ECLI:NL:TGZRGRO:2018:48 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Groningen G2018/31

ECLI:	ECLI:NL:TGZRGRO:2018:48
Datum uitspraak:	31-07-2018
Datum publicatie:	31-07-2018
Zaaknummer(s):	G2018/31
Onderwerp:	Overige klachten
Beslissingen:	Gegrond, waarschuwing
Inhoudsindicatie:	Klaagster laat liposuctie en lipofilling uitvoeren door verweerder, cosmetisch arts en (voorheen)werkzaam als radioloog. Tijdens de operatie ervaart klaagster veel pijn. Als klaagster vraagt naar de werking van de door verweerder gebruikte laser demonstreert verweerder dit en ontstaat er een schroeiplek op een stukje afdeklaken. Het resultaat van de operatie valt klaagster tegen en zij dient verschillende klachten in. Klachten gedeeltelijk gegrond en verweerder wordt de maatregel waarschuwing opgelegd. Het college overweegt dat het van groot belang is dat er meer duidelijkheid komt aan welke eisen van bekwaamheid cosmetisch artsen moeten voldoen en dat er duidelijke richtlijnen moeten komen ten aanzien van de inrichting van hun praktijk.

Rep.nr. G2018/31

31 juli 2018

Def. 131

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE GRONINGEN

Beslissing op de klacht van: 

a,

klaagster,

wonende te B,

tegen

C ,

werkzaam als radioloog, wonende te D,

verweerder,

BIG-reg.nr:,

advocaat: mr. Th. van der Windt.

1. Verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van de volgende stukken:

- het klaagschrift met bijlagen d.d. 17 december 2017 binnengekomen bij het college te Zwolle op 20 december 2017 en op 1 maart 2018 bij het college te Groningen;

- door klaagster ingezonden bijlagen, ingekomen bij het college te Zwolle op 3 januari 2018 en op 1 maart 2018 bij het college te Groningen;

- het aanvullend klaagschrift d.d. 7 januari 2018, binnengekomen bij het college te Zwolle op 9 januari 2018 en bij het college te Groningen op 1 maart 2018;

- het verweerschrift met bijlagen d.d. 22 februari 2018, binnengekomen bij het college te Zwolle op 26 februari 2018 en bij het college te Groningen op 1 maart 2018;

- de repliek d.d. 27 maart 2018, binnengekomen bij het college te Groningen op 3 april 2018;

- de dupliek d.d. 30 april 2018, binnengekomen bij het college te Groningen op 1 mei 2018;

- een verzoek van klaagster om E, plastisch chirurg te Enschede, als deskundige te laten horen;

- een door klaagster ingebracht krantenartikel uit de F d.d. XX-XX-XXXX, te weten: “G”.

In het kader van het vooronderzoek zijn partijen in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Partijen hebben hiervan geen gebruik gemaakt.

De klacht is behandeld ter openbare zitting van 19 juni 2018. Klaagster en verweerder zijn beiden verschenen, waarbij verweerder werd bijgestaan door zijn advocaat mr. Van der Windt, voornoemd. Het verzoek van klaagster om E als deskundige te horen is afgewezen. Het college is van oordeel dat E niet onafhankelijk is gelet op zijn uitspraken in voornoemd krantenartikel en omdat zijn cosmetische praktijk zich in hetzelfde gebied als verweerder bevindt.

2. Vaststaande feiten

Voor de beoordeling van de klacht gaat het college uit van de volgende feiten.

2.1

Klaagster wilde haar borsten laten vergroten door middel van lipofilling. Hiertoe heeft zij op 20 april 2017 een consult gehad met verweerder, eigenaar van H te I en J. Van dit consult is onder andere het volgende in het medisch dossier genoteerd:

“Lipofilling borsten, oogsten buik + flanken klein+ binnenzijde bovenbenen tot en met de binnenzijde van de knie

-         Uit de buik flanken komt 400 ml vet, mw heeft waarschijnlijk net voldoende vet om 800 ml te oogsten, is op de hoogte dat dit minder kan zijn.

Bij kleine borsten beperkt resultaat. Eventueel later een tweede keer, vermits mw later extra vet kweekt

Procedures besproken, uitleg gegeven over het te verwachten resultaat na de lipofilling, eventuele complicaties besproken, gehele traject en drukkleding besproken. Mw is op de hoogte van dat het herstelproces 6-12 maanden zal duren. Informatiefolder over de behandelingen meegegeven.

Uitgelegd dat [deze ingreep, red]onder lokale sedatie plaatsvindt, zoals altijd bij deze ingreep.”

2.2

Op 25 april 2017 kreeg klaagster de offerte van de operatie ad € 5.400,-. In de begeleidende brief werd vermeld dat klaagster vanwege een annulering al op 28 april 2017 geopereerd zou kunnen worden, tegen een korting van 10%. Klaagster is hiermee akkoord gegaan en heeft een afspraak gemaakt met de kliniek voor een intake. Deze intake vond plaats op 26 april 2017 door een medewerkster van verweerder en staat genoteerd in het medisch dossier.

2.3

Op 28 april 2017 is pre-operatief om 15.00 uur aan klaagster pijnstillende medicatie toegediend. Deze bestond uit: Flucloxacilline (4x 500mg), Paracetamol (1000mg), Diclofenac (1000 mg) en Oxynorm (5 mg). De operatie begon om 16.30 uur. De operatie, waarbij eerst de liposuctie en later de lipofilling van de borsten plaatsvond heeft meerdere uren geduurd. De behandeling was erg pijnlijk voor klaagster. Klaagster heeft na de operatie nog telefonisch contact gezocht met de kliniek om te vragen of ze op haar zij mocht liggen en een of ze een sport-bh mocht dragen. De kliniek was pas de volgende dag bereikbaar.

2.4

Klaagster is ontevreden over het resultaat van de operatie. Zij heeft hierover een klacht ingediend bij de kliniek, maar dit heeft niet tot een oplossing geleid.

3. De klachten

De klachten luiden – zakelijk weergegeven – als volgt.

Klaagster verwijt verweerder dat:

1.       hij misleidende informatie heeft gegeven met betrekking tot de operatie over het te verwachten resultaat en de pijnlijke behandeling;

2.      hij een snelle beslissing heeft geforceerd door het op korte termijn aanbieden van korting waarover snel beslist moest worden;

3.      de kliniek slecht bereikbaar was na de behandeling;

4.      hij niet bekwaam is de uitgevoerde operatie te verrichten. Als radioloog is verweerder mogelijk bevoegd, maar niet bekwaam in het uitvoeren van deze operaties;

5.      hij laakbaar heeft gehandeld door materiaal te ontbranden op een operatiekamer;

6.      hij zich grensoverschrijdend heeft gedragen door haar tot twee keer toe te kussen na de operatie;

7.      de operatie geen resultaat heeft gehad, terwijl de kosten erg hoog zijn. Het is vreemd dat klaagster voor het oogsten van vet extra heeft moeten betalen.

4. Het verweer

4.1

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag liggende stellingen bestreden. Voor wat betreft het eerste klachtonderdeel stelt verweerder dat hij klaagster tijdens het gesprek op 20 april 2017 duidelijk heeft gemaakt dat het gelet op haar lichaamsbouw waarschijnlijk moeilijk zou zijn de benodigde 800 cc vet te oogsten. In dat geval zou het resultaat van de lipofilling mogelijk tegenvallen waardoor een tweede operatie noodzakelijk zou zijn. Verweerder heeft klaagster hier foto’s van laten zien en zijn bevindingen genoteerd in het medisch dossier. Voor wat betreft de pijn van de operatie heeft verweerder uitgelegd dat de operatie zou plaatsvinden onder lokale verdoving. De behandeling zou niet geheel pijnloos zijn, maar de meeste patiënten vonden de pijn goed te doen. Ook dit staat vermeld in het medisch dossier.

4.2

Verweerder houdt in principe altijd rekening met een bedenktijd van zeven dagen voordat er een operatie wordt uitgevoerd. Hoewel verweerder geen plastisch chirurg is houdt hij zich hierbij aan de Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken waarbij deze zogenaamde ‘cooling off ‘periode ook geldt. In het geval van klaagster is deze periode slechts zes dagen geweest omdat er onverwacht een plaats was vrijgekomen. Verweerder meent dat een korting van 10% niet dusdanig hoog is dat hij daarmee klaagster ‘overgehaald’ zou hebben de operatie door hem te laten uitvoeren. Er zijn bovendien artsen die de operatie voor een lager bedrag aanbieden. Na deze klacht let verweerder er op dat de cooling off periode ten minste zeven dagen is.

4.3

Voor wat betreft het derde klachtonderdeel is verweerder van mening dat zijn kliniek goed bereikbaar is. Er is altijd een arts bereikbaar voor vragen en complicaties buiten de openingstijden. Kennelijk heeft klaagster op 28 april 2017 met de kliniek gebeld, maar vervolgens niet het spoednummer gebeld. Op 29 april 2017 heeft verweerder klaagster rond 23.00 uur persoonlijk te woord gestaan toen ze belde met de vraag of ze op haar zij mocht liggen en ’s nachts een sport-bh mocht dragen.

4.4

Verweerder stelt dat hij bekwaam is om liposuctie en borstvergroting door middel van lipofilling te verrichten. Voor wat betreft de liposuctie heeft hij als interventieradioloog veel ervaring opgedaan in het ‘op de tast’ aanbrengen van medische instrumenten in het lichaam. Verweerder heeft in 2014 een opleiding gevolgd om liposucties te verrichten. Hij heeft vervolgens ten minste tien liposucties onder toeziend oog van collega’s gedaan. Dit is evenveel als plastische chirurgen volgens het Opleidingsplan Plastisch chirurgie 2011 tijdens hun opleiding moeten verrichten. In de periode 2016/2017 heeft verweerder 560 liposucties verricht. Hieruit blijkt dat hij zijn bekwaamheid onderhoudt.

Voor wat betreft de borstvergroting door middel van lipofilling heeft verweerder in 2015 een opleiding gevolgd in Helsinki. Ook hier heeft verweerder veel ervaring in. Zo heeft hij in 2015 ongeveer 30 behandelingen verricht, in 2016 64 behandelingen en in 2017 42 behandelingen. Omdat borstvergroting door middel van lipofilling geen onderdeel is van het Opleidingsplan Plastische Chirurgie, moeten alle artsen onder wie plastisch chirurgen, deze bekwaamheid, net als verweerder, na hun opleiding krijgen.

4.5

Verweerder stelt dat klaagster tijdens de operatie heeft gevraagd naar de werking van de laser die door hem werd gebruikt. Verweerder heeft vervolgens uitgelegd dat onder hitte eiwitten coaguleren en krimpen (zoals biefstuk in een pan). Om te laten zien dat alleen de laserpunt heet is en er dus heel doelgericht kan worden gewerkt, heeft verweerder een stukje steriel afdeklaken gelaserd. Hierdoor ontstond een klein schroeiplekje. Brand is met dit materiaal echter niet mogelijk, waardoor er op geen enkel moment een gevaarlijke situatie is ontstaan.

4.6

Voor wat betreft het zesde klachtonderdeel ontkent verweerder ten stelligste dat hij klaagster tot twee keer toe een kus op haar voorhoofd zou hebben gegeven na de operatie. Integendeel, klaagster heeft verweerder bij het verlaten van de kliniek omhelsd. Klaagster heeft deze klacht nooit eerder aan verweerder kenbaar gemaakt, ook niet bij de interne klachtenprocedure. Omdat verweerder zich erg bewust is van de kwetsbare positie van een patiënte tijdens de behandeling zorgt hij er altijd voor dat hij nooit alleen is met een patiënte. Dat is bij deze ingreep ook niet gebeurd.

Verweerder heeft wel de gewoonte om zijn patiënten gerust te stellen en daarbij bijvoorbeeld kort de arm aan te raken of een knijpje in de arm te geven. Hij heeft daar nooit een opmerking over gekregen. Hij is zich naar aanleiding van deze klacht nog meer bewust van het feit dat sommige patiënten deze aanrakingen mogelijk anders interpreteren.

4.7

Verweerder vindt het spijtig dat klaagster niet tevreden is met het resultaat van de ingreep. Hij heeft haar echter op de hoogte gebracht van het feit dat het resultaat van lipofilling afhankelijk is van de hoeveelheid vet die kan worden geoogst en het aanslaan van het vet in de borst. Om tot een goed resultaat te komen is vaak een tweede operatie noodzakelijk. Dat het resultaat van de operatie klaagster (blijkbaar) tegenvalt, kan verweerder niet tuchtrechtelijk worden verweten.

5. Beoordeling van de klacht

5.1

Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2.

Voor wat betreft het eerste klachtonderdeel is het college van oordeel dat verweerder voldoende informatie heeft gegeven over het te behalen resultaat van de operatie. Dit blijkt ook uit hetgeen is vermeld in het medisch dossier. Daarin staat immers vermeld dat mogelijk een tweede operatie zou moeten volgen om tot een redelijk resultaat te komen. Nu door klaagster niet anders is aangetoond, kan niet anders dan worden vastgesteld dan dat verweerder heeft voldaan aan zijn informatieverplichting op dit punt. Verweerder kan op dit punt dan ook geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

5.3

Anders ligt dit voor wat betreft de pijn die klaagster tijdens de operatie heeft geleden. Vaststaat dat klaagster tijdens de operatie hevige pijn heeft geleden. Verweerder heeft hierop aan klaagster gevraagd of hij de behandeling moest stoppen, waarna klaagster heeft aangegeven dat dit niet hoefde. Naar het oordeel van het college had verweerder op dit punt adequater moeten reageren. Van een patiente kan in een dergelijke (afhankelijke) situatie immers niet verwacht worden dat zij zelf besluit de operatie te stoppen. Verweerder had in dit geval de aan klaagster gegeven medicatie kunnen ophogen of had de operatie op eigen initiatief moeten stoppen. Door dit niet te doen heeft verweerder op dit punt tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. Het eerste klachtonderdeel is dan ook gedeeltelijk gegrond.

5.4

Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel staat vast dat verweerder geen plastisch chirurg is. Op grond daarvan is hij niet gebonden aan de daarvoor geldende richtlijnen als genoemd in de Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken. Ter zitting heeft verweerder aangegeven zich op dit moment wel te houden aan de in de richtlijn voorgeschreven cooling off periode van zeven dagen. In dit geval zaten er zes dagen tussen de intake en de operatie. Het college is van oordeel dat dit niet zodanig kort is dat klaagster daardoor zou zijn overgehaald de operatie te doen. Ook de aangeboden korting van 10% is niet zodanig hoog dat het aannemelijk is dat klaagster alleen daarom de operatie door verweerder zou laten uitvoeren. Van tuchtrechtelijk verwijtbaar gedrag is op dit punt dan ook geen sprake.

5.5

Het derde klachtonderdeel is eveneens ongegrond nu verweerder heeft aangetoond dat de kliniek dag en nacht telefonisch bereikbaar is. Dat dit alleen voor spoedgevallen is, acht het college volstrekt logisch. Het kan niet aan verweerder worden toegerekend dat klaagster vervolgens zelf de keuze heeft gemaakt niet naar het spoednummer te bellen. Dit klachtonderdeel is ongegrond.

5.6

Voor wat betreft het vierde klachtonderdeel staat voor het college vast dat verweerder bevoegd is de liposuctie en lipofilling uit te voeren omdat hij als arts is ingeschreven in het BIG-register.

Vervolgens dient beoordeeld te worden of verweerder bekwaam is de hiervoor genoemde verrichtingen uit te voeren.  Zoals blijkt uit het standpunt van de KNMG wordt niet nader in de wet uitgelegd wat onder’bekwaamheid’ moet worden volstaan. Wellicht kan de bekwaamheid worden afgeleid van het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging Voor Cosmetische Chirurgie (hierna: NVVCC) waar verweerder lid van is. Volgens het het standpunt van de NVVCC ten aanzien van bevoegdheid en bekwaamheid is een arts bekwaam als hij een verrichting geleerd heeft en deze vervolgens regelmatig uitvoert. De NVVCC toetst vervolgens het aantal verrichtingen van de arts, de complicaties, de patienttevredenheid en of de arts voldoet aan de wet- en regelgeving van de overheid. Nu verweerder, gelet op de opleidingen en trainingen en het aantal door hem uitgevoerde operaties, voldoet aan de eisen van het NVVCC kan het college niet anders dan concluderen dat verweerder bekwaam is de liposucties en lipofilling uit te voeren. Dit klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

Ten overvloede constateert het college dat er wel de nodige zorgen zijn over de patiëntveiligheid in de kliniek van verweerder. Verweerder gaf ter zitting desgevraagd aan dat hij niet op de hoogte was van de maximale hoeveel liposuctievloeistof die mag worden toegediend bij een patiënt. Ook heeft verweerder de hoeveelheid en de samenstelling van de toegediende liposuctievloeistof niet in het medisch dossier van klaagster genoteerd. Het college acht het van groot belang dat er meer duidelijkheid komt aan welke eisen van bekwaamheid cosmetische artsen precies moeten voldoen. Ook ten aanzien van de inrichting van hun praktijk acht het college het wenselijk dat er duidelijke richtlijnen komen.

5.7

Het vijfde klachtonderdeel acht het college gegrond. Het is ontoelaatbaar materiaal te ontbranden tijdens een operatie.

5.8

Voor wat betreft het zesde klachtonderdeel lopen de lezingen van partijen over het al dan niet geven van kussen op het voorhoofd volledig uiteen. In gevallen, waarin de lezingen van partijen over de feitelijke gang van zaken uiteen lopen en niet kan worden vastgesteld welke van beide lezingen aannemelijk is, kan een verwijt dat is gebaseerd op de lezing van klaagster in beginsel niet gegrond worden bevonden. Dit berust niet op het uitgangspunt dat het woord van klaagster minder geloof verdient dan dat van verweerder, maar op de omstandigheid dat voor het oordeel dat een bepaalde gedraging of bepaald nalaten verwijtbaar is eerst moet worden vastgesteld of er een voldoende feitelijke grondslag voor dat oordeel bestaat. Daarbij is van belang dat de lezing van klaagster op geen enkele wijze wordt onderbouwd. Ook heeft klaagster op geen enkele andere wijze bewijs overgelegd van haar stelling. Aldus is het zesde klachtonderdeel ongegrond.

5.9

Voor het zevende klachtonderdeel geldt dat een arts is gehouden zich in te spannen om een voor zijn patiënt zo gunstig mogelijk resultaat te bereiken. Op een arts rust een inspanningsverplichting. Er is geen sprake van een resultaatsverbintenis. Van een arts mag worden verwacht dat hij vooraf de kansen op succes inschat en dat hij zijn patiënt hierover informeert. Hieraan heeft verweerder voldaan, zoals ook blijkt uit hetgeen hiervoor onder punt 5.2. is overwogen. Dat de inspanningen van verweerder niet hebben geleid tot het door klaagster gewenste resultaat betekent niet dat verweerder zich onvoldoende heeft ingespannen. Nu klaagster vervolgens zelf akkoord is gegaan met de met de operatie gemoeide kosten, ook die waar het extra kosten voor het oogsten van vet betreffen, kan ook op dit punt verweerder geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

6. Motivering van de maatregel

6.1

De conclusie is dat het eerste klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond is en het vijfde klachtonderdeel gegrond is. Verweerder heeft op deze punten in strijd gehandeld met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

6.2

Nu de klacht gedeeltelijk gegrond wordt bevonden, zal aan verweerder een maatregel worden opgelegd. Het college is alles afwegende van oordeel dat volstaan kan worden met het opleggen van een waarschuwing. Daarbij wordt aangetekend dat een waarschuwing een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.

7. Slotsom

Gelet op het voorgaande is het eerste klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond en het vijfde klachtonderdeel gegrond en verweerder zal de maatregel van waarschuwing worden opgelegd. De klacht is ongegrond voor wat betreft de overige klachtonderdelen.

8. Beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen:

- verklaart de klacht gegrond ten aanzien van klachtonderdeel 5 en deels gegrond ten aanzien van klachtonderdeel 1;

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- verklaart de klacht voor het overige ongegrond en wijst deze af.

Aldus gegeven door:

J.G.W. Lootsma-Oude Nijeweme, voorzitter;

L. Groefsema, lid-jurist;

G.A. Hoffland, lid-beroepsgenoot;

I.S. Krabbe-Timmerman, lid-beroepsgenoot;

B.R. Schudel, lid-beroepsgenoot;

bijgestaan door H.D. de Groot, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken op 31 juli 2018 door de voorzitter, in tegenwoordigheid van L.C. Commandeur, secretaris.

De secretaris:                                                                         De voorzitter:                                    

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door: a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard; b. degene over wie is geklaagd; c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat. Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Groningen, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.