ECLI:NL:TGZRZWO:2018:101 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Zwolle 090A en 096A/2016

ECLI: ECLI:NL:TGZRZWO:2018:101
Datum uitspraak: 16-05-2018
Datum publicatie: 16-05-2018
Zaaknummer(s): 090A en 096A/2016
Onderwerp: Grensoverschrijdend gedrag
Beslissingen: Gegrond, gedeeltelijke ontzegging
Inhoudsindicatie:   Klacht Inspectie tegen gz-psycholoog/psychotherapeut. Grenzeloze en potentieel gevaarlijke wijze van contact via WhatsApp met ernstig getraumatiseerde patiënte. WhatsApp-berichten hoeven niet integraal in het dossier te worden opgenomen. Ontzegging van het recht om in beide hoedanigheden op solistische wijze patiënten te behandelen.  

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 16 mei 2018 naar aanleiding van de op 20 april 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen ingekomen en naar dit college doorgezonden klacht van

DE INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG (thans IGJ) , gevestigd te Utrecht,

vertegenwoordigd door T.A. Ruitenbeek, coördinerend specialistisch inspecteur,

bijgestaan door mr. drs. H.D.K. Fleddérus, senior adviseur juridische zaken,

k l a a g s t e r

-tegen-

A ,

psychotherapeut, (090A/2016), en klinisch psycholoog, (096A/2016),

destijds werkzaam te B,

v e r w e e r d e r 

1.    HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

De vader van na te noemen patiënte heeft bij het Regionaal Tuchtcollege Groningen een klacht ingediend tegen verweerder met betrekking tot de behandeling van zijn dochter. Nadat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (verder: de Inspectie) op instigatie van dat college onderzoek had gedaan, heeft zij een klacht ingediend. Het tuchtcollege te Groningen heeft vervolgens, naar aanleiding van bezwaren van verweerder tegen deze gang van zaken, het klaagschrift ter verdere behandeling doorgezonden aan dit college. Het onderhavige college heeft klaagster bij beslissing van 10 maart 2017 in haar klacht niet-ontvankelijk verklaard. Tegen deze beslissing is beroep ingesteld. Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidzorg heeft in hoger beroep op 16 januari 2018 die beslissing vernietigd en de zaak terugverwezen naar dit college voor een inhoudelijke behandeling van de klacht.

In de volledige procedure zijn de volgende stukken gewisseld:

-          het klaagschrift met de bijlagen;

-          het verweerschrift met de bijlagen;

-          de repliek;

-          de dupliek met de bijlagen;

-          het beroepschrift en het aanvullend beroepschrift met de bijlagen van klaagster;

-          het verweerschrift in beroep;

-          de beslissing van het centraal tuchtcollege van 16 januari 2018;

-          het stuk van verweerder van 5 maart 2018 met de bijlagen.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 20 april 2018 alwaar de Inspectie, vertegenwoordigd en bijgestaan door bovengenoemde personen, alsmede verweerder zijn verschenen.

2.    DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Patiënte was op 14-jarige leeftijd in beeld gekomen bij Jeugdzorg wegens ruzies thuis en automutilatie. Wegens eetproblematiek werd zij later aangemeld bij een hierin gespecialiseerde kliniek, waar zij na de intake echter niet in behandeling is gekomen. Na een tentamen suïcide op jong-meerderjarige leeftijd met medicatie van haar vader is zij gedurende enkele maanden behandeld bij een GGZ-instelling. Daar werden de diagnoses anorexia nervosa en persoonlijkheidsstoornis NAO gesteld. Twee jaar later was er weer sprake van een crisis, patiënte vertoonde suïcidaal gedrag op haar werk en was daar ingestort.

Zij kwam op 20-jarige leeftijd in behandeling bij verweerder. Verweerder gaf de behandeling vanuit een (kosten)maatschap die hij deelde met een aantal andere behandelaars. Daarnaast was hij gevestigd als zelfstandig ondernemer, werkte hij bij een tweetal eerstelijns instellingen, voerde hij supervisie uit op het gebied van arbeids- en organisatiepsychologie en verrichtte hij pro-justitia rapportages.

Vanaf eind januari 2013 had patiënte iedere week een behandelsessie bij verweerder van ongeveer 45 minuten. Tevoren had verweerder van een collega, die de zus van patiënte had behandeld, te horen gekregen dat patiënte volgens haar ouders verschillende mensen ten onrechte had beschuldigd van seksueel misbruik, dat zij een hulpverlener anderhalf jaar had gestalkt en zeer leugenachtig en manipulatief was. Verweerder heeft daarop besloten patiënte ’s ochtends te behandelen, op dagen waarop er een collega in de kamer naast hem aanwezig was. Verweerder concludeerde na anamnestisch en psychologisch onderzoek dat er (volgens zijn latere aanmeldbrief bij een GGZ-instelling) sprake was van “forse persoonlijkheidspathologie in de zin van met name een ‘low level’ borderline persoonlijkheidsstructuur en dito persoonlijkheidsstoornis, masochisme, eetproblematiek, middelenmisbruik, nagebootste stoornis en een dissociatieve identiteitsstoornis, alsmede kenmerken van PTSS”.

Bij de eerste sessie gaf verweerder aan dat patiënte hem te allen tijde kon berichten als er wat was, bij voorkeur via WhatsApp.

Patiënte heeft in april 2013 voor de derde keer (slaap)pillen van haar vader ingenomen. Er volgde een vrijwillige crisisopname van ongeveer twee maanden in een GGZ-instelling. Verweerder heeft tijdens deze opname patiënte aangemeld voor klinische behandelopname bij een tweetal instellingen. Bij de ene instelling kon patiënte wegens haar crisisgevoeligheid niet terecht, bij de andere kon zij eind juni 2013 terecht.

In het contact met verweerder liet patiënte, inmiddels weer thuis, weten dat zij pillen van haar vader gebruikte en vreesde voor ontdekking. Verweerder heeft daarop de huisarts gevraagd een recept voor patiënte uit te schrijven, zodat zij de voorraad weer kon aanvullen. De huisarts gaf hier gevolg aan. Anders dan beloofd, hield patiënte de pillen voor zichzelf. Vlak voor de geplande opname in de GGZ-instelling stuurde verweerder om 01.33 uur in de nacht een sms naar de moeder van patiënte en belde hij haar kort daarna op omdat hij uit WhatsApp-contact met patiënte had opgemaakt dat patiënte slaaptabletten, paracetamol, drank en drugs had genomen en hij zich zorgen maakte over haar welzijn. De ouders hebben patiënte waker gemaakt, zij bleek aanspreekbaar en in overleg met de crisisdienst kon zij thuis blijven. De vader heeft daarop de WhatsApp-conversatie met verweerder op de telefoon van patiënte gezien en van de telefoon van patiënte gekopieerd naar zijn pc. Naar hij schriftelijk heeft verklaard met haar toestemming, naar patiënte later heeft laten weten aan de Inspectie was dat niet het geval.   

De, in geprinte vorm 180 pagina’s tellende, WhatsApp-berichten beginnen op 18 februari 2013 en eindigen op 29 juni 2013. Verder heeft de vader nog WhatsApp-conversatie tussen patiënte en verweerder van 3 juli 2013, toen hij zijn dochter stoned op haar kamer aantrof, gekopieerd en overgelegd.

Zakelijk weergegeven valt uit deze geprinte WhatsAppcontacten onder meer het volgende op te maken:

-          er worden veelvuldig WhatsAppjes verzonden, het meest door patiënte, soms meer dan 100 in een etmaal;

-          het contact begint vaak ’s morgens vroeg en gaat regelmatig tot diep in de nacht door;

-          een aantal malen heeft verweerder patiënte gevraagd tekst te wissen,

waar zij soms wel en soms niet gevolg aan heeft gegeven;

-          op 29 juni 2013 vraagt verweerder patiënte, toen zij aangaf pillen en andere middelen tot zich te hebben genomen, nadrukkelijk de conversatie te wissen omdat hij, en ook de huisarts, anders naar de gevangenis moeten;

-          het contact vertoont kleine en grote hiaten, het grootste is die van 7 mei tot 18 juni 2013;

-          patiënte noemt verweerder conversaties lang  “pappa”, patiënte converseert vaak in een zeer kinderlijke taal met verweerder en/of vanuit drie persoonlijkheden die in haar huizen;

-          verweerder gaat in de WhatsAppjes herhaaldelijk mee, op verzoek van patiënte en soms als beloning voor goed gedrag, in een fantasiespel met haar waarin hij in de rol van haar vader of een andere man - omdat zij zogenaamd stout is geweest - boos op haar is, haar ontvoert, vastbindt, opsluit in een kooi, slaat en schopt, haar in haar onderbroek laat plassen, uitscheldt als vies stinkvarken, onder de hete douche zet en achterlaat.

-          de contacten gaan door als patiënte in april 2013 in het kader van een crisisopname is opgenomen en als zij gepland is opgenomen vanaf eind juni 2013 zonder dat daarover afspraken waren gemaakt en overeenstemming over was met de behandelaars aldaar;

-          verweerder geeft aan patiënte te kennen dat een behandelend psychiater tijdens de crisisopname “nooit psychiater had mogen worden, zelf borderliner is en gestoorder dan patiënte, alsmede dat deze een relatie had gehad met een patiënt”;  

-          voorts geeft verweerder te kennen dat patiënte “door de ellende van haar vader een borderlinestoornis heeft”;

-          na verloop van tijd laat patiënte doorschemeren zichzelf te bevredigen tijdens die contacten, wat verweerder heeft bemerkt;

-          verweerder laat toe dat patiënte in haar WhatsApp-berichten doet alsof zij, als dochter, bij hem op schoot komt zitten en uiteindelijk ook dat zij bij hem in bed komt slapen. Dat mag “in gedachten” van verweerder voor “eeuwig en altijd”;

-          verweerder geeft aan dat hij op de achtergrond nog lange tijd voor haar aanwezig zal zijn en patiënte hem nooit zal kwijtraken;

-          de contacten zijn geruime tijd doorgegaan na de beëindiging van sessies, op zijn minst tot de gesprekken die verweerder had met de Inspectie.

Verweerder heeft ter zitting verklaard dat hij als haar voormalig therapeut nog jaarlijks een evaluatieverslag van patiënte ontvangt over hoe het met haar gaat en daarop reageert, alsmede dat hij met haar heeft besproken dat hij van plan is om (geanonimiseerd) een boek te schrijven over haar problematiek.

3.    HET STANDPUNT VAN DE INSPECTIE EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven:

a.    dat hij de grenzen van zijn professionele bekwaamheid heeft overschreden;

b.    dat hij in onvoldoende mate actief deskundige hulp of consultatie en/of intercollegiale toetsing in deze zeer complexe casus heeft ingeroepen;

c.    dat hij de (WhatsApp-)contacten met patiënte in onvoldoende mate heeft begrensd;

d.    dat hij zich in die contacten onvoldoende professioneel heeft opgesteld door het vertrouwen in een collega en het netwerk te ondermijnen, en irreële verwachtingen te wekken;

e.    dat hij in onvoldoende mate het cliëntdossier heeft bijgehouden wat betreft de Whatsapp-contacten.  

4.    HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Inhoudelijk betwist verweerder dat hij onjuist heeft gehandeld bij de begeleiding van patiënte. Hij onderbouwt dit met een bericht van patiënte waarin zij aangeeft ontzettend geholpen te zijn door de gesprekken met verweerder. Zo voert verweerder aan dat hij het isolement van patiënte heeft doorbroken, haar heeft geaccepteerd zoals zij is en haar in crisis heeft bijgestaan. Hij heeft gepaste afstand bewaard terwijl hij patiënte (beperkte) ruimte heeft gegeven om haar verhaal te doen op haar manier. Verweerder betoogt een actieve bijdrage te hebben gegeven om binnen haar persoonlijkheid, maar ook daarbuiten verbindingen te doen ontstaan waardoor patiënte in haar kracht is gekomen. Daarbij is via WhattsApp procesgericht ondersteunend therapeutisch contact tot stand gebracht ter overbrugging naar klinische behandeling, nu patiënte een ernstig gevaar vormde voor zichzelf en voor anderen en face to face contact niet aankon.

5.    DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1          

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2       De klachtonderdelen 3.a t/m 3.d

Het college ziet aanleiding deze klachtonderdelen vanwege de onderlinge samenhang gezamenlijk te bespreken.

Kern van de klachtonderdelen is of verweerder als psychotherapeut en klinisch psycholoog professioneel heeft gehandeld zoals bij een dergelijke casus verwacht mag worden. Het college stelt bij die beoordeling het volgende voorop. Verweerder was voor aanvang van de behandeling gewaarschuwd voor mogelijke problemen met deze patiënte alsmede dat er sprake was van zeer ingewikkelde problematiek. Desondanks heeft hij haar in behandeling genomen en is hij meegegaan in een grenzeloze vorm van contact via WhatsApp. Een vorm van contact dat absoluut niet past bij de therapie die patiënte gelet op haar problematiek nodig had (zoals begrenzing) en waarvoor bewijs van effectiviteit ontbreekt. Dit klemt temeer omdat het een voor verweerder nieuwe vorm van contact was, zoals hij zelf aangaf een experiment. Vrij snel is verweerder tot de conclusie gekomen dat de DIS-problematiek van patiënte verwijzing naar een klinische behandeling nodig maakte, maar hij heeft nagelaten daarna het explorerende en intensieve karakter van de contacten te wijzigen in een overbruggend, toedekkend en steunend contact, integendeel. Verweerder had moeten signaleren dat hij zich ‘vertilde’ aan deze patiënte en had daarbij hulp in de vorm van intervisie of anderszins moeten inroepen; overleg met de huisarts zoals verweerder betoogt te hebben gedaan was in dit verband ontoereikend. Het verwijt van de Inspectie dat verweerder te solistisch is opgetreden is dan ook terecht. Daar komt bij dat het gevaarlijk was om een getraumatiseerde patiënt als hier op afstand via WhatsApp te behandelen, omdat verweerder niet steeds kon toetsen hoe zij eraan toe was, of zij in de realiteit was, hoe zij reageerde en zo nodig in staat was om tijdig fysieke hulp te bieden. Dat blijkt wel uit zijn verkeerde inschatting van een dreiging met suïcide. De ‘spelletjes’ met zijn patiënte, waarvoor geen enkele therapeutische rechtvaardiging bestond, waren potentieel schadelijk voor haar en werkten rolverwarring en -onduidelijkheid in de hand. Voor het op vaderlijke wijze meegaan in de fantasiewereld van patiënte, zoals verweerder zijn handelen heeft geduid, bestond geen serieuze therapeutische grondslag, evenmin als voor de zeer sadistische en vernederende WhatsApp-berichten. Ook het via de huisarts laten voorschrijven van medicatie om de bij vader weggenomen pillen aan te vullen acht het college een voorbeeld van te weinig professionele distantie. Die rolonduidelijkheid is er nog steeds, omdat verweerder enerzijds als al dan niet voormalig therapeut nog contact heeft met patiënte, terwijl hij anderzijds aangeeft dat hij wel inziet dat het beter is dat er geen contact meer is met patiënte en ze beter af is bij een andere therapeut. Het college juicht dat laatste overigens toe. Ook tijdens een klinische psychotherapeutische behandeling van patiënte heeft verweerder rolverwarring in de hand gewerkt door contact te blijven onderhouden. Daarnaast heeft hij het gezag van een collega-psychiater ondermijnd en zich ongepast uitgelaten over de rol van de vader van patiënte.

Het komt er in de kern op neer dat verweerder, zoals ook bleek ter zitting door zijn uitspraak dat hij nog jaarlijks contact met patiënte heeft en voornemens is een boek te schrijven over haar als casus, zichzelf onvoldoende kan begrenzen en daardoor ook patiënte niet adequaat heeft kunnen begrenzen.

Het college ziet bevestiging van zijn oordeel dat verweerder onzorgvuldig is omgegaan met de WhatsApp-contacten in bijlage 1 bij de zojuist verschenen Beroepscode voor psychotherapeuten, 1 mei 2018, van het NvP.

Kortom, deze klachtonderdelen zijn gegrond.

5.3    Het klachtonderdeel 3.e

Het college moet aannemen dat verweerder op verzoek van patiënte haar dossier heeft vernietigd en moet dus accepteren dat het niet is overgelegd. Verweerder heeft te kennen gegeven dat hij de zakelijke weerslag van de WhatsApp-contacten in het dossier heeft aangetekend. Het college heeft geen reden hieraan te twijfelen. Niet is voorgeschreven, noch valt in te zien dat WhatsAppcontacten, vanwege het enkele feit dat zij technisch zijn vast te leggen en in een dossier zijn op te nemen (hetgeen in feite ook voor een mondeling consult of een telefoongesprek geldt), integraal in een dossier moeten worden opgenomen. Die verplichting valt ook niet te lezen in de hierboven genoemde Beroepscode. Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.4

Het college acht het zeer ernstig verwijtbaar om een therapeutische werkwijze min of meer experimenteel toe te passen op een ernstig getraumatiseerde patiënte, terwijl niet alleen de effectiviteit daarvan niet is bewezen maar er zoals hierboven weergegeven argumenten zijn om dit contra-productief en potentieel zeer schadelijk voor patiënte te achten. Dat patiënte aangeeft tevreden te zijn over de behandeling doet daar niet aan af. Verweerder heeft onvoldoende gebruik gemaakt van intervisiemogelijkheden. In het vervolg wordt dat echter wel van hem gevraagd en dient voorkomen te worden dat verweerder een collegiaal klankbord mist ter toetsing. Het college acht het vanwege het beperkte inzicht dat hij in zijn handelen heeft niet verantwoord dat verweerder nog solistisch als gezondheidspsycholoog, met als specialisme klinisch psycholoog, en als psychotherapeut te werk zal gaan. Het college gaat ervan uit dat verweerder, werkzaam in een organisatie die op de hoogte moet worden gesteld van deze maatregel, actief zal moeten participeren in intervisie door ook eigen casuïstiek bespreekbaar te maken. Voorts gaat het college ervan uit dat verweerder zich, zoals hij naar voren heeft gebracht, uitsluitend zal toeleggen op kortdurende behandelingen. Alles tegen elkaar afwegend is daarom de navolgende maatregel passend.

5.5

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal deze beslissing worden gepubliceerd.

6.    DE BESLISSING

Het college:

-          ontzegt verweerder de bevoegdheid om, in het register ingeschreven staand als gz-psycholoog en psychotherapeut, op solistische wijze patiënten te behandelen en bepaalt dat deze beslissing onmiddellijk van kracht wordt;

-          bepaalt dat deze beslissing nadat deze onherroepelijk is geworden in geanonimiseerde vorm in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter publicatie zal worden aangeboden aan de tijdschriften ‘Tijdschrift voor Gezondheidsrecht’, ‘Gezondheidszorg Jurisprudentie’, ‘Medisch Contact’, ‘De Psycholoog’, ‘Tijdschrift voor psychotherapie’ en ‘PsyXpert’ .

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, mr. A.A.A.M. Schreuder, lid-jurist,

dr. Th.A.M. Deenen, S.M. Pol en S.L.M. Jorna, leden-psychotherapeut en gz-psycholoog, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 16 mei 2018 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van

mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.                                                                                                  

                                                                                                                 voorzitter

                                                                                                                 secretaris

 

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.