaak is vervolgens behandeld ter openbare zitting van 8 december 2017. Klaagster, vergezeld van haar drie kinderen, en verweerster zijn verschenen, beiden met hun gemachtigde(n).

Ter zitting is de zaak gezamenlijk behandeld met de zaken van klaagster tegen drie andere artsen en een verpleegkundige. In deze zaken met de nrs. 080/2017, 081/2017, 082/2017 en 233/2017 wordt eveneens vandaag uitspraak gedaan. 

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster dient de klacht in namens haar overleden echtgenoot, F,  geboren in 1955 en overleden op 16 november 2016, hierna patiënt te noemen.

Patiënt had als 12-jarige de ziekte van Hodgkin. Hiervoor onderging hij een  halsklierdissectie rechts en radiotherapie. Voor een recidief vijf jaar later werd hij opnieuw geopereerd en onderging hij radiotherapie op zijn rechterhals en chemotherapie. In dit gebied van de radiotherapie ontwikkelde zich een salivary duct carcinoom (speekselklierkanker) waarvoor patiënt in 2010 geopereerd werd en een derde maal radiotherapie kreeg. Eind 2014 ontwikkelde zich een regionaal recidief aan de andere zijde van de hals en retrofaryngeaal en in zijn oksel. Patiënt werd toen voor het eerst verwezen naar E waar hij sindsdien op de afdeling medische oncologie werd behandeld. Omdat de tumor de androgeenreceptor tot expressie bracht werd in februari 2015 gestart met palliatieve hormonale therapie. Omdat er in maart 2016 sprake was van groei van het proces kreeg patiënt chemotherapie tot juni 2016. In juli 2016 was er uitval van verschillende hersenzenuwen en toonde een MRI volumetoename van de pathologische weke delenmassa schedelbasis –middelste schedelgroeve rechts met tumoruitbreiding intraduraal met ingroei onderzijde temporaalkwab rechts. Tevens was er toegenomen intracerebraal oedeem frontotemporaal rechts met toegenomen middellijnshift van het brein naar links. Er werd gestart met dexamethason en mTor- remming (eerst temsirolimus, en na enkele infusen everolimus). Eind september 2016 was er op een MRI geringe groei te zien en was het oedeem iets afgenomen.

Uit een verslag van 3 november 2016 blijkt de uitslag van een MRI met de gerichte vraagstelling: Long LN stabiel? De uitslag is vergeleken met onderzoek van 19 juli 2016. De conclusie was ”Vergeleken met voorgaand onderzoek ongewijzigde lymfadenopathie retroclaviculair links en axillair links. Afname van de peribronchovasculaire verdichtingen met matglas attenuatie beiderzijds, tevens afname van de matglas nodus in de linker onderkwab. Geen nieuwe lesies.” Rond diezelfde tijd werd genoteerd dat patiënt recent de ogen weer kon openen.

Eveneens op 3 november 2016 werd cerebraal onderzoek beschreven dat is vergeleken met onderzoek van 27 september 2016 met de conclusie:

“1.Ongewijzigde omvang en aspect van de zeer uitgebreide tumor lokalisatie in de infratemporale fossa rechts met ingroei in de nasofarynx en paranasale sinus, schedelbasis en in de temporaalkwab rechts. Ook betrokkenheid van het cavum van Meckel (nervus trigeminus), deels verklaring voor de pijnklachten in aangezicht? 

2.Ongewijzigd uitgebreid intracerebraal oedeem frontotemporopariëtaal rechts met middellijnshift naar links.”

Op 9 november 2016 werd patiënt opgenomen in verband met een onderzoek naar een mogelijke maagbloeding. Bij beleid staat – voor zover van belang - genoteerd: “NTBR, wel IC bij overbrugbaar probleem (bv ondersteuning op IC bij maagbloeding”.

Patiënt werd vervolgens van 11 tot 15 november 2016 opgenomen op de intensive care (IC). Op 11 november 2016 noteerde zijn behandelaar (niet zijnde verweerster) ondermeer: “NTBR, verder volledig ook intuberen. Is besproken met pat en ook familie”. Patiënt onderging op 11 november 2016 een coilingprocedure en op 13 november 2016 een operatie waarbij een stuk dikke darm werd verwijderd en een ileostoma werd aangelegd in verband met een ischaemische darm. De procedure verliep ongecompliceerd. Patiënt werd op 14 november 2016 gedetubeerd.

Bij deze opname was verweerster betrokken als een van de intensivisten, gedurende de  dagdienst van 14 november 2016 van 8.00 uur tot 18.00 uur en een gedeelte van de dagdienst op 15 november 2016 tot patiënt werd overgeplaatst naar de medicum care (MC). Zij zag patiënt op 14 november 2016 eenmaal toen hij nog aan de beademing lag. In het kader van de overplaatsing naar de MC zag verweerster patiënt voor de tweede maal.  

Op het dagelijkse multidisciplinaire overleg (MDO) van die dag werd patiënt besproken. Besloten werd dat bij een nieuwe complicatie op medische gronden zou moeten worden afgezien van een opname op de IC. Verweerster zou dit besluit eerst bespreken met de oncologische behandelaar. Verweerster zag patiënt nog een keer die dag zonder bijzonderheden.

Op 15 november 2016 08.48 uur noteerde de oncologisch behandelaar van patiënt:  “vraag van intensivist [=verweerster, college] wat te doen bij nierinsufficientie of bij sepsis. Ik steun intensivist dat ik vind dat hem [bedoeld is patiënt, college] -indien nodig- niet moeten dialyseren en ook niet aan de beademing moeten leggen als hij een septische shock krijgt. Dan is de kans dat hij niet goed van de IC komt echt te beperkt. De intensivist zal dit met patiënt en zijn vrouw bespreken (vrouw is er nu niet; anders had ik het kunnen doen). Hij gaat vandaag naar heelkunde, medebehandeling medische oncologie: dagelijks zullen we langslopen.”

Op 15 november 2016 zag verweerster patiënt twee maal. Zij noteerde in het dossier op die datum, voor zover van belang: “Op 14-11 na staken sedatie aanvankelijk onrustig (…) Met Patient en echtgenote besproken dat we bij nieuwe complicaties waarbij er sprake is van een MOF/shock een nieuwe IC opname niet zinvol achten. Patient geeft zelf ook duidelijk aan dat dit voor hem een grote teruggang is geweest en dat hij dat niet meer wil meemaken. Kleine makkelijk oplosbare problemen kunnen evt op een MC worden behandeld, daar is pt akkoord mee en echtgenote geeft aan dit graag te willen om toch nog even tijd met elkaar thuis te kunnen hebben uiteindelijk.”

Op de MC is, vanwege een aspiratie ten gevolge van een postoperatieve ileus, respiratoir falen ontstaan. Na starten van palliatieve sedatie is patiënt op 16 november 2016 overleden.

3.    HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven- dat:

1.    zij en niet de hoofdbehandelaar, zonder noodzaak en onaangekondigd, een gesprek met klaagster en patiënt over de nare shock-ervaring veranderde in een gesprek over toekomstig beleid met name over niet-behandelen en dat zij het gesprek in extreme woorden in het dossier heeft gezet en niet heeft verteld dat het een bindende afspraak zou zijn. De speekselklierkanker was nog niet uitbehandeld maar patiënt kreeg everolimus om de groei stop te zetten, wat lukte zoals de uitslag van de scan op 9 november 2016 liet zien. Ook onderging patiënt nog een - kennelijk zinvolle - darmoperatie. Patiënt had de IC niet als belastend ervaren, er was juist een geweldige verzorging. Hij wilde alleen in geval van een shock geen hartreanimatie meer, maar nog wel geïntubeerd worden, indien nodig. Een en ander zoals was afgesproken op 9 en 11 november 2016. Klaagster heeft patiënt op 14 november 2016 geen moment alleen gelaten, zij sliep in het ziekenhuis, dus zij weet zeker dat patiënt niet heeft aangegeven dat hij de IC als zeer belastend heeft ervaren.

2.    zij klaagster en patiënt niet heeft verteld over mogelijke en veel voorkomende complicaties zoals een ileus bij een grote buikoperatie en het verkrijgen van een stoma.

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert -zakelijk weergegeven- aan dat de klachten als ongegrond afgewezen dienen te worden omdat van een schending van tuchtnormen geen sprake is geweest. Zij had graag vragen en onvrede bij klaagster weg willen nemen.

Zij licht dit toe als volgt: Het was noodzakelijk om de behandelbeperkingen bespreekbaar te maken gezien de precaire gezondheidssituatie van patiënt. Patiënt gaf op

14 november 2016 aan dat hij een opname als op de IC niet meer wilde meemaken. Mede naar aanleiding daarvan, maar ook op medische gronden, was er consensus in het MDO van 14 november 2016 dat een hernieuwde opname op de IC met intubatie een te grote belasting voor patiënt zou betekenen en alleen verslechtering van zijn toestand en vergroting van zijn lijden tot gevolg zou hebben. Ook de oncologisch behandelaar van patiënt onderschreef dit op 15 november 2016. Helaas was die behandelaar die dag niet aanwezig en daarom nam verweerster het op zich het gesprek te voeren. Verweerster was ervan overtuigd dat patiënt en klaagster zich in het afgesproken beleid konden vinden en dat patiënt, die helder van geest was, niet opnieuw opgenomen, dan wel geïntubeerd, wilde worden op de IC. (klaagster zei “Jawel toch F?” En patiënt zei: “nee dat wil ik niet meer”). Verweerster herkent de lezing van klaagster niet. Er was consensus, dus hoefde niet te worden besproken dat de afspraak “bindend” was. Dit wordt nooit expliciet aangegeven.

Op verweerster, als intensivist, rustte tot slot niet de verplichting om patiënt te informeren over de buikoperatie en eventuele complicaties.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1.        

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Voorts wijst het college erop dat de afloop van het gebeuren buitengewoon tragisch is maar dat de toetsing van het handelen van verweerster moet plaatsvinden in het licht van wat haar op dat moment bekend was en bekend kon zijn.

5.2

Verweerster was ten tijde van de opname van patiënt op de MC de hoofdbehandelaar van patiënt. Zij heeft hem gesproken over zijn ervaring op de IC en deze ervaring kort daarna ingebracht in het MDO. Gelet op de vergevorderde fase van de ziekte van patiënt, zijn precaire conditie en de door hem ervaren belasting, heeft het MDO ingestemd met de inschatting van verweerster over het te volgen beleid. Verweerster heeft met de oncologisch behandelaar de MDO-bespreking besproken, die zich kon vinden in het besproken beleid. Multiple orgaan falen (MOF) zou kunnen ontstaan door allerlei complicaties maar zeker ook ontstaan na aspiratie en beademing. In het besproken beleid is dus inbegrepen dat beademing op de IC niet meer zou worden ingezet. Deze beslissing is genomen op medische gronden en de door verweerster begrepen wens van patiënt.

5.3

Klaagster stelt dat haar man alleen een shock niet meer wilde meemaken, maar dat hij nog wel beademd wilde worden. Ook indien dit juist is, is het beleid waartoe is besloten medisch verdedigbaar. Daarnaast is het college van oordeel dat verweerster patiënt heeft mogen begrijpen zoals zij heeft gedaan. Zijn wens om een belastende opname op de IC niet meer mee te maken, heeft zij mee mogen nemen in de afwegingen.

5.4

Omdat de oncologisch behandelaar niet in staat was die dag het aldus gevormde beleid met patiënt en familie te bespreken, heeft verweerster dat gedaan. Er was enige spoed geboden, omdat een complicatie bij de conditie van patiënt zeker niet viel uit te sluiten. De keuze om verweerster als hoofdbehandelaar op de medium care afdeling dat gesprek te laten voeren, die bovendien in de veronderstelling verkeerde dat het beleid ook spoorde met de wil van patiënt, is terecht. Het eerste klachtonderdeel faalt.

5.5

Het verwijt dat verweerster klaagster en patiënt niet heeft gewezen op de mogelijkheid van een ileus na de operatie is ook ongegrond. Verweerster is pas na de operatie betrokken geraakt bij patiënt. Gebruikelijk is - en verweerster mocht daar ook van uitgaan - dat operatierisico’s voorafgaand aan de operatie met patiënt worden besproken of, indien dat niet mogelijk is, met de naaste familie.

6.    DE BESLISSING

Het college wijst de klacht af.

Aldus gedaan door mr. Th.C.M. Willemse, voorzitter, dr. P.C.M. Verbeek en dr. L van den Broek, leden-artsen in tegenwoordigheid van mr. B.E.H. Zijlstra-Bauer, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.